髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果的縱向預測因素分析

徐愛華 林洪 寧麗

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和健康需求的轉(zhuǎn)變，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐年增多［1］。雖然手術(shù)技術(shù)日趨成熟，治療效果明顯，但患者日常功能的康復對臨床醫(yī)護人員仍是挑戰(zhàn)。因此，積極尋找髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果的影響因素對減少患者的不良結(jié)局意義重大。對骨科患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)自我效能感與康復效果呈正相關(guān)［2］。自我效能指個體應對疾病時的信心，自我效能理論表明，預期效能決定了個體在應對疾病時付出努力的程度以及當遇到困難時堅持的持久度［3］。因此，自我效能感與患者康復治療結(jié)局具有相關(guān)性。同時，研究證實術(shù)后早期積極的運動鍛煉可促進髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能的恢復，改善患者的日常生活功能［4］。然而對疼痛的恐懼會限制患者術(shù)后早期進行運動鍛煉，影響患者的康復效果。因此，本資料縱向調(diào)查恐動癥及運動自我效能對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期康復效果的影響，為促進髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能康復及改善患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2018 年1 月至2019 年6 月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的142 例患者為觀察對象。男56 例，女86 例；年齡43～76 歲，平均（59.1±13.3）歲；受教育程度：小學及以下23 例、初中37 例、高中58 例、大學及以上24 例；婚姻狀況：已婚104 例、其他38 例；日常體育鍛煉：從不52 例、1～3 次/ 周64 例、＞3 次/ 周26 例。納 入 標 準：（1）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；（2）年齡＞18 歲者；（3）病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥的患者；（4）知情同意并愿意配合者。排除標準：（1）患有嚴重心、腦等重要臟器疾病及惡性腫瘤的患者；（2）有精神疾病及嚴重認知障礙疾病者；（3）正在參與其他研究的患者。

1.2 方法 （1）研究工具：①一般資料問卷：由研究者自行設計，包含年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、日常體育鍛煉等。②恐動癥Tampa 評分表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）［5］：該量表由Korri 等于1990 年研制，胡文等漢化，主要用于評估與疼痛相關(guān)的恐動行為。量表包含17 個條目，采用Linket 4 級評分，從1（非常不同意）～4（非常同意），總分為68 分，得分＞37 分則定為恐動癥。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.773。③運動鍛煉自我效能感量表（Exercise self-efficacy scale，ESES）［6］：該量表由Kroll 等于2007 年研制，劉廷錦等漢化，主要用于評估患者堅持鍛煉的信心。量表包含了10 個條目，按照Linket4 級評分，從1（極其不符合）～4（極其符合），總分為40 分，得分越高，堅持運動的信心越大。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.861。④生活質(zhì)量評定量表（short form 36 questionnaire，SF-36）［7］：該量表是一種綜合性量表，主要用于測量各類人群的生活質(zhì)量，量表分為8 個維度。經(jīng)標準換算后得出生理總評分（PCS）和心理總評分（MCS）。得分越高，代表生理及心理功能越好。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.822。⑤Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表（Harris hip score，Harris HS）［8］：該量表由Harris 等研制，主要用于評價髖關(guān)節(jié)疾病治療的效果。量表共15 個條目，4 個維度，分別為疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動度，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.736。（2）資料收集：由研究者分別于術(shù)后第1 天，術(shù)后1 個月及術(shù)后3 個月對患者進行問卷調(diào)查。術(shù)后第1 天以患者自填問卷或研究者代填方式進行，術(shù)后1 個月及術(shù)后3 個月以電話及微信視頻回訪，患者口訴回答，研究者做記錄。填表前向患者講解問卷填寫方法和注意事項，指導患者根據(jù)自身情況如實填寫，無法自行填寫者，由研究者代為填寫。填寫過程中，如有疑問，及時給予解答?？謩影YTampa 評分表、運動鍛煉自我效能感量表及生活質(zhì)量評價量表由患者自評，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表研究者根據(jù)患者實際情況填寫，問卷填寫完畢，當場收回，如有漏填，及時補全。術(shù)后第1 天共調(diào)查142 例（100%）、術(shù)后1 個月失訪18 例（12.6%）、術(shù)后3 個月失訪37例（26.1%）。主要原因為電話未接通、患者未復診。失訪患者和隨訪患者在一般資料、恐動癥Tampa 評分表、運動鍛煉自我效能感量表、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表及生活質(zhì)量評價量表方面無顯著差異（P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料滿足正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗，多組間正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多元混合線性回歸分析探討術(shù)后第1 天和術(shù)后1 個月的運動自我效能及恐動癥與術(shù)后3 個月髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的關(guān)系，使用雙側(cè)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者各測量指標的動態(tài)變化 見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各測量指標的動態(tài)變化［分，（±s）］

