改良大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的效果觀察

張偉波 姜宇朋 翁曉奇

下肢靜脈曲張是臨床上常見的外科疾病，以大隱靜脈曲張最為多見［1］。是由于單純性淺靜脈瓣功能不全、深靜脈瓣、穿通靜脈瓣功能不全和深靜脈血栓形成后再通等引起的血液倒流性病變。我國居民的終生患病率高達20%～25%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸升高，女性多于男性［2］。據(jù)文獻報道，國外發(fā)病率也高達20%以上［3-4］。最典型的癥狀是下肢表淺靜脈增粗、迂曲、擴張、凸出皮表。發(fā)展至后期，會出現(xiàn)腿部酸脹、乏力、皮膚色素沉著、水腫、潰瘍等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)方式是大隱靜脈高位結(jié)扎加主干與曲張靜脈剝脫術(shù)，療效確切，但其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長，為改善該手術(shù)弊端，本院通過改良大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，療效滿意，現(xiàn)選取本院單側(cè)下肢靜脈曲張78例患者加以分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2018 年1 月間本院病房收治的單側(cè)下肢靜脈曲張患者78 例，由同一手術(shù)組醫(yī)生完成手術(shù)，采用隨機數(shù)字表法進行分組。傳統(tǒng)組40 例采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，其中男17 例，女23 例；年齡45～78 歲，平均（56.8±5.2）歲。改良組38 例采用改良大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療，其中男16 例，女22 例；年齡42～76 歲，平均（55.2±4.5）歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為不同程度下肢淺靜脈迂曲、下肢活動后脹痛或沉重感、小腿下段淤積性皮炎、皮膚濕疹、色素沉著、潰瘍形成愈合等。按照國際靜脈聯(lián)盟CEAP 分級［5］分別分級為C3～C5?；颊呔鶡o靜脈曲張手術(shù)史及硬化劑注射史。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組病例均經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、體格檢查，參照2011 年美國血管外科學(xué)會（Society of Vascular Surgery，SVS）和美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）組織專家制定的下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病臨床實踐指南對于下肢靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為下肢靜脈曲張［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）術(shù)后得到為期≥6 個月的隨訪者；（3）下肢靜脈曲張均為單側(cè)者；（4）深靜脈通暢，無手術(shù)禁忌證，無嚴(yán)重心肺疾病，可耐受手術(shù)者；（5）所有入選患者或其家屬簽署知情同意書。該研究符合《世界醫(yī)生協(xié)會赫爾辛基宣言》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下肢深靜脈血栓形成，或下肢深靜脈血栓形成后綜合征者；（2）硬化劑過敏史者；（3）由其他原因引起的下肢靜脈曲張，如布-加綜合征、妊娠期下肢靜脈曲張、盆腔腫瘤壓迫導(dǎo)致的下肢靜脈曲張等者；（4）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者，包括重要臟器功能衰竭、明顯凝血機制障礙者等。

1.2 方法 術(shù)前患者站立位，用記號筆標(biāo)記所有曲張靜脈走行。所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉方式，術(shù)后采取相同的護理康復(fù)治療，如術(shù)畢用彈力綁帶偏心性包扎壓迫，術(shù)后囑臥床時抬高患肢約30°，以促進靜脈回流、減輕水腫，早期踝關(guān)節(jié)踝泵運動、適當(dāng)下床活動防止深靜脈血栓形成，予活血化瘀等對癥治療，如出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，酌情予多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥）外涂患處。手術(shù)2d 后換藥，1 周后更換去除彈力綁帶及壓迫物，穿彈力襪3 個月。（1）傳統(tǒng)組：采用常規(guī)的大隱靜脈高位結(jié)扎加主干與曲張靜脈剝脫術(shù)，麻醉起效后，取腹股溝韌帶下方平行切口約3～5cm，尋找大隱靜脈主干及其注入股靜脈前的5 條屬支，結(jié)扎并離斷各屬支，大隱靜脈主干高位雙重結(jié)扎后切斷，自大隱靜脈主干向遠(yuǎn)心端插入剝脫器，剝脫大隱靜脈至內(nèi)踝上方，如因主干屈曲明顯而無法完全剝脫，采用分段剝脫，小腿部各側(cè)支及曲張血管團分別作切口、剝脫并結(jié)扎，縫合切口。（2）改良組：改良要點：①術(shù)中超聲定位腹股溝區(qū)大隱靜脈主干，采用小切口約1～2cm，不結(jié)扎5 條屬支；②通過內(nèi)翻式剝脫的方法，自隱股交匯點下1～2cm 高位結(jié)扎大隱靜脈，剝脫主干至膝關(guān)節(jié)下方10cm 左右；③膝關(guān)節(jié)下方曲張靜脈采用點狀剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑的方法。對于直徑＞0.6cm的淺表曲張靜脈處取0.2～0.3cm 點狀切口，用靜脈鉤或蚊氏鉗提出，并用均勻的力道通過提拉、旋轉(zhuǎn)等方式剝脫曲張靜脈，予以離斷或結(jié)扎殘端，切口無需縫合。對于直徑＜0.6cm 的曲張靜脈予硬化劑處理，運用Tessari 法［7］，即硬化劑（1%聚多卡醇，商品名：安束喜，德國HameIn Pharmaceuticals GmbH 公司生產(chǎn)，規(guī)格2ml：20mg）和空氣按1 ∶4 經(jīng)三通混合制備泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，用小兒頭皮針多點穿刺注射泡沫硬化劑于膝關(guān)節(jié)以下大隱靜脈曲張屬支，每處1～2ml。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：比較兩組術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中出血使用稱重法，將血液浸濕的小紗條重量減去干紗條重量，以1g 為1ml 換算，術(shù)中不使用吸引器清除積血；出院標(biāo)準(zhǔn)：能自主活動，無嚴(yán)重并發(fā)癥，全身情況良好。（2）治療效果：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術(shù)后疼痛情況：0～10，分值越高，代表疼痛越明顯［8］。對患者手術(shù)前、后靜脈嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量分別使用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）［9］和慢性靜脈功能不全 調(diào) 查 表（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）［10］生活質(zhì)量評分進行評估，VCSS 評分總分30 分，分值和病情呈反比，CIVIQ 生活質(zhì)量評分總分100 分，生活質(zhì)量和分值呈正比。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪≥6 個月，記錄皮下水腫、皮下瘀血、靜脈炎、皮下硬結(jié)、足踝部麻木等并發(fā)癥發(fā)病率，并發(fā)癥發(fā)病率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78 例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪6～12 個月無深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

