手術(shù)切除肌瘤后妊娠與合并肌瘤妊娠結(jié)局的差異性研究

周宇佳，孫玉琴，蔣曉敏

子宮肌瘤屬常見的女性良性腫瘤，其多無特殊癥狀，常僅于體檢中發(fā)現(xiàn)，因此實(shí)際發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于現(xiàn)有報(bào)道的30%～40%[1]。隨著近年來我國的生育政策和國民的婚育觀念逐漸改變，越來越多育齡期的子宮肌瘤患者渴望生育，現(xiàn)有的治療手段多種多樣，手術(shù)切除肌瘤仍是主流的選擇。手術(shù)切除肌瘤雖然可以改善部分患者的生育功能，但亦可能造成盆腔、宮腔粘連而減少受孕的機(jī)會(huì)。此外，術(shù)后傷口恢復(fù)需要較長的避孕時(shí)間，且瘢痕子宮在孕期發(fā)生胎盤植入甚至子宮破裂等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的可能有所上升。因此臨床醫(yī)生在決定是否對(duì)她們進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時(shí)，往往面臨著艱難的選擇。本研究為回顧性研究，對(duì)比分析手術(shù)切除子宮肌瘤后妊娠與合并肌瘤妊娠結(jié)局的差異，期望能為有生育需求的子宮肌瘤患者在選擇治療方案時(shí)提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤術(shù)后妊娠組：①2009年10月—2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院（我院）以手術(shù)方式切除子宮肌瘤；②術(shù)時(shí)年齡≤40歲；③病理檢查證實(shí)為子宮平滑肌瘤；④隨訪追蹤手術(shù)后成功受孕且于我院分娩者。合并子宮肌瘤妊娠組：①同時(shí)期于我院分娩的合并子宮肌瘤的孕婦，分娩前B型超聲（B超）提示肌瘤最大徑線≥5 cm；②既往未曾以手術(shù)方式切除肌瘤。所有病患均有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠，病歷資料不完善，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如重度心功能不全者。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批。

子宮肌瘤術(shù)后妊娠組106例，合并妊娠組共145例。2組孕婦年齡、戶口分布、學(xué)歷分布、流產(chǎn)史和分娩史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法及內(nèi)容查閱既往病歷，使用自制調(diào)查表詳細(xì)記錄2組孕婦基本資料、子宮肌瘤臨床特征、妊娠及分娩情況，對(duì)比分析2組數(shù)據(jù)差異。①基本信息，包括病患年齡、戶口、文憑、既往孕產(chǎn)史等。②子宮肌瘤臨床特征，包括大小、數(shù)目（單、多發(fā)）、類型（肌壁間、黏膜下、漿膜下肌瘤）。③記錄孕婦受孕方式、孕期合并癥、并發(fā)癥。④分娩方式及妊娠結(jié)局，包括有無早產(chǎn)、胎位異常、胎兒窘迫、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒窒息等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料用例（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦子宮肌瘤臨床特征的比較2組孕婦單發(fā)性肌瘤、肌壁間子宮肌瘤發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），黏膜下、漿膜下子宮肌瘤發(fā)生率和肌瘤最大徑線比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 分娩方式及妊娠結(jié)局差異子宮肌瘤術(shù)后妊娠組早產(chǎn)、前置胎盤發(fā)生率高于合并子宮肌瘤妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2組孕婦受孕方式、分娩方式、胎位異常、胎兒窘迫、胎盤植入、胎膜早破、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后24 h出血量、低出生體質(zhì)量兒、新生兒出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

3 討論

子宮肌瘤會(huì)對(duì)女性的生活質(zhì)量及生殖能力造成損害?，F(xiàn)越來越多期待生育的子宮肌瘤患者面臨是否進(jìn)行手術(shù)切除肌瘤的選擇。手術(shù)切除子宮肌瘤后妊娠或合并子宮肌瘤妊娠，二者均已不再是正常妊娠。然而現(xiàn)有的多數(shù)研究多聚焦于將這兩種妊娠狀態(tài)與正常妊娠對(duì)比[2-5]，由此得出的結(jié)論并不能說明這兩種治療方法的優(yōu)劣。本研究以手術(shù)切除子宮肌瘤后妊娠與合并子宮肌瘤妊娠者為研究對(duì)象，對(duì)比二者間肌瘤臨床特征及妊娠結(jié)局的差異，以期能為有生育需求的子宮肌瘤病患在選擇治療方案時(shí)提供臨床參考。

