角膜基質(zhì)透鏡染色聯(lián)合纖維蛋白膠在角膜潰瘍穿孔修復中應用的臨床觀察

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)手術(shù)廣泛用于近視患者的治療，術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡大多被丟棄。近年有學者報道將其用于角膜穿孔等患者的手術(shù)治療，可部分替代板層角膜供體以修補創(chuàng)面，取得了較好的效果[1，2]。我們在應用基質(zhì)透鏡用于眼表手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)透鏡菲薄，不利術(shù)中辨識和切取操作，尤其是甘油凍存的透鏡，甚至很難在保存瓶中被找到。另外，在大多情況下，因為需要多層透鏡疊加方可保證移植物的厚度，單純疊加后進行縫合操作時容易發(fā)生各層透鏡的相對移位，給手術(shù)造成麻煩。為解決上訴問題，我們使用吲哚青綠染色劑將基質(zhì)透鏡染色，方便了透鏡的切取，并在術(shù)中使用纖維蛋白膠粘合固定各層透鏡，方便了縫合操作，取得了較好的效果。報告如下。

資料與方法

一、對象

搜集2018年2月至2019年4月在我院診斷為角膜潰瘍并穿孔的患者16例(16只眼)，年齡(58.88±8.17)歲，男性7例，女性9例。其中年齡類風濕性角膜潰瘍5例，真菌性角膜潰瘍3例，單純皰疹性角膜炎(基質(zhì)壞死型)5例，角膜異物取出術(shù)后無菌性潰瘍并穿孔3例。所有患者均為保守治療無效，需行手術(shù)修補創(chuàng)面以保留眼球。

二、方法

所有患者均行角膜清創(chuàng)聯(lián)合角膜基質(zhì)透鏡移植或基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植。術(shù)中使用的角膜基質(zhì)透鏡和羊膜材料均由我院眼庫提供。角膜基質(zhì)透鏡為我院行SMILE手術(shù)的患者捐獻，所有捐獻者均在手術(shù)及獲取透鏡組織前進行完全的知情同意，并靜脈采血排除傳染病?；|(zhì)透鏡染色方法如下：SMILE手術(shù)中取下的基質(zhì)透鏡，無菌操作下置于盛有平皿中，采用注射用吲哚青綠溶液(瑞度，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)，25 mg以4 ml注射用水溶解)浸泡30 s后取出，生理鹽水沖洗去除表面附著的染色劑，即刻置于滅菌純甘油的EP管中，轉(zhuǎn)運至眼庫，室溫脫水24 h后，置于-40 ℃冰箱低溫保存，3個月內(nèi)使用。羊膜供體為健康剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦捐獻。羊膜保存方法亦為滅菌純甘油脫水，-40 ℃冰箱低溫保存，3個月內(nèi)使用。需要手術(shù)使用時，將基質(zhì)透鏡或羊膜自眼庫低溫冰箱取出后，手術(shù)室內(nèi)無菌操作下取出透鏡或羊膜，生理鹽水復水10 min左右使用。

角膜清創(chuàng)聯(lián)合角膜基質(zhì)透鏡移植手術(shù)方法如下：手術(shù)中先行潰瘍灶局部清創(chuàng)，徹底去除壞死物，之后根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的大小，以不同規(guī)格角膜環(huán)鉆切取角膜基質(zhì)透鏡制備植片，根據(jù)創(chuàng)面深度，采用2～4層透鏡疊加使用，并采用預先配置好的纖維蛋白膠(護固萊士，上海萊士血液制品有限公司)用于透鏡與角膜創(chuàng)面和各層透鏡之間的粘合。纖維蛋白膠的凝血酶成分以生理鹽水稀釋20倍，以延長粘合時間，便于調(diào)整植片位置。粘合操作時，先在創(chuàng)面上涂布薄層凝血酶溶液，再在植片一側(cè)涂布適量纖維蛋白原溶液，翻轉(zhuǎn)植片調(diào)整到位，使植片與角膜創(chuàng)面植床良好對合，輕壓植片，排出層間多余膠體，20 s左右，同方法粘附下一層植片。待多層植片粘合后再進行10-0尼龍線間斷縫合進一步固定，縫合完畢常規(guī)埋藏線結(jié)。如角膜潰瘍創(chuàng)面>6 mm，采用角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植進行創(chuàng)面修補。術(shù)中下方基底部采用多層角膜基質(zhì)透鏡填塞移植，表層聯(lián)合羊膜移植修補創(chuàng)面，以保證全部角膜創(chuàng)面的填補，利術(shù)后上皮爬覆，縫合時適當調(diào)整縫線跨度，保證植片一側(cè)帶到下發(fā)的角膜基質(zhì)透鏡植片，確保各層植片固定在位。

術(shù)后密切隨訪，根據(jù)原發(fā)病情況，繼續(xù)使用抗真菌、抗病毒、免疫抑制劑等眼藥。觀察視力、眼壓等基本情況，并記錄移植片上皮化時間，觀察植片融解、植片感染等并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，16例患者中，有14例患者采用單純復層角膜基質(zhì)透鏡修補創(chuàng)面，其余2例患者潰瘍創(chuàng)面>6 mm，采用角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植修補創(chuàng)面。

吲哚青綠染色提高了菲薄基質(zhì)透鏡的辨識度，便于透鏡的切取和夾持固定等，且術(shù)后第1天染色劑均被完全吸收代謝，未見殘留。纖維蛋白膠可將各層基質(zhì)透鏡和羊膜植片迅速粘合固定在位，使得進一步縫合操作順利，縫合時無各層植片移位。

