自制兒踝消腫止痛膏結(jié)合手法理筋治療兒童Ⅰ～Ⅱ度急性外踝扭傷的臨床療效觀察

李永福 陳琳 王志剛 楊芳青 李茂強(qiáng)

踝扭傷是踝關(guān)節(jié)中發(fā)病率最高、最為常見(jiàn)的急性損傷［1-2］，中國(guó)每天的發(fā)病高達(dá)約14 萬(wàn)例［3］，由于兒童好動(dòng)且缺乏足夠的安全意識(shí)更易發(fā)生。踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致踝扭傷多以?xún)?nèi)翻性暴力損傷致外踝扭傷為主，踝周肌肉及韌帶均不同程度損傷，若早期未得到及時(shí)正確處理，后期可致踝周韌帶松弛，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而反復(fù)發(fā)生扭傷，患者中＞70%會(huì)在傷后0.5～7 年仍持續(xù)存在殘留癥狀或再發(fā)損傷［4-5］，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。踝扭傷早期多伴明顯腫痛，而兒童對(duì)疼痛的耐受性差，可對(duì)身心及生活、學(xué)習(xí)帶來(lái)不同程度負(fù)面影響，但因兒童生理機(jī)能尚待發(fā)育，且解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥口服多缺乏安全用藥指征，所以選擇適當(dāng)?shù)耐庵畏ㄊ呛苡斜匾摹１举Y料通過(guò)手法理筋并結(jié)合自制兒踝消腫止痛膏貼敷的外治法治療兒童急性外踝扭傷，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院骨科自2018 年7 月至2019年1 月收治的Ⅰ～Ⅱ度急性外踝扭傷的兒童患者84 例，其中男 51 例，女33 例；年齡6～14 歲，平均（11.0±2.2）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者均分為治療組和對(duì)照組，每組各42 例。兩組患者在年齡、性別及發(fā)病原因方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且踝與后足功能的AOFAS 評(píng)分以及疼痛的VAS 評(píng)分方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］及《足踝外科學(xué)》的Ⅰ、Ⅱ度踝關(guān)節(jié)扭傷。Ⅰ度：患者在踝關(guān)節(jié)損傷后能迅速恢復(fù)活動(dòng)，但逐漸出現(xiàn)疼痛和腫脹；Ⅱ度：扭傷踝關(guān)節(jié)后迅速出現(xiàn)腫脹，不得不被迫停止運(yùn)動(dòng)但仍能行走；（2）年齡6～14 歲；（3）發(fā)病24h 內(nèi)；（4）患兒順應(yīng)性達(dá)到能配合治療的程度；（5）監(jiān)護(hù)人知情同意并面簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕性疾病者；（2）X 線片發(fā)現(xiàn)患踝關(guān)節(jié)有骨折者；（3）既往有接觸性皮炎等皮膚病病史者；（4）局部皮膚存在皮疹、破潰或傷口者；（5）存在踝關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況者。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的PRICE 療法，即固定（Protection）、休息（Rest）、冰敷（Ice）、加壓（Compression）和抬高患肢（Elevation）。石膏固定，腫脹期抬高患肢，連續(xù)3 周。治療組采取中醫(yī)手法理筋并貼敷自制兒踝消腫止痛膏。理筋手法：以按揉手法從腫脹、壓痛點(diǎn)中心開(kāi)始，緩慢按揉并向四周擴(kuò)大；根據(jù)解剖走向，按照距腓前、后韌帶分別從外踝前、后面至前、后內(nèi)側(cè)，跟腓韌帶從腓骨尖端至跟骨外側(cè)面的方向，用拇指捋順外側(cè)副韌帶；理順韌帶后，以彈撥手法輕彈壓痛點(diǎn)防止韌帶粘連；用按壓手法使壓受損的韌帶恢復(fù)平整；對(duì)抗?fàn)恳钻P(guān)節(jié)，并以輕搖、輕抖手法使嵌頓關(guān)節(jié)囊及韌帶進(jìn)一步松解及復(fù)位；實(shí)施踝關(guān)節(jié)被動(dòng)性跖屈、背伸、內(nèi)翻及外翻的手法。在行手法理筋之后，外敷自制兒踝消腫止痛膏，即以黃連、黃柏、生梔子、黃芩、天花粉、白芷、姜黃、天南星、浙貝母、薄荷、冰片和蘆薈打粉，適量蜂蜜調(diào)成膏狀，敷貼于整個(gè)外踝部位，然后以紗布纏繞包裹。1 次/d，連續(xù)3 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛的VAS 評(píng)分：治療3d 后，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)［6］來(lái)判定患兒踝關(guān)節(jié)的疼痛情況（0 分為無(wú)痛，10 分為最痛）。優(yōu)：≤3 分，疼痛輕微，能忍受；良：≤6 分，疼痛尚能忍受，但影響睡眠；差：≤10 分，疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。（2）總體療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療3 周后，總體療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；顯著有效：踝關(guān)節(jié)腫痛基本消失，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，偶有酸痛不適；一般有效：踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，步行乏力，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)；無(wú)效：踝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)改善，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動(dòng)受限。總有效率的計(jì)算只包含痊愈與顯著有效的患兒，不包括一般有效及無(wú)效的病例。（3）踝與后足功能評(píng)價(jià)：3 周治療后，采用美國(guó)AOFAS 評(píng)分進(jìn)行踝與后足的功能評(píng)價(jià)［7］。該評(píng)分系統(tǒng)從踝關(guān)節(jié)的局部疼痛、功能和自主活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)支撐能力、步行的最大距離、步態(tài)的異常情況、關(guān)節(jié)的前后及后足部的活動(dòng)、踝-后足的穩(wěn)定性以及足部對(duì)線等方面進(jìn)行評(píng)定，總分為0～100 分，得分越高功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療3d 后VAS 評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療3d后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患兒治療3 周后總體療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療3周后總體療效比較（n）

