腹腔鏡下胃腫瘤外翻切除術(shù)在特殊部位胃間質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用

陶克龍 徐關(guān)根 陶鋒 葉民峰 李堯清 季科煒

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）最常好發(fā)于胃，其次為腸道等消化道其他部位。胃間質(zhì)瘤起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層，具有惡性傾向，多發(fā)于老年人，常會(huì)導(dǎo)致出血、糜爛等并發(fā)癥出現(xiàn)，并且其生物學(xué)行為常難以預(yù)測(cè)，因此手術(shù)治療非常重要［1-2］。目前，手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，尤其是采用腹腔鏡手術(shù)已日漸成熟，其中腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤簡(jiǎn)單易行，但不易處理鄰近賁門及幽門的特殊部位胃間質(zhì)瘤。本研究通過(guò)回顧性分析采用腹腔鏡下胃腫瘤外翻切除術(shù)（Laparoscopoic transgastric tumor-everting resection，LTTR）治療30 例特殊部位胃間質(zhì)瘤患者（腫瘤距離賁門或幽門≤5cm）的臨床資料，探討腹腔鏡下胃腫瘤外翻切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤（腫瘤距離賁門或幽門≤5cm）的安全性、可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年9 月至2019 年12 月在本院胃腸外科接受LTTR 治療的30 例特殊部位胃間質(zhì)瘤患者（腫瘤距離賁門或幽門≤5cm）。其中男13 例，女17 例，平均年齡64.3 歲。腫瘤鄰近賁門17 例，鄰近幽門13 例，腫瘤直徑（3.86±0.18）cm。首發(fā)癥狀包括上腹部隱痛、腹脹22 例，上消化道出血（黑便、貧血）3 例，體檢（無(wú)任何相關(guān)臨床表現(xiàn)）發(fā)現(xiàn)5 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全腹部增強(qiáng)CT 以及超聲內(nèi)鏡進(jìn)行評(píng)估，符合胃間質(zhì)瘤診斷者；（2）術(shù)前胃鏡評(píng)估，腫瘤距離賁門或幽門≤5cm，且黏膜面光滑者。（3）經(jīng)相關(guān)檢查確認(rèn)無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌者；（4）未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處其他部位轉(zhuǎn)移者。

1.2 LTTR 手術(shù)方法 （1）術(shù)中暴露腫瘤：全身麻醉，患者取頭高腳低位（10°～20°），氣腹壓力10～12mmHg。主刀醫(yī)生站于患者右側(cè)，助手站于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。通常采用五孔法，腹腔鏡觀察孔位于患者臍部（直徑10mm），主操作孔分別位于右側(cè)腋前線肋緣下（直徑5mm）和右腹直肌外側(cè)緣（直徑12mm）。助手操作孔分別位于左腋前線肋緣下（直徑5mm）和左腹直肌外側(cè)緣（直徑5mm）。腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)入腹腔，先探查腹盆腔及各臟器表面，排除腹盆轉(zhuǎn)移及定位腫瘤，必要時(shí)術(shù)中胃鏡協(xié)助定位。經(jīng)胃管PVP 碘生理鹽水沖洗胃腔，并吸除胃內(nèi)容物，使得胃腔空虛。打開(kāi)腫瘤附近的肝胃韌帶或胃結(jié)腸韌帶，充分顯露腫瘤。（2）切除腫瘤：游離滿意后，再次確認(rèn)腫瘤位置，裸化腫瘤邊緣2cm 處胃壁，術(shù)區(qū)放置紗布，當(dāng)腫瘤鄰近賁門時(shí)，使用超聲刀在距腫瘤下緣1cm 處全層切開(kāi)胃壁，直視下在腫瘤兩側(cè)向腫瘤上緣方向切開(kāi)胃壁；當(dāng)腫瘤鄰近幽門時(shí)，使用超聲刀在距腫瘤上緣1cm 處全層切開(kāi)胃壁，直視下在腫瘤兩側(cè)向腫瘤下緣方向切開(kāi)胃壁，并將腫瘤外翻至胃腔外，如腫瘤呈腔內(nèi)型，但基底部小，腫瘤外翻后，可在已切開(kāi)胃壁的上下緣拉攏并縫合數(shù)針做懸吊，用腔內(nèi)直線切割閉合器切割已外翻的腫瘤，并閉合胃壁切口；如果腔內(nèi)腫瘤較大或基底較寬，可將腫瘤外翻后，直接切除腫瘤，已切開(kāi)胃壁可用腔內(nèi)直線切割閉合器閉合或倒刺線縫合（以鄰近賁門GIST 為例，見(jiàn)圖1）。（3）取出腫瘤：腫瘤切除后，經(jīng)主操作孔將準(zhǔn)備好的標(biāo)本袋放入腹腔，將腫瘤裝入標(biāo)本袋，經(jīng)臍部觀察孔做小切口，連同標(biāo)本袋一起取出。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 依據(jù)NIH2008 版（中國(guó)共識(shí)改良版）危險(xiǎn)度評(píng)估：具有中高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后需進(jìn)行“甲磺酸伊馬替尼”的口服治療，劑量400mg/d；療程：中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者口服治療≥1 年，高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者口服治療≥3 年。術(shù)后采用郵件、電話（由相關(guān)專人負(fù)責(zé)）以及門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止至2020 年3 月31 日。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 30 例患者均施行了LTTR，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中無(wú)一例腫瘤破裂。腫瘤鄰近賁門17 例，鄰近幽門13 例，5 例患者聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位。平均腫瘤直徑（3.86±0.18）cm，平均手術(shù)時(shí)間（54.93±2.15）min，平均術(shù)中出血（25.83±2.50）ml，平均術(shù)后首次排氣時(shí)間（2.70±0.14）d，平均術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間（2.07±0.12）d，平均術(shù)后住院天數(shù)（5.9±0.16）d。術(shù)后未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、胃腔狹窄和胃簍等并發(fā)癥。