組別 術(shù)中出血（ml） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后住院時間（d）改良組（n=38） 37.9±3.2 46.5±10.7 5.4±0.7傳統(tǒng)組（n=40） 55.2±4.8 68.4±13.9 7.1±0.9 t 值 18.63 7.77 9.28 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后VAS、CIVIQ、VCSS 評分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS、CIVIQ、VCSS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者術(shù)后VAS、CIVIQ、VCSS評分比較［分，（±s）］

組別 VAS 評分 CIVIQ 評分 VCSS 評分改良組（n=38） 1.4±0.3 86.2±6.9 1.2±0.6傳統(tǒng)組（n=40） 3.2±0.7 80.6±7.1 3.5±0.7 t 值 30.26 3.53 15.54 P 值 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

下肢靜脈曲張為日常生活中較為常見的血管外科疾病，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料顯示，其發(fā)病原因與遺傳因素、環(huán)境因素、生活習(xí)慣等有直接關(guān)系，如肥胖患者、孕婦、久坐不動、缺乏運動、家族大隱靜脈曲張史等。大隱靜脈高位結(jié)扎加主干剝脫與曲張靜脈剝脫術(shù)仍是治療下肢靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)［11］。其優(yōu)點在于祛除大隱靜脈病變的同時，又解決了交通靜脈的反流，降低了二次手術(shù)的可能，但同樣存在創(chuàng)傷大、活動受限、切口不美觀以及損傷隱神經(jīng)等弊端［1］。本資料發(fā)現(xiàn)，改良大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，皮膚切口小、美容效果好、術(shù)后生活質(zhì)量評分高，彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。

本資料結(jié)果顯示，改良組采取了大隱靜脈主干內(nèi)翻式剝脫、點狀剝脫、泡沫硬化劑等微創(chuàng)治療方法，術(shù)中出血較傳統(tǒng)組明顯減少，并明顯縮短了手術(shù)時間和住院時間（P＜0.05）。改良組患者獲得比較舒適的術(shù)后體驗，術(shù)后兩組患者的VAS、CIVIQ、VCSS 評分，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，改良組的并發(fā)癥也相對較少（P＜0.05）。

本資料中，作者有以下體會：（1）大隱靜脈高位結(jié)扎時大隱靜脈的精準(zhǔn)定位可以縮小腹股溝切口至1～2cm：①超聲定位：術(shù)中超聲是理想而準(zhǔn)確的方法，可以清楚看到隱股交匯點及大隱靜脈主干；②體表解剖：在腹股溝韌帶下方約1cm 做一平行于腹股溝韌帶切口，或在腹股溝韌帶下方約1cm，股動脈搏動點內(nèi)側(cè)1～1.5cm 做一向內(nèi)下斜切口；（2）推薦采用內(nèi)翻式剝脫，可有效減少術(shù)中出血及周圍組織損傷，從而降低術(shù)后水腫和瘀血等并發(fā)癥的發(fā)生；（3）點狀剝脫的切口微小，在淺表曲張靜脈處取2～3mm 點狀切口，用靜脈鉤或蚊氏鉗提出曲張靜脈，予以離斷或結(jié)扎殘端，無需縫合，手術(shù)創(chuàng)口小，瘢痕不明顯，切口恢復(fù)快，符合微創(chuàng)的手術(shù)理念；（4）小腿曲張靜脈不必過分追求完全將曲張靜脈取出，只要能破壞血管的完整性，即可達到治療的效果；（5）并發(fā)癥的處理：①皮下水腫、皮下瘀血多可自行消退；②靜脈炎可視情況采用抗生素治療，必要時采用硫酸鎂等外敷消炎祛腫；③皮下硬結(jié)可能與未完全驅(qū)血或硬化劑注射過多有關(guān)，但多可自行消退，必要時可切小口擠出瘀血即可，術(shù)中有效驅(qū)血和合理使用硬化劑可有效減少該并發(fā)癥的發(fā)生；④以足踝部麻木為表現(xiàn)的隱神經(jīng)損傷：根據(jù)大隱靜脈主干與隱神經(jīng)伴行情況，越往遠(yuǎn)心端兩者距離越近，主干抽剝至膝關(guān)節(jié)下10cm 左右而不全程抽剝可以有效降低該并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用改良大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效更好，與傳統(tǒng)治療方法相比具有明顯的優(yōu)勢，適合在基層醫(yī)院開展，值得臨床廣泛推廣。