新診斷2型糖尿病視網(wǎng)膜病變與雙下肢動(dòng)脈CDFI、ABI相關(guān)性分析

余韻 劉思齊 范淑賢 歐陽正隆 胡玉新 王梅*

糖尿病微血管病變在我國的患病率亦呈快速增長趨勢，預(yù)計(jì)2030 年糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabet?ic retinopathy，DR）患者中，約11%的DR 患者將永久失去光明。雖然普遍認(rèn)為異常的雙下肢動(dòng)脈（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）/踝/肘 血 壓 指數(shù)（Ankle-Brachial Index，ABI）與DR 進(jìn) 展 有 相關(guān)，然而現(xiàn)有國內(nèi)外研究均關(guān)注在雙下肢動(dòng)脈CD?FI/ABI 異 常 率 上，而ABI 異 常 包 含 了ABI<0.9 和ABI ≥1.3 兩種情況，僅針對單一高/低ABI 的研究又由于人群和研究方法的差異無統(tǒng)一定論；此外，雙下肢動(dòng)脈CDFI/ABI 異常與糖尿病腎病、心血管疾病均有關(guān)，而DR 作為糖尿病微血管病變之一，現(xiàn)有相關(guān)研究并未排除中、大血管病變患者。因此，本研究期望通過對排除中、大血管病變的新診斷2 型糖尿病患者進(jìn)行分析，通過比較雙下肢動(dòng)脈CDFI、高/低ABI 與DR 之間的關(guān)系，為臨床工作中DR 篩查提供一定的幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究為回顧性研究，依照2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，收集2009 年1 月至2012 年12月期間于我院就診、首次診斷為2 型糖尿病，且無中、大血管病變的住院患者資料，所有患者均在距確診時(shí)間1 月內(nèi)完成糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲成像及踝/肘血壓指數(shù)3種檢查，共38 例。排除以下病例：1.有明確依據(jù)且已經(jīng)確診為其他類型的糖尿病患者；2.既往其他中、大血管病變者（如高血壓、心臟疾病者）；3.既往有原發(fā)性腎臟疾病，以及由于其它傳染或非傳染疾病導(dǎo)致的肝腎功能受損者；4.既往有其他中樞或外周神經(jīng)疾?。?.合并有甲狀腺功能亢進(jìn)者、腎上腺功能亢進(jìn)者；6.合并有妊娠或感染者。

1.2 分組和研究方法參照2014 年我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南［2］分期，對人群分三組：無DR 組（Non-Diabetic Retinopathy，NDR）、非增殖期DR 組（Non-Proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR），及增殖期DR 組（Proliferative Diabetic Reti?nopathy，PDR）。觀察指標(biāo)如下：（1）性別、年齡、空腹血糖、餐后2h 血糖。（2）雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲成像：使用彩色多普勒血流成像儀（美國GE-LOGIQ-E900）測量。下肢血管正常標(biāo)準(zhǔn)：雙下肢動(dòng)脈及其分支走行規(guī)則，壁薄光滑，內(nèi)膜回聲均勻。無局限性擴(kuò)張與狹窄，內(nèi)徑值在正常范圍，頻譜呈三相波。下肢血管病變標(biāo)準(zhǔn)：雙下肢動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜增厚不均勻，連續(xù)中斷、回聲增強(qiáng)，內(nèi)膜毛糙增厚伴有斑塊狀強(qiáng)回聲，動(dòng)脈管腔狹窄、扭曲，血流充盈缺損，其頻譜呈單相波。（3）踝/肘血壓指數(shù)：使用Vista AVS 周圍血管診斷系統(tǒng)（美國Summit Doppler）測定，采用2003 年美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：ABI 正常：0.91～1.30，低ABI：<0.9被認(rèn)為周圍血管閉塞疾?。桓逜BI：≥1.3 表示動(dòng)脈中層鈣化。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析本研究統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 軟件22.0（Statistical Package for Social Sciences；SPSS Inc. IBM，Armonk，NY）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，根據(jù)采用t檢驗(yàn)（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)）進(jìn)行組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；定性資料采用用頻數(shù)和頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，定性資料的比較則采用卡方檢驗(yàn)（Pear?sonχ2檢驗(yàn)；或Fisher 確切概率法）。危險(xiǎn)因素篩查使用logistic 回歸分析（向前法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05 認(rèn)為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析本研究收集2009 年1月至2012 年12 月期間于我院就診并首次診斷2 型糖尿病且無中、大血管病變住院患者，共38 例。DR 患病率為21.1%（8 例），其中NPDR 15.8%（6例），PDR 5.3%（2 例）；CDFI 檢查結(jié)果異常率為68.4%（26 例）；ABI 檢查結(jié)果異常率為13.2%（5例），其中低ABI 10.5%（4 例），高ABI 2.6%（1 例）；男性20 人，女性18 人，年齡49.9（S=10.2）歲，范圍32 歲-72 歲，空腹血糖7.5（S=2.6）mmol/L，范圍3.6-15.9 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖平均19.6（S=4.1）mmol/L，范圍10.2-31.0 mmol/L。

