補肺化痰活血方對COPD合并肺動脈高壓的療效分析

趙櫻

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復發(fā)作為主要表現(xiàn)，是一種以氣流受限持續(xù)存在為特點，病情呈進行性發(fā)展趨勢的呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病［1］。COPD 預后較差，合并肺動脈肺動脈高壓時治療難度明顯提高，病情進展加速，是導致COPD 患者病死率高的重要因素［2］。COPD 患者大多存在慢性支氣管炎病史，其病機復雜，目前認為炎癥反應存在于疾病全程，白介素-6（IL-6）等促炎性因子水平高于健康人群，減輕炎癥反應已成為重要思路［3］。近年來血管內(nèi)皮功能損傷在肺動脈高壓形成中發(fā)揮著重要作用。本資料將觀察補肺化痰活血方在COPD 合并肺動脈高壓患者治療中的應用價值，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年12 月至2018 年7 月因COPD 合并肺動脈高壓（肺脾氣虛、痰瘀困阻型）于本院就診的96 例患者，依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法分組。對照組48 例，男35 例，女13 例；年齡47～74 歲，平均（57.31±6.82）歲；COPD 病程1～9 年，平均（3.95±0.47）年；肺動脈高壓病程1～19 個月，平均（4.51±0.76）個月。肺功能分級［3］：I 級11 例，II 級27 例，III 級10 例。觀察組48 例，男33 例，女15 例；年齡43～73歲，平均（56.72±6.46）歲；COPD 病程1～9 年，平均（4.15±0.53）年；肺動脈高壓病程1～21 個月，平均（4.37±0.68）個月。肺功能分級：I 級9 例，II 級27 例，III 級12 例。本資料所有患者均順利完成研究，未發(fā)現(xiàn)脫落病例。兩組年齡、病程、性別、肺功能分級等基礎情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 COPD 診斷標準［4］：患者長期呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復發(fā)作，查體見桶狀胸，肺部叩診過清音，胸片示肋間隙增寬，F(xiàn)EV1/FVC＜0.7。肺動脈收縮壓（PASP）≥40mmHg。中醫(yī)證型參照“喘證”中肺脾氣虛、痰瘀困阻型［5］：患者長期咳嗽、乏力、喘息氣短；次癥：易感冒，納少腹脹，少氣懶言，舌質淡，可見瘀斑，苔黃，脈細澀等。確診時滿足主癥，并滿足次證中≥2 項，符合舌脈像即可。

1.3 納入標準及排除標準 納入標準：（1）符合COPD（緩解期）診斷標準，均合并肺動脈高壓，初次接受治療并知情同意者；（2）納入本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會審核通過者；（3）中醫(yī)證型屬氣虛血瘀型者。排除標準：（1）受試藥物過敏者；（2）存在肺癌、支氣管哮喘、肺結核、肺部感染等呼吸道疾病者；（3）2周內(nèi)出現(xiàn)急性加重者；（4）肝腎功能或凝血功能障礙者；（5）消化道大出血、急性左心衰、腦出血等嚴重疾病需要立即治療者；（6）存在其他類型肺動脈高壓者；（7）存在心臟瓣膜疾病、高血壓心臟病等器質性心臟病，心臟超聲提示左心室射血分數(shù)＜50%者。

1.4 治療方法 對照組：采用單純西醫(yī)治療，沙美特羅替卡松（葛蘭素史克），包含500μg 丙酸氟替卡松/50μg 沙美特羅，治療時1 吸/次，2 次/d。觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合中藥補肺化痰活血方口服，方由黃芪30g，炒白術15g，淫羊藿、當歸、補骨脂、炒萊菔子、茯苓、丹參各15g，法半夏、地龍、紅花各9g，五味子6g，甘草5g 組成。肢體浮腫加茯苓20g，面唇紫紺加丹參10g；痰多者加葶藶子10g，上述藥材由浙江中醫(yī)藥大學中藥飲片公司生產(chǎn)，由本院中藥房統(tǒng)一提供，1 劑/d，每劑藥標準煎煮法取汁300ml，分上午、下午兩次服用，150ml/次，兩組均治療2 周。

1.5 觀察指標（1）炎性指標：清晨空腹采集3ml 肘靜脈血，比較兩組患者治療前后白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CC-16 水平改善情況。TNF-α 采用雙抗體夾心酶免疫分析法，IL-6 采用放射免疫測定法檢測。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；（2）肺功能：比較兩組患者治療前后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能指標改善情況，肺功能儀由日本美能公司研制，型號AS-507；（3）血氣分析：比較兩組治療前后氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）改善情況，采用全自動血氣分析儀檢測；（4）肺動脈收縮壓力：比較兩組治療前后肺動脈收縮壓力（PASP）改善情況，采用超聲心動圖檢查檢測。計算方法：（右房壓）RAP+4×（三尖瓣反流速）2；（5）不良反應：比較兩組治療過程中不良反應情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料滿足正態(tài)分布均以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標比較 見表1。

