超聲引導下髂筋膜阻滯對膝關節(jié)置換老年患者全麻管理及術后早期鎮(zhèn)痛的影響

劉曉，郭新元，李傳剛 山東大學第二醫(yī)院麻醉科，濟南50033；山東大學第二醫(yī)院新生兒科，濟南50033

老年患者全膝關節(jié)置換術(TKA)的麻醉管理與術后鎮(zhèn)痛一直是極具挑戰(zhàn)的。全麻循環(huán)波動大、蘇醒延遲、大劑量阿片類藥物相關不良反應等，均增加麻醉管理難度[1]。膝關節(jié)神經(jīng)分布復雜，術后疼痛劇烈，術后鎮(zhèn)痛多采用多模式鎮(zhèn)痛，文獻推薦關節(jié)腔周圍浸潤、非阿片類靜脈藥和神經(jīng)阻滯(PNB)[2,3]。其中股神經(jīng)阻滯(FNB)是TKA術后鎮(zhèn)痛的首選方案[4]。但FNB有穿刺損傷股血管、神經(jīng)，肌力下降致患者跌倒的風險[5]，且對手術區(qū)及止血帶區(qū)域阻滯不全。相比之下，髂筋膜阻滯(FICB)能同時阻滯股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，阻滯范圍大于FNB，且操作簡單，不會損傷神經(jīng)血管[6]。目前，已有較多FICB用于下肢手術后鎮(zhèn)痛的報道[7]。但FICB臨床操作差異較大，且較多用于髖部手術[8,9]，在膝部手術中的最佳方案有待評價。本研究對老年TKA患者在超聲引導下行FICB(s-FICB)，觀察對TKA術中全麻管理和術后早期鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2019年8月于山東大學第二醫(yī)院行單側TKA的老年患者121例，年齡65～82歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：糖尿病病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、認知功能障礙、行二次手術或翻修手術、拒絕神經(jīng)阻滯操作。采用電腦隨機數(shù)法分為s-FICB組(61例)和對照組(60例)。兩組患者年齡、性別、ASA分級、BMI、左右膝比例和手術時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉管理方法 對照組患者入室后記錄心電監(jiān)護、血壓、脈搏、氧飽和度(SpO2)和Narcotrend值。全麻誘導采用舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，咪達唑侖1 mg，并置入喉罩，行保護性肺通氣策略機械通氣。全麻維持采用丙泊酚3～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼1～8 μg/(kg·h)，根據(jù)Narcotrend值和血流動力學參數(shù)調(diào)整泵速，右美托咪啶0.6 μg/(kg·h)泵注1 h。止血帶充氣前追加舒芬太尼至30 μg。關節(jié)腔沖洗后由手術醫(yī)師行關節(jié)腔周圍浸潤(PAI)。待患者蘇醒后拔出喉罩。連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，轉入恢復室，觀察30 min后轉入病房。

s-FICB組在全麻誘導前30 min行s-FICB：選擇高頻線陣超聲探頭，肌肉骨骼模式，頻率6.0～12.6 MHz，置于髂前上棘，保持探頭Mark點指向肚臍，略平移探頭直至出現(xiàn)“山坡征”(見圖1)，平面內(nèi)穿刺見針尖位于髂筋膜與髂肌間時回抽無血，同時觀察髂筋膜和髂肌被藥液分開，推注0.25%羅哌卡因30 mL。于人工關節(jié)假體置入后即停用全麻藥，其余麻醉管理均同對照組。

注：圖中白色箭頭示髂筋膜，IO為腹內(nèi)斜肌，TA為腹橫肌，IM為髂肌，A為髂棘。

1.3 觀察指標 比較兩組術中全麻藥物用量、機械通氣時間、拔出喉罩與手術結束時間點的差值。比較兩組誘導前(T1)、誘導后5 min(T2)、止血帶充氣后5 min(T3)和止血帶放氣后(T4)時的MAP和HR。比較兩組患者蘇醒時和術后6、12、24、48 h靜息和運動視覺模擬評分(VAS)評價鎮(zhèn)痛效果。術后行VAS評價的同時，評估改良Broomage評分，并評估感染、局麻藥中毒、血腫和感覺異常等神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥。

2 結果

2.1 兩組患者術中全麻相關指標對比 與對照組比較，s-FICB組患者瑞芬太尼用量平均減少715 μg(降幅74%)；丙泊酚用量平均減少201 mg(降幅36%)；機械通氣時間平均減少25.52 min(降幅24%)；拔出喉罩的時間提前28.67 min，由對照組的手術結束后16.65 min提前至s-FICB組的手術結束前12.02 min。s-FICB組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量少于對照組，機械通氣時間短于對照組，拔出喉罩與手術結束的時間差差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術中全麻相關指標比較

2.2 兩組血流動力學參數(shù)比較 組間比較：兩組患者在T1與T2時間點MAP和HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T3時，s-FICB組MAP、HR均低于對照組(P均<0.05)。T4時，s-FICB組MAP高于對照組，HR低于對照組(P均<0.05)。

組內(nèi)比較：s-FICB組T3時MAP中較T2高，T4時較T2時低(P均<0.05)。對照組T3時MAP較T2時高，T4時較T2時低(P均<0.05)。s-FICB組T3、T4時HR較T2時高(P均<0.05)。對照組T3、T4時HR較T2時高(P均<0.05)，見表2。但s-FICB組的MAP和HR波動較對照組小，詳見圖2、3。

表2 兩組患者不同時點MAP、HR比較

圖2 兩組患者不同時點的MAP

圖3 兩組患者不同時點的HR

2.3 兩組患者不同時點VAS比較

2.3.1 靜息VAS比較 組間比較，兩組患者所有時點靜息VAS差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。組內(nèi)不同時點比較，兩組蘇醒時，術后6、12、24 h 時的靜息VAS均低于48 h時(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點靜息VAS比較(分，

2.3.2 運動VAS比較 組間比較，s-FICB組術后6、12、24 h時運動VAS均低于對照組(P均<0.05)。

兩組術后48 h時運動VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)不同時點比較，s-FICB組術后6、12、24 h時運動VAS均低于48 h時，對照組術后6、12 h時運動VAS均低于48 h時(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時點運動VAS比較(分，

2.4 兩組患者改良Broomage評分及術后并發(fā)癥比較 改良Broomage評分均為0分，未見運動阻滯出現(xiàn)，s-FICB組未出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、血腫、感覺異常等神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥。

3 討論

TKA術后疼痛程度較重，嚴重影響患者滿意度，減少早期活動，延遲關節(jié)功能鍛煉[10]。充分鎮(zhèn)痛在改善患者臨床轉歸中極其重要。PNB、PAI、硬膜外鎮(zhèn)痛、PCIA和口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥等均可采用，不同組合方案的圍術期多模式鎮(zhèn)痛在提高鎮(zhèn)痛質量時，可明顯減少阿片類藥物使用，從而明顯減少阿片類藥物不良反應，實現(xiàn)快速康復和優(yōu)質康復。這已成為TKA術后鎮(zhèn)痛共識，但是關于最佳組合方案卻沒有一致意見[11]。Hannon等[12]關于TKA術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，80.3%的患者接受PAI，68.7%接受PNB，74.0%采用聯(lián)合用藥。

PNB的鎮(zhèn)痛效果確切，但TKA行PNB的爭議是多方面的，包括目標神經(jīng)的選擇(腰叢神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)等)，目標神經(jīng)阻滯的入路，局麻藥種類、濃度、容量以及是否置管等。

FNB在TKA術中及術后鎮(zhèn)痛效果確切，但FICB在對止血帶區(qū)域的鎮(zhèn)痛中更具優(yōu)勢。收肌管阻滯(ACB)可置管連續(xù)給藥且在減少運動阻滯方面更有優(yōu)勢[13