2.2 NDR、NPDR 與PDR 之間CDFI、ABI 異常結(jié)果的分析見表1。

進(jìn)一步對NDR、NPDR 與PDR 組在ABI 分級(jí)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)低ABI 在NPDR 組與NDR 組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.643，P=0.011），關(guān)聯(lián)系數(shù)r=0.483，在PDR 組與NPDR 組或NDR 組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高ABI 各組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 DR logistic 回歸分析見表2。

3 討 論

3.1 DR 與CDFI、ABI 相關(guān)性分析本研究結(jié)果顯示低ABI 在NPDR 組與NDR 組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而高ABI 各組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示低ABI 與NPDR 進(jìn)展相關(guān)；與研究［4］一致：在NDR 的T2DM 患者中，低ABI 是DR 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，其中，約有74%低ABI 患者，在2 年之后發(fā)展為DR。此外，有學(xué)者［5］發(fā)現(xiàn)PDR 患者低ABI（28.1%）的比例均高于NDR 患者（14.3%），（P<0.05）；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)低ABI 是PDR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，低ABI 促進(jìn)DR 發(fā)生，及NPDR 和PDR 的進(jìn)展。

表1 NDR、NPDR 與PDR 之間CDFI、ABI 異常結(jié)果的分析[n（%）]

表2 DR logistic 回歸分析

雙下肢動(dòng)脈CDFI 也廣泛應(yīng)用在外周血管異常篩查。雖然本研究中雙下肢動(dòng)脈CDFI 與DR 發(fā)病率之間沒有相關(guān)性，但是我們比較CDFI 和低ABI 的異常率發(fā)現(xiàn)：本研究中，2 型糖尿病患者中CDFI 檢查結(jié)果異常率為68.4%，低ABI 檢查結(jié)果異常率為10.5%，而高林英等研究顯示超聲異常約70.0%［6］及國外研究［4］發(fā)現(xiàn)低ABI 異常率為16.7%，以上結(jié)果均高于本研究結(jié)果。此外，本研究在NDR 和NPDR 中CDFI 異常率分別為63.3%和62.5%，低ABI 異常率分別為3.3%和50.0%，低于國外研究［5］，高于Biro 學(xué)者研究［7］；國外學(xué)者［5］發(fā)現(xiàn)在PDR 患者中雙下肢動(dòng)脈CDFI 異常率為21.1%，而低ABI 異常率28.1%，即在PDR 中低ABI 異常率反超CDFI。

CDFI 及低ABI 檢查結(jié)果異常率的差異，可能由于ABI 降低只能提示踝部以上血管有狹窄或閉塞，不能對病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且動(dòng)脈壁廣泛鈣化時(shí)會(huì)出現(xiàn)ABI 假性升高，所以當(dāng)ABI 陽性時(shí)血管病變程度可能已十分嚴(yán)重；而CDFI 測量動(dòng)脈范圍更加廣泛，更易檢出早期病變，但是檢查操作易受肥胖、關(guān)節(jié)攣縮及動(dòng)脈管壁鈣化的影響［8］。此外，本研究針對對象為初診2 型糖尿病患者，且已排除其他大血管病變，因此多數(shù)患者血管病變處于亞臨床期，嚴(yán)重程度較輕，ABI 檢查可能對于早期粥樣硬化或鈣化等血管病變不及CDFI 敏感。

3.2 DR logistic 回歸危險(xiǎn)因素分析本研究通過logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)低ABI 為DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致［5-6］。

總之，本研究通過分析雙下肢動(dòng)脈CDFI、高/低ABI 與DR 之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)低ABI 和雙下肢動(dòng)脈CDFI 異常均有助于篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；而在已患有DR 患者中，雙下肢動(dòng)脈CDFI 檢查更易發(fā)現(xiàn)早期病變，低ABI 檢查異常則提示病變已進(jìn)展嚴(yán)重；低ABI 是DR 發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究期望為DR 篩查提供一定指導(dǎo)建議。