超聲造影在評(píng)估TIPSS術(shù)后支架管功能中的應(yīng)用價(jià)值

楊雯 唐海林

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）是在肝靜脈與門靜脈之間建立人工分流通道，置入支架，以降低門靜脈高壓［1］。TIPSS 是有效預(yù)防并控制肝硬化失代償期各并發(fā)癥的常用手段，具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)后維持支架管通暢性是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵［2-3］。因此，術(shù)后準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)支架管功能狀態(tài)具有重要意義。本資料運(yùn)用超聲造影評(píng)估TIPSS 術(shù)后支架管功能狀態(tài)，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月至2019 年10 月期間，在本院隨訪臨床擬診TIPSS 術(shù)后支架管功能障礙的105 例患者作為觀察對(duì)象，其中男81 例，女24 例；年齡33～72 歲，平均（52.23±10.54）歲。所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影、增強(qiáng)CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic E9 型超聲診斷儀，低頻探頭（1.0～5.0MHz），配有超聲造影模式，機(jī)械指數(shù)為0.08。超聲造影劑采用Sono Vue（意大利 Bracco公司），將5ml 生理鹽水注入Sono Vue 粉末瓶?jī)?nèi)，用力震蕩搖動(dòng)后備用。首先行常規(guī)超聲檢查，觀測(cè)并記錄支架管位置、形態(tài)、走行、腔內(nèi)回聲、血流充盈、血流速度等情況。然后啟動(dòng)超聲造影模式，于支架管內(nèi)或下方放置聚焦點(diǎn)，經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注2.4ml超聲造影劑，尾隨5ml 生理鹽水沖管，同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察并記錄支架管內(nèi)超聲造影劑填充情況，連續(xù)觀察≥5min，存儲(chǔ)圖像資料做后續(xù)回放分析。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富且高年資的超聲科醫(yī)師進(jìn)行診斷分析。見(jiàn)圖1。采用德國(guó)Siemens Somatom 螺旋CT 機(jī)進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查，掃查范圍設(shè)定為膈頂-髂前上棘，重建層厚設(shè)定為5mm。采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以3ml/s 速率注入造影劑Ultravist（規(guī)格300mgI/ml，用量80～100ml）。觀察并記錄支架管的通暢性。以增強(qiáng)CT結(jié)合DSA 結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 支架管功能診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：閉塞，多普勒超聲顯示支架管內(nèi)無(wú)血流信號(hào)通過(guò)；狹窄，支架管內(nèi)局部血流變細(xì)或充盈缺損，血流變細(xì)處呈彩色鑲嵌湍流，血流速度升高；通暢，多普勒超聲顯示支架管內(nèi)血流通暢，充盈良好。（2）超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：閉塞，支架管內(nèi)未見(jiàn)造影劑填充；狹窄，支架管內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號(hào)局部變細(xì)或充盈缺損；通暢，支架管內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號(hào)填充良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)CT 結(jié)合DSA 診斷情況 增強(qiáng)CT 結(jié)合DSA證實(shí)105 例患者中，支架管功能障礙41 例（閉塞7 例，狹窄34 例），支架管通暢64 例。

2.2 常規(guī)超聲診斷情況 常規(guī)超聲診斷支架管功能障礙45 例（閉塞12 例，狹窄33 例），支架管通暢60 例，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為70.73%，75.00%，73.33%。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲診斷支架管功能障礙（n）

2.3 超聲造影診斷情況 超聲造影診斷支架管功能障礙40 例（閉塞7 例，狹窄33 例），支架管通暢65 例，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.24%、95.31%、93.33%。見(jiàn)表2。

表2 超聲造影診斷支架管功能障礙（n）

2.4 超聲造影與常規(guī)超聲比較 超聲造影診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.970、10.445、15.120；P=0.026、0.001、0.000）。

3 討論

TIPSS 術(shù)后由于血栓、內(nèi)膜增生等原因，可導(dǎo)致支架管功能障礙，發(fā)生狹窄甚至閉塞［4-5］。TIPSS 術(shù)后支架管通暢是維持良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。因此，術(shù)后有效監(jiān)測(cè)支架管通暢性具有重要臨床意義。

目前，超聲檢查仍是監(jiān)測(cè)TIPSS 術(shù)后支架管功能狀態(tài)的首選方法［6］。常規(guī)超聲檢查能顯示支架管形態(tài)、位置、走行，通過(guò)彩色多普勒能顯示支架管內(nèi)血流充盈情況，通過(guò)頻譜多普勒可測(cè)定支架管內(nèi)血流速度，但在實(shí)際工作中，支架管位置、深度、角度、呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響下，彩色多普勒檢查常不能較好地真實(shí)反映支架管內(nèi)血流充盈狀態(tài)，而頻譜多普勒在上述因素影響下可產(chǎn)生較大誤差［7］。本資料結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為70.73%、75.00%、73.33%。提示常規(guī)超聲在評(píng)估TIPSS 支架管功能方面發(fā)揮著一定作用，但存在局限性。

超聲造影是一種敏感度高的血流檢測(cè)技術(shù)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映組織器官以及大血管的血流灌注全程，同樣能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映作為門體循環(huán)通道的TIPSS 支架管內(nèi)血流充盈全程。經(jīng)靜脈注入超聲造影劑后，支架管內(nèi)的血流信號(hào)明顯增強(qiáng)，使支架管結(jié)構(gòu)以及血流灌注全程清楚顯示，從而直觀反映支架管功能狀態(tài)。本資料結(jié)果顯示，超聲造影診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.24%、95.31%、93.33%。提示超聲造影能有效評(píng)估支架管功能狀態(tài)，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床決策提供有價(jià)值的參考依據(jù)。支架管通暢時(shí)，超聲造影的增強(qiáng)信號(hào)能在門脈相快速充盈支架管，清晰顯示支架管內(nèi)徑及輪廓邊緣，即使存在較大聲束夾角、位置較深也能清晰顯示出明亮的血流信號(hào)。支架管狹窄時(shí)，超聲造影能顯示出支架管內(nèi)局部增強(qiáng)信號(hào)充盈缺損、變細(xì)、形態(tài)不規(guī)整；閉塞時(shí)，支架管內(nèi)因無(wú)超聲造影劑填充而無(wú)增強(qiáng)信號(hào)。本資料結(jié)果顯示，超聲造影診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于常規(guī)超聲（P＜0.05）。提示相比于常規(guī)超聲，超聲造影有利于進(jìn)一步提高支架管功能障礙的診斷準(zhǔn)確性，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，超聲造影能有效監(jiān)測(cè)TIPSS 術(shù)后支架管功能狀態(tài)，有利于進(jìn)一步提高支架管功能障礙的診斷準(zhǔn)確性，從而更好地指導(dǎo)TIPSS 手術(shù)治療，值得推廣應(yīng)用。