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各測量指標的動態(tài)變化［分，（±s）］

注：與術(shù)后第1天比較，*P＜0.05；與術(shù)后1個月比較，#P＜0.05

變量 術(shù)后第1 天 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月TSK 49.91±6.53 38.22±5.93* 37.62±6.35*ESES 21.41±5.32 27.94±6.13* 32.12±5.86*#Harris HS 18.67±4.73 58.94±6.83* 82.32±8.57*#PCS 28.82±8.73 46.64±7.87* 63.12±7.88*#MCS 34.66±9.34 54.87±8.19* 76.83±9.19*#

2.2 術(shù)后第1 天恐動癥、運動自我效能對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果的預測作用 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后第1 天的恐動癥無法預測術(shù)后3 個月的生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能（P＞0.05）。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后第1 天運動自我效能是術(shù)后3 個月的生理總評分［β=1.9，95%CI=0.93～3.1，P＜0.05］、 心 理 總 評 分［β=3.6，95%CI=1.7～7.3，P＜0.05］ 及 髖 關(guān) 節(jié) 功 能［β=2.2，95%CI=0.22～6.4，P＜0.05］的正向預測因素。

2.3 術(shù)后1 個月恐動癥、運動自我效能對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果的預測作用 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1 個月恐動癥是術(shù)后3 個月生理總評分［β=-1.7，95%CI=-3.9～-0.8，P＜0.05］、心理總評分［β=-2.3，95%CI=-6.1～-1.1，P＜0.05］及髖關(guān)節(jié)功能［β=-5.9，95%CI=-11.4～-2.8，P＜0.05］的負向預測因素。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1 個月運動自我效能是術(shù)后3 個月生理總評分［β=5.8，95%CI=1.6～11.8，P＜0.05］、心理總評分［β=7.3，95%CI=3.1～16.7，P＜0.05］及髖關(guān)節(jié)功能［β=6.1，95%CI=1.4～9.7，P＜0.05］的正向預測因素。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的各項測量指標隨時間推移而改善 本資料結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 天患者恐動癥水平較高，高于其他疾病患者的恐動癥水平［9-10］，可能原因為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者病變部位即存在疼痛，加上手術(shù)造成的疼痛，致使患者對運動產(chǎn)生一種非理性恐懼，增強了患者對疼痛的易感性，從而使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 天患者恐動癥水平高及運動自我效能感低。隨著時間的推移，比較術(shù)后第1 天，術(shù)后1 個月至術(shù)后3 個月，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥水平下降，運動自我效能感、髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量均上升。一方面，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在住院期間，臨床醫(yī)務人員會指導患者術(shù)后正確的運動康復訓練，告知患者運動康復訓練對髖關(guān)節(jié)功能恢復的利處，加上患者對正常生活的期盼，會盡力克服對疼痛的恐懼，遵從康復訓練指導。同時，隨著病情的恢復，疼痛程度下降，活動水平和活動范圍逐漸提高，髖關(guān)節(jié)功能上升，日常生活能力提高，生活質(zhì)量得到了明顯改善；另一方面，因康復運動對生理及生活功能均產(chǎn)生了良好的效果，患者體會到運動對疾病恢復的益處，對堅持運動的信心逐漸增加，而運動自我效能感的上升又會正向促使患者疾病康復，形成良性循環(huán)。此外，本資料發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個月和術(shù)后3 個月患者的恐動癥水平無明顯差異，說明到達一定的時間點后，患者對運動的恐懼相對穩(wěn)定。提示臨床醫(yī)務人員應早期篩查髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥水平，加強康復鍛煉益處的宣教，以達到最佳的康復指導效果。