所有患者術(shù)后隨訪3～18個月(平均8.5個月)，術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度提高，角膜創(chuàng)面均在術(shù)后1周內(nèi)完全上皮化，隨訪期內(nèi)未見移植物融解、植片感染等并發(fā)癥發(fā)生(見圖1～6)。

討 論

SMILE術(shù)中取出的基質(zhì)透鏡常常被丟棄。我國因角膜材料稀缺，已有學者報道將基質(zhì)透鏡用于角膜潰瘍、皮樣瘤等患者手術(shù)中，替代板層角膜供體，取得了較為理想的效果，一定程度解決角膜供體稀缺的困境[3，4]。但我們在使用該類基質(zhì)透鏡時發(fā)現(xiàn)，即使選擇高度數(shù)患者SMILE術(shù)中提供的透鏡，其中央厚度也僅為100 μm左右。由于取得透鏡后需要眼庫內(nèi)進行一段時間的保存，可方便地隨時用于合適的患者，尤其是應用于潰瘍穿孔等急癥患者。而各機構(gòu)眼庫保存角膜基質(zhì)透鏡較為經(jīng)濟便捷的方式均為低溫甘油脫水保存，可在3個月內(nèi)甚至更長時間內(nèi)隨時使用。但由于透鏡菲薄，尤其邊緣部極薄，導致其甘油脫水后在保存液內(nèi)幾乎不可見。另外，透鏡在復水后還需要環(huán)鉆切取等操作，透鏡的菲薄透明的特點同樣給術(shù)者的操作造成很多麻煩。此外，同樣因受限于材料厚度，用于移植手術(shù)時需多層透鏡進行疊加，縫合時容易發(fā)生各層透鏡的相對位移，同樣增加了手術(shù)縫合難度。

吲哚青綠染色劑用于角膜基質(zhì)透鏡的染色，提高了基質(zhì)透鏡在保存液中和術(shù)中的辨識度，使得基質(zhì)透鏡的觀察、切取等操作方便易行。染色劑可被迅速代謝，術(shù)后第1天無殘留，不影響透鏡植片的透明性，對角膜上皮愈合無影響。

纖維蛋白膠可用于多種眼表移植物的的固定[5]，尤其是菲薄移植物的固定，需要多層疊加后移植時，纖維蛋白膠可協(xié)助固定植片，甚至取代手術(shù)縫線。既往我們應用纖維蛋白膠用于羊膜、自體結(jié)膜移植物的眼表移植，不需要縫線即可將其固定在位，同時不影響移植物的上皮化，實現(xiàn)無縫線的眼表組織移植。但在角膜移植中，單純采用纖維蛋白膠固定在大多時候難以實現(xiàn)，因為移植的角膜組織在未完全上皮化之前多為略水腫狀態(tài)，仍需要聯(lián)合縫線縫合，固定植片更為確切，并可防止植片高于周邊植床，使得上皮細胞順利爬覆。本研究中，我們采用了纖維蛋白膠用于多層角膜基質(zhì)透鏡移植術(shù)中，纖維蛋白膠可將多層透鏡粘合固定在位，防止縫合時的相對位移，同時蛋白膠的使用也提高了角膜穿孔創(chuàng)面的閉合性，進一步防止縫合創(chuàng)口滲液，避免雙前房并發(fā)癥的發(fā)生。需要格外指出的是，眼表手術(shù)中使用纖維蛋白膠的方式不同于普外科手術(shù)，使用時因需要一定時間進行移植片的展開和調(diào)整到位，需對凝血酶進行稀釋，根據(jù)不同廠家凝血酶濃度不同，一般需要稀釋10～50倍。此外，由于眼表手術(shù)中，使用蛋白膠經(jīng)常需要反復滴加粘合，也不能使用纖維蛋白膠產(chǎn)品自帶的雙聯(lián)注射器，需要凝血酶和纖維蛋白原分開使用，即創(chuàng)面/植床涂布凝血酶，植片的粘合面涂布纖維蛋白原，植片翻轉(zhuǎn)覆蓋植床后調(diào)整位置，并排擠去除層間多余膠體，植片表面和植片周邊的膠體也要徹底的去除，以防影響上皮細胞爬覆。

角膜基質(zhì)透鏡直徑約6 mm，且周邊部菲薄，之前有學者認為角膜創(chuàng)面>6 mm的患者不適合單獨使用[6]。有學者報道角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植治療小創(chuàng)面的角膜潰瘍和穿孔，取得了肯定的治療效果[7]。本研究中16例患者中的2例患者，角膜創(chuàng)面超過6 mm，為完全充填創(chuàng)面，我采用了下方多層基質(zhì)透鏡聯(lián)合表層羊膜的移植方式，術(shù)后上皮迅速修復，取得了肯定的治療效果。

綜上所述，角膜潰瘍并穿孔是眼科急癥，角膜移植術(shù)可有效處理該類急癥患者，但因我國角膜供體材料相對稀缺，限制了角膜移植手術(shù)的廣泛開展。我們采用SMILE手術(shù)中取得的角膜基質(zhì)透鏡進行手術(shù)修補創(chuàng)面，相對小的潰瘍創(chuàng)面采用單純多層透鏡移植，大于6 mm的創(chuàng)面采用多層透鏡聯(lián)合羊膜移植，取得了較好的術(shù)后效果。采用吲哚青綠染色基質(zhì)透鏡可提高植片辨識度，采用纖維蛋白膠粘合固定各層植片可避免縫合時植片位移，均方便了這類手術(shù)的實施，提高手術(shù)成功率，值得推廣使用。