全關(guān)節(jié)鏡下治療跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的臨床研究

孫贊 劉亮洪 楊小麗

跟骨骨折約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%。60%～75%的跟骨骨折累及跟骨后關(guān)節(jié)面。Sanders 跟骨骨折的CT 分型對(duì)促進(jìn)臨床治療有重要作用。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折,常建議切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前主要手術(shù)方式是傳統(tǒng)L 型切口復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定或跗骨竇切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定［1］。臨床上大部分臨床醫(yī)生還是選擇傳統(tǒng)L 型切口手術(shù),但是該種治療方式對(duì)于患者的創(chuàng)傷大,治療后患者并發(fā)癥多,對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。1996 年以來(lái),以德國(guó)Ziw PP 為主導(dǎo)的跟骨骨折治療組進(jìn)行了跟骨復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)中應(yīng)用距骨關(guān)節(jié)鏡輔助確定距下跟骨關(guān)節(jié)面的修復(fù),取得了良好的臨床效果［2］。本院在2018 年開(kāi)始開(kāi)展距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折。本文采用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行研究,探討全關(guān)節(jié)鏡下治療跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者的效果,并作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年1 月 本院收治的110 例跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組55 例。對(duì)照組中男29 例,女26 例；年齡24～56 歲,平均年齡(35.72±6.77)歲；病程1～8 d,平均病程(1.5±4.3)d。觀察組中男32 例,女23 例；年齡24～58 歲,平均年齡(36.12±2.57)歲；病程1～9 d,平均病程(4.2±1.2)d。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合閉合性單側(cè)Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)影像等檢查進(jìn)行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)跟骨骨折或合并其他骨折、糖尿病、脈管炎、其他臟器損傷者；②跟骨骨折處皮膚擦傷、感染,術(shù)前形成嚴(yán)重張力性水泡者。

1.3 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)L 型切口或跗骨竇微創(chuàng)切口切開(kāi)復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定進(jìn)行治療。取患者健側(cè)側(cè)臥位,患肢大腿上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾,采用傳統(tǒng)L 型切口(切口起于患者外踝上方4 cm 左右,并且于跟腱前方1 cm 處作垂直切口,于患者足背部皮膚與足底的皮膚相交處為切口水平方向,在患者足跟部作水平切口,或跗骨竇微創(chuàng)切口(切口起于外踝尖下1 cm、后1 cm,向前延距下關(guān)節(jié)面方向延伸至跟骨頭,切口長(zhǎng)度控制在5 cm 以?xún)?nèi)),暴露跟骨骨折端及距下關(guān)節(jié)面,復(fù)位后透視確定滿(mǎn)意后,放置跟骨鋼板并固定透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意后,放置引流管縫合各層。

觀察組采用距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。采用與對(duì)照組相同的麻醉、消毒、鋪巾方式。取患者腓骨尖下方1 cm 前方2 cm 以及腓骨尖下0.5 cm 前0.5 cm 距下關(guān)節(jié)鏡入路做0.5 cm 左右入路切口,對(duì)跗骨竇進(jìn)行減壓后清理距下關(guān)節(jié),刨刀清理骨折端周?chē)[,增生滑膜以及增生肉芽組織到關(guān)節(jié)面斷端顯露清晰。首先通過(guò)手法重復(fù)骨折機(jī)制松解骨折端使骨折端松弛以便復(fù)位,接著對(duì)塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位,用直徑2.5～3.5 mm 克氏針經(jīng)皮撬拔鏡下監(jiān)測(cè)間關(guān)節(jié)面平整后,經(jīng)皮1.5 mm 克氏針臨時(shí)固定。后對(duì)跟骨內(nèi)翻畸形進(jìn)行糾正,使用1.5 mm 克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定。之后于Gissane 角距下關(guān)節(jié)面下1 cm平行鉆入1～2 枚3.5 mm 空心釘導(dǎo)針指向載距突。于跟骨底部向距下關(guān)節(jié)面下0.5 cm 處鉆入1～2 枚4.0 mm空心釘導(dǎo)針對(duì)關(guān)節(jié)面骨塊加強(qiáng)固定。根據(jù)骨折線情況必要時(shí)在跟骨結(jié)節(jié)后方水平的方向指向跟骨頭部的方向鉆入1 枚6.5 mm 空心釘導(dǎo)針,或者從跟骨后結(jié)節(jié)上方向指向跟骨底部的方向鉆入1 枚4.0 mm 空心釘導(dǎo)針,透視的情況下觀察復(fù)位,導(dǎo)針位置。分別在距下關(guān)節(jié)面下擰入1～2 枚長(zhǎng)度適合的3.5 mm 空心釘。在跟骨底部向距下關(guān)節(jié)面下擰入1～2 枚長(zhǎng)度適合的4.0 mm 空心釘,該空心釘對(duì)距下關(guān)節(jié)骨塊起更好支撐作用。視情況在跟骨結(jié)節(jié)后方或更高后結(jié)節(jié)上方擰入1 枚長(zhǎng)度適合的4.0 mm 空心釘或6.5 mm 空心釘,C 臂透視下可見(jiàn)骨折復(fù)位好,內(nèi)固定位置好,最后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗后縫合各小傷口,無(wú)需留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長(zhǎng)度,術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括水腫消退＞5 d、傷口皮緣壞死寬＞0.5 cm、術(shù)后4 個(gè)月VAS 評(píng)分＞6 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組切口長(zhǎng)度(1.9±0.5)cm、術(shù)后出血量(12.5±5.4)ml、手術(shù)時(shí)間(67.2±12.5)min 均優(yōu)于對(duì)照組的(9.8±1.1)cm、(70.0±12.3)ml、(72.1±11.4)min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后,觀察組水腫消退＞5 d、傷口皮緣壞死寬＞0.5 cm、術(shù)后4 個(gè)月VAS評(píng)分＞6 分發(fā)生率分別為3.64%、1.82%、0,均低于對(duì)照組的14.55%、12.73%、7.27%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步,關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)越來(lái)越多的被應(yīng)用到跟骨骨折的治療中。而本科應(yīng)用的全關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位技術(shù),技術(shù)要求更高,手術(shù)創(chuàng)傷較關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位切開(kāi)鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷更小。

關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)治療患踝關(guān)節(jié)周?chē)墓钦蹆?yōu)點(diǎn)就在于對(duì)患者的創(chuàng)傷小,術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低,并且在手術(shù)的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員可以在直視的情況下對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行指導(dǎo),在骨折進(jìn)行復(fù)位的同時(shí),可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離的小骨片,以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［3］。觀察組切口長(zhǎng)度(1.9±0.5)cm、術(shù)后出血量(12.5±5.4)ml、手術(shù)時(shí)間(67.2±12.5)min 均優(yōu)于對(duì)照組的(9.8±1.1)cm、(70.0±12.3)ml、(72.1±11.4)min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這充分體現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),關(guān)節(jié)鏡的小切口較傳統(tǒng)長(zhǎng)10 cm多的L 型切口或是微創(chuàng)跗骨竇5 cm 左右切口明顯減少。切開(kāi)手術(shù)由于術(shù)野破壞大,放置引流管,術(shù)后出血較多,全距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù),通過(guò)旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡角度能在很小的手術(shù)暴露就可以很好很清晰暴露關(guān)節(jié)面,通過(guò)經(jīng)皮撬拔技術(shù)能更有效減少術(shù)野破壞減少暴露從而減少術(shù)中及術(shù)后的出血量。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后換藥第1 天可以經(jīng)常發(fā)些觀察組滲血不濕透兩雙層紗塊的患者很多(按濕透一雙層紗塊出血為5 ml)。在手術(shù)時(shí)間上兩組其實(shí)差異不大,這與手術(shù)熟練有關(guān),手術(shù)熟練后會(huì)明顯減少觀察組的手術(shù)時(shí)間。治療后,觀察組水腫消退＞5 d、傷口皮緣壞死寬＞0.5 cm、術(shù)后4 個(gè)月VAS 評(píng)分＞6 分發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后創(chuàng)傷破壞大術(shù)后消腫會(huì)減慢,手術(shù)為切開(kāi)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)增加傷口皮緣壞死發(fā)生率,全距下關(guān)節(jié)鏡下閉合經(jīng)皮撬拔復(fù)位術(shù)野破壞小,術(shù)中大量鹽水持續(xù)沖洗減少感染發(fā)生及傷口壞死率及減少皮緣壞死寬度［4］。創(chuàng)傷小,足部正常組織大部分不騷擾,術(shù)后患足瘢痕少,恢復(fù)后期自我感覺(jué)會(huì)較大切口好很多,故術(shù)后4 個(gè)月出現(xiàn)患肢疼痛VAS 評(píng)分＞6 分的發(fā)生率明顯較切開(kāi)復(fù)位低。說(shuō)明將關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定應(yīng)用在跟骨骨折的治療中,具有較高的安全性［5］。在減少患者痛苦、加快患者恢復(fù)方面有較明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,將距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用在跟骨骨折的治療中,具有較好的療效,不僅可以有效縮短手術(shù)的時(shí)間,而且在術(shù)后患者的出血量較小,術(shù)后患者的住院時(shí)間也明顯減少,提高了患者的生活質(zhì)量,加快了患者的痊愈。對(duì)臨床提高跟骨骨折的治療效率有非常積極的影響,值得推廣應(yīng)用。