表1 2組孕婦基本情況比較

表2 2組孕婦子宮肌瘤臨床特征的比較

表3 2組孕婦分娩方式及妊娠結(jié)局比較

3.1 不同臨床特征子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響差異研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下肌瘤可對(duì)患者的生育能力及結(jié)局產(chǎn)生不利影響，而漿膜下肌瘤的影響相對(duì)較小[6]，肌壁間肌瘤對(duì)生育能力及結(jié)局的影響現(xiàn)仍存在爭議[7]。此外，黏膜下肌瘤常伴有月經(jīng)增多等較為明顯的臨床表現(xiàn)，切除黏膜下肌瘤一般被認(rèn)為可以改善生育結(jié)局[8]。由于沒有發(fā)現(xiàn)漿膜下肌瘤影響生育能力的有力證據(jù)，因此，除非肌瘤大到足以影響盆腔內(nèi)妊娠子宮的生長，或引起輸卵管外阻塞，或壓迫其他盆腔和腹腔器官，否則不建議常規(guī)切除[9]。加拿大2015年版不孕子宮肌瘤病患的臨床指南亦指出，黏膜下肌瘤應(yīng)予切除，而漿膜下肌瘤則不推薦切除[10]。本研究結(jié)論亦表明黏膜下肌瘤患者多傾向于妊娠前行手術(shù)切除肌瘤，與上述研究結(jié)論相符。

除類型外，肌瘤的其他臨床特征如大小、數(shù)目亦與其對(duì)妊娠的影響密切相關(guān)。Pinton等[11]、馬麗[12]均認(rèn)為，合并子宮肌瘤的孕婦，最大肌瘤徑線≥5 cm與早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。較大的肌瘤壓迫宮腔，造成宮腔狹窄，使胎兒長期受壓、活動(dòng)受限，可能造成胎位異常、胎兒生長受限和胎兒畸形[13]?，F(xiàn)多數(shù)研究均認(rèn)為，多發(fā)性肌瘤或較大的肌瘤即使不改變宮腔物理形態(tài)，仍會(huì)對(duì)妊娠造成不利影響[14-17]。而妊娠狀態(tài)亦會(huì)對(duì)肌瘤產(chǎn)生影響。既往普遍認(rèn)為，妊娠期在激素刺激和血流增加的情況下肌瘤會(huì)迅速生長。故而既往因擔(dān)憂肌瘤在孕期迅速增大或發(fā)生繼發(fā)性改變，部分無癥狀患者會(huì)選擇手術(shù)切除肌瘤后再備孕。然而Benaglia等[18]則發(fā)現(xiàn)，肌瘤在孕期的體積增長呈非線性變化，肌瘤在妊娠早期顯著增長，尤其是在妊娠6、7周內(nèi)，其體積增長迅速，在妊娠中期，肌瘤的生長速度會(huì)減慢，妊娠晚期，肌瘤的體積甚至?xí)s小。研究發(fā)現(xiàn)，孕期肌瘤體積平均增加12%，很少有肌瘤體積增加超過25%[19]。疼痛是孕期子宮肌瘤最常見的癥狀，肌瘤變性在孕期也較為常見，然而大多數(shù)肌瘤患者整個(gè)孕期都不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，即使出現(xiàn)明顯癥狀，采取相應(yīng)處理后多能取得良好的妊娠結(jié)局[20]。本研究中，合并子宮肌瘤妊娠組最大肌瘤徑線為（68.82±18.39）mm，大于子宮肌瘤術(shù)后妊娠組的（53.02±20.06）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.470，P=0.000）。合并子宮肌瘤妊娠組有15例肌瘤最大徑線≥10 cm者，然而無一例出現(xiàn)胎兒畸形，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率亦未見明顯增加。故而若肌瘤的存在不影響受孕，可暫不對(duì)其進(jìn)行手術(shù)處理，合并肌瘤妊娠不失為一種安全可行的選擇。