3.2 術(shù)后第1 天恐動癥負向預測患者術(shù)后3 個月的康復效果 本資料結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天恐動癥水平無法預測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 個月的康復效果，而術(shù)后1 個月的恐動癥水平可負向預測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 個月的康復效果。恐懼-回避模型表明［11-12］，當疼痛出現(xiàn)后，機體會出現(xiàn)兩種途徑應對疼痛。一種是接納疼痛，使得疼痛不會影響恢復正?；顒?，即髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后，患者普遍存在對運動恐懼這一現(xiàn)象，但經(jīng)醫(yī)務人員的指導及患者對健康的向往，多數(shù)患者會積極配合康復鍛煉，從而改善康復效果，因此早期的恐動癥無法預測患者術(shù)后3 個月的康復效果。另一種則為害怕疼痛，此時疼痛會加劇焦慮，并引發(fā)與疼痛相關(guān)的恐懼，并引發(fā)逃避行為和一種去功能化相關(guān)的棄用綜合癥，從而使疼痛過程持續(xù)下去，這種持續(xù)對運動的恐懼會造成機體的愈合時間延長。即髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 個月患者仍然存在對運動的恐懼，致使患者消極應對康復鍛煉，從而導致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復不佳，生理及心理功能較術(shù)前減弱。因此，術(shù)后1 個月的恐動癥水平會負向預測術(shù)后3 個月的康復效果。提示臨床醫(yī)務人員應動態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的恐動癥水平，早期采取干預措施降低患者對康復運動的恐懼，同時針對恐動癥水平持續(xù)較高的患者給予個體化的輔導，從而減少不良結(jié)果的發(fā)生，全面提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果。

3.3 術(shù)后第1 天及第1 個月運動自我效能正向預測患者術(shù)后3 個月的康復效果 本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天及第1 個月運動自我效能均能正向預測患者術(shù)后3個月的康復效果。運動自我效能是一種在困境中個體對自我組織和執(zhí)行運動行為的判斷，作為患者堅持運動的內(nèi)在特質(zhì)，會持續(xù)預測患者堅持鍛煉的信心［13］。研究發(fā)現(xiàn)運動自我效能與堅持運動呈顯著正相關(guān)，運動自我效能感高的患者運動堅持的持久度較長，效果也越好［14］。此外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運動自我效能越高，越愿意配合康復鍛煉，從而促使髖關(guān)節(jié)功能快速恢復，改善患者生活質(zhì)量。同時，運動自我效能與康復結(jié)果互為正向促進因素，良好的康復效果會持續(xù)增強患者的運動自我效能感，提高患者康復運動的配合度及依從性，加速了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的整體康復效果。因此，在患者進行康復鍛煉時，醫(yī)務人員應積極采取鼓勵和安慰等心理支持，提高患者運動鍛煉的信心，從而促進髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者整體功能的康復。

綜上所述，隨著時間的推移，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥水平下降，1 個月后水平相對穩(wěn)定；而運動自我效能、髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量呈上升趨勢。術(shù)后第1 天恐動癥負向預測患者術(shù)后3 個月的康復效果；術(shù)后第1 天及第1 個月運動自我效能正向預測患者術(shù)后3 個月的康復效果。提示臨床醫(yī)務人員應加大對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心理健康問題的關(guān)注力度，早期了解患者恐動癥及運動自我效能水平并動態(tài)關(guān)注這些指標的變化，實施全員性、系統(tǒng)化及個體化的健康教育策略，以達到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳康復效果。