表1 兩組血氣指標比較（±s）

表1 兩組血氣指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 47.61±5.32 37.12±3.61* 56.27±6.29 76.02±6.43*對照組 48 48.09±5.51 43.31±4.62* 56.42±6.61 67.93±7.82*t 值 0.493 9.175 0.617 11.315 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組炎性指標比較 見表2。

2.3 兩組肺功能比較 見表3。

表2 兩組炎性指標比較（±s）

表2 兩組炎性指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/ml） CC-16（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 386.39±63.52 54.81±6.27* 16.65±4.18 3.92±1.65* 0.81±0.21 0.45±0.06*對照組 48 384.51±63.82 135.24±18.32* 16.37±4.46 7.35±2.81* 0.75±0.18 0.29±0.09*t 值 0.437 16.281 0.376 10.614 0.507 12.681 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n FVC（L） FEV1（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 3.07±0.29 3.58±0.38* 1.84±0.28 2.59±0.37*對照組 48 3.12±0.26 3.37±0.31* 1.79±0.25 2.16±0.34*t 值 0.614 6.194 0.513 8.427 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應比較 見表4。

表4 不良反應比較［n（%）］

3 討論

中醫(yī)學認為COPD 隸屬于“喘證”、“肺脹”范疇，病位在肺，發(fā)病與肺脾腎等臟腑均相關。宿痰伏肺是發(fā)病的基礎，中醫(yī)認為本病病機以正虛為本，血瘀、痰濁困阻為標。正虛則無力對抗六淫邪氣，引動痰濁困阻氣道而發(fā)病。慢性咳嗽、咯痰是本病病因，肺主宣發(fā)肅降，咳喘日久不愈累及肺臟，導致肺氣虧虛，引起胸悶氣喘；脾為后天之本，與肺為母子關系，子病及母，肺病日久不愈可及脾，發(fā)展為肺脾氣虛證。肺脾虧虛則機體津液輸布失調，導致痰濁內(nèi)生，痰凝又可影響機體血行，形成以肺脾氣虛為本，瘀血、痰濁困阻為標之證。治療當肺脾同調，實脾以益肺，體現(xiàn)培土生金之意，并以通絡化痰化瘀為輔。對于此類患者作者以補肺化痰活血方取得較好療效。COPD 日久不愈可引起氣道重構，表現(xiàn)為管壁增厚，平滑肌肥大、增生、氣管上皮纖維化，研究表明黃芪、白術可提高機體免疫力，抑制氣道炎癥反應，降低血管通透性，而降低VEGF 水平可能是其重要作用機制［6］。方中黃芪與白術合用共奏益氣健脾功效，且黃芪為君，入肺經(jīng)，與白術合用固表，使肺脾之氣充足；朱丹溪認為痰瘀阻肺，氣機不利是肺脹病的重要機制，治療當加強化痰祛瘀，當歸養(yǎng)血補血，丹參活血化瘀，兩藥合用則一溫一寒，攻補兼施，共奏化瘀功效，丹參、紅花均具有活血化瘀功效，其中紅花性溫，可有效制約丹參之寒；法半夏燥濕化痰；氣道炎癥是COPD 發(fā)病機制的核心，炎性介質可損傷血管內(nèi)皮細胞，活化血小板功能，形成高凝狀態(tài)，啟動凝血系統(tǒng)。地龍首次記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性味咸、寒，具有熄風止痙、清熱定驚、通絡平喘功效；茯苓健脾、滲濕，與白術均入脾經(jīng)，合用共奏健脾化濕功效，上述藥物合為臣藥；腎主納氣，腎虛則元氣不足，影響肺之宣發(fā)肅降，且肺脾病變?nèi)站糜挚衫奂澳I臟，故以補骨脂、淫羊藿溫腎養(yǎng)陽，補益精血，從而避免病邪入里侵犯腎臟，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思路；炒萊菔子行氣消脹，且具有化痰平喘功效；五味子補益肺腎，具有斂肺止咳功效，上述藥物合為佐藥；甘草調和藥性。

本資料結果顯示，治療后觀察組FVC、FEV1等肺功能指標水平高于對照組，但兩組不良反應相當，提示中藥補肺化痰活血方聯(lián)合應用有助于改善患者肺功能及肺動脈高壓，但并不增加不良反應發(fā)生率。本研究提示沙美特羅替卡松不良反應主要為心血管方面，激動心臟β-受體可能是其主要機制，因此臨床上應注意避免類似機制藥物合用。中藥聯(lián)合應用后并未增加不良反應發(fā)生率，提示其作用機制與心臟β-受體激活關系不大。