2.3 兩組患兒踝與后足功能評(píng)價(jià)的AOFAS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒踝與后足功能評(píng)價(jià)的AOFAS評(píng)分比較［分，（±s）］

表3 兩組患兒踝與后足功能評(píng)價(jià)的AOFAS評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

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3 討論

踝關(guān)節(jié)是處于人體最低位置的大關(guān)節(jié)，幾乎全身重量均落在踝關(guān)節(jié)上，加上行走時(shí)的沖擊，負(fù)荷值可達(dá)體重的5 倍甚至更高。急性踝扭傷在日常生活中易發(fā)，居關(guān)節(jié)扭傷的首位。踝扭傷多以?xún)?nèi)翻暴力所致，暴力依次造成前外側(cè)關(guān)節(jié)囊、距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶等撕裂或損傷。根據(jù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷程度的差異，踝關(guān)節(jié)扭傷可分為Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ、Ⅱ度踝關(guān)節(jié)扭傷無(wú)完全脫位及骨折，而Ⅲ度扭傷伴有骨折及關(guān)節(jié)脫位，多存在下脛腓聯(lián)合和關(guān)節(jié)周?chē)g帶尤其是距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷。所以，臨床治療Ⅰ、Ⅱ度踝關(guān)節(jié)扭傷多采用保守療法，而Ⅲ度扭傷有必要進(jìn)行手術(shù)治療。

踝扭傷的主要病理變化是毛細(xì)血管破裂出血，炎癥因子及炎癥介質(zhì)釋出引起局部無(wú)菌性炎癥，引起腫脹、疼痛和踝關(guān)節(jié)功能障礙。但凡可以減輕出血、消除腫脹的措施皆有利于踝關(guān)節(jié)扭傷的治療。臨床治療中通常采用PRICE 療法，即固定、休息、冰敷、加壓和抬高患肢，可以減輕疼痛、腫脹，防止韌帶進(jìn)一步損傷。成人患者還可以口服非甾類(lèi)抗炎藥達(dá)到消炎止痛的目的，但兒童患者使用該類(lèi)藥物存在安全性疑問(wèn)，如心肝腎和消化道損傷等。急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)傷科中的 “傷筋”范疇，“形傷腫”指瘀血造成腫脹，而“氣傷痛”則指“痛則不通”，痛是氣滯的主要癥候，所以治療總以活血散瘀、消腫止痛為原則。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)治療理論和方法豐富、療效肯定，但對(duì)于兒童踝扭傷患者，中醫(yī)藥治療的報(bào)道比較少見(jiàn)。因此，作者結(jié)合手法理筋并自制了兒踝消腫止痛膏，聯(lián)合應(yīng)用于兒童踝扭傷患者，取得了顯著的臨床療效。兒童患者具有“陽(yáng)常有余，陰常不足”的體質(zhì)特點(diǎn)，作者在姜黃、天南星、浙貝母行氣活血的基礎(chǔ)上，采用黃連、黃柏、生梔子、黃芩苦寒清熱，天花粉、白芷和蘆薈滋陰清熱，并針對(duì)兒童患者對(duì)疼痛敏感的特點(diǎn)，加入薄荷、冰片行氣通竅、消腫止痛，制成了適合兒童患者局部貼敷的兒踝消腫止痛膏，利用外敷藥物的皮下吸收滲透，促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)M織水腫和炎癥的吸收。理筋整復(fù)手法可糾正和理順韌帶與關(guān)節(jié)的位置，使氣血通暢，“通則不痛”。本資料中，治療組采用手法理筋聯(lián)合自制兒踝消腫止痛膏貼敷，患兒疼痛緩解快而明顯，治療3d 后的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），治療3 周后總體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），反應(yīng)踝-后足功能的AOFAS 評(píng)分則顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明手法理筋聯(lián)合自制兒踝消腫止痛膏敷貼的這種中醫(yī)藥外治法比起常規(guī)的PRICE 療法，在消腫止痛和促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能修復(fù)上，具有一定的優(yōu)越性。

本資料為兒童Ⅰ、Ⅱ度急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)藥治療提供了一定的客觀依據(jù)，但病例數(shù)相對(duì)較少，值得在循證醫(yī)學(xué)基本原則指導(dǎo)下進(jìn)一步研究。