3.2 手術(shù)切除子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響手術(shù)切除肌瘤后孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥及不良結(jié)局的概率顯著增高[21-22]。手術(shù)使子宮內(nèi)膜和肌層局部受損，形成瘢痕組織，對(duì)受精卵的種植不利。瘢痕部位血供不豐富，為吸取足夠營養(yǎng)，胎盤面積擴(kuò)大，易向子宮下段延伸。此外，瘢痕組織會(huì)阻礙位于其下部的胎盤組織在妊娠中晚期向上生長，從而容易形成前置胎盤[23]。子宮破裂是手術(shù)切除肌瘤后孕期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較低，但可導(dǎo)致出血、休克、子宮切除甚至母嬰死亡。到目前為止，手術(shù)切除肌瘤后孕期子宮破裂的危險(xiǎn)因素的多種假設(shè)已經(jīng)在許多研究中被提出，但對(duì)于其與肌瘤類型、部位、宮腔累及與否、手術(shù)類型、縫合方法、孕周、子宮收縮的關(guān)系仍存在爭議。子宮破裂的發(fā)生往往難以預(yù)測，它可以出現(xiàn)在孕期任何時(shí)間，但大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期或分娩過程中。值得注意的是，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，11項(xiàng)研究中共報(bào)道了7例手術(shù)切除肌瘤后孕期子宮破裂的病例，其中僅有2例發(fā)生在分娩過程中，余下5例均發(fā)生在妊娠36周內(nèi)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前[24]，這與Weibel等[25]的研究結(jié)果類似。手術(shù)切除肌瘤后的修復(fù)過程是維持子宮完整的基礎(chǔ)，這一時(shí)間長短取決于患者的一般情況、手術(shù)技術(shù)、電凝的使用、血腫的形成和縫線的類型等。在手術(shù)切除肌瘤時(shí)，所有的操作都應(yīng)盡可能精確，盡量減少出血，避免廣泛、高頻的電凝以及過度的組織操作或肌肉損傷[26]。文獻(xiàn)建議手術(shù)后使用避孕措施，使傷口得到充分的愈合。再次妊娠適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間現(xiàn)仍存在爭議：有些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后2～12周妊娠合適，部分學(xué)者建議術(shù)后12個(gè)月后再妊娠，而另一些研究則認(rèn)為沒有安全的間隔時(shí)間[27-29]。亦有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除肌瘤后可適當(dāng)縮短再次妊娠的間隔時(shí)間，以免發(fā)生盆腔粘連或肌瘤復(fù)發(fā)，對(duì)病患生殖能力及妊娠結(jié)局造成不利影響[30]。

此外，本研究子宮肌瘤術(shù)后妊娠組的剖宮產(chǎn)率為83.02%（88/106），合并子宮肌瘤妊娠組為81.38%（118/145），均明顯高于36.7%的全國剖宮產(chǎn)率。究其原因，可能是由于術(shù)后妊娠組醫(yī)患雙方均過度擔(dān)心手術(shù)剔除子宮肌瘤所形成的瘢痕子宮在產(chǎn)時(shí)發(fā)生如子宮破裂等嚴(yán)重危及母兒安全的并發(fā)癥，或是擔(dān)心合并子宮肌瘤妊娠者引起子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長及希望行剖宮產(chǎn)同時(shí)處理子宮肌瘤等多方面原因所致。然而，無論是手術(shù)切除肌瘤形成的瘢痕子宮妊娠抑或是合并肌瘤妊娠，均非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)適應(yīng)證。Claeys等[31]發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)切除肌瘤后嘗試自然分娩的女性中，術(shù)式為腹腔鏡者試產(chǎn)成功率高達(dá)93%，經(jīng)腹部手術(shù)者試產(chǎn)成功率為88%。在詳細(xì)評(píng)估母兒情況、肌瘤大小、部位等后可在嚴(yán)密監(jiān)控下陰道試產(chǎn)[32]。

綜上，手術(shù)切除肌瘤雖可改善部分不孕病患的妊娠能力，但手術(shù)切除肌瘤后妊娠較合并肌瘤妊娠的早產(chǎn)、前置胎盤等妊娠合并癥的發(fā)生率顯著升高。同時(shí)，患者術(shù)后一般需要較長的避孕時(shí)間，而年齡的增長會(huì)給患者的生育能力帶來不利影響。鑒于合并肌瘤妊娠者較肌瘤切除術(shù)后妊娠者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率未明顯增加，故有生育需求的患者可以考慮保守治療及合并子宮肌瘤妊娠。