2.2 病理及隨訪結(jié)果 本組患者經(jīng)病理證實(shí)均為間質(zhì)瘤，核分裂像＞5 個(gè)/50HPF（4/30 例），胃腸道間質(zhì)瘤相關(guān)免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）檢測(cè)指標(biāo)：CD117、DOG-1 均為陽(yáng)性。按Fletcher 生物學(xué)行為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，極低危險(xiǎn)3 例，低度危險(xiǎn)19 例，中度危險(xiǎn)5 例，高度危險(xiǎn)3 例。全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～66 個(gè)月，甲磺酸伊馬替尼治療患者8 例，均按療程服藥，所有患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)伊馬替尼耐藥以及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

手術(shù)切除是治療胃間質(zhì)瘤的首選方法［2］。手術(shù)的原則是完整切除腫瘤的同時(shí)，確保切緣陰性，一般不需要淋巴結(jié)清掃［3］。手術(shù)方式主要包括：內(nèi)鏡下局部切除、傳統(tǒng)胃部分切除、腹腔鏡下胃部分切除術(shù)等［4］，其中腹腔鏡下手術(shù)方式不同，主要有胃腔外楔形切除、胃腔內(nèi)切除以及胃部分切除等［5-6］。Privette 等［7］將胃間質(zhì)瘤分為3 型：I 型、腫瘤位于胃底/大彎側(cè)；II型、腫瘤位于幽門附近/胃竇；III 型、腫瘤位于胃小彎/食管胃結(jié)合部附近。I 型胃間質(zhì)瘤患者可采用腹腔鏡下胃腔外楔形切除術(shù)；II、III 型患者，如行腹腔鏡下胃腔外楔形切除，部分患者可能造成術(shù)后胃腔狹窄，甚至損傷賁門或幽門。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出在鄰近賁門或者幽門的胃間質(zhì)瘤手術(shù)治療中，通過(guò)胃鏡實(shí)時(shí)觀察和引導(dǎo)，行腹腔鏡下胃腔外楔形切除術(shù)，以避免手術(shù)切除后出現(xiàn)胃腔狹窄［8］，但如腫瘤呈腔內(nèi)型、腔內(nèi)為主型，且腫瘤較大時(shí)，行胃腔外楔形切除可能因切除胃壁組織過(guò)多，難以避免術(shù)后胃腔狹窄［9］。腹腔鏡下胃腫瘤外翻切除術(shù)，避免切除過(guò)多胃壁組織，減少切除后胃腔狹窄的發(fā)生，且術(shù)中可直視下觀察有無(wú)損傷賁門或幽門。全組患者均成功實(shí)施腹腔鏡下胃腫瘤外翻切除術(shù)，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快及術(shù)后住院天數(shù)少等優(yōu)勢(shì)。

Choi 等［10］回顧性分析23 例胃間質(zhì)瘤患者的資料顯示：腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者中，無(wú)一例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡及術(shù)后并發(fā)癥。本資料中所有患者均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生腫瘤破裂以及需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等情況，所有患者腫瘤均得到完整切除，病理明確切緣呈陰性。并且所有患者均無(wú)腹腔內(nèi)出血、感染、胃腔狹窄、胃簍及胃動(dòng)力不足等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)術(shù)后隨訪無(wú)一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，作者認(rèn)為L(zhǎng)TTR 治療特殊部位胃間質(zhì)瘤是安全、可行的。

作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）病例選擇，術(shù)前胃鏡明確腫瘤黏膜面光滑、無(wú)破潰，避免因腫瘤外翻導(dǎo)致腫瘤種植；（2）術(shù)中明確腫瘤位置，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中胃鏡定位；（3）充分顯露視野，裸化腫瘤附近2cm胃壁組織，必要時(shí)游離胃周韌帶；（4）術(shù)前經(jīng)胃管行PVP 碘生理鹽水沖洗胃腔，術(shù)中打開(kāi)胃腔前，確保胃內(nèi)容物已經(jīng)胃管吸除，并在切口周圍用紗布遮擋避免污染腹腔；（5）如使用多個(gè)腔內(nèi)切割閉合器，結(jié)合部組織薄弱，胃簍發(fā)生率高，適當(dāng)加強(qiáng)縫合有助減少胃簍；（6）術(shù)中注意觀察擬切除線與賁門或幽門距離，必要時(shí)胃鏡引導(dǎo)、顯露賁門及齒狀線或幽門；（7）保證包膜完整，動(dòng)作輕柔，減少腫瘤擠壓，避免醫(yī)源性腫瘤破裂、種植。（8）對(duì)于腫瘤緊鄰賁門或幽門的患者，難以保證足夠切緣及避免損傷時(shí)，建議行胃大部切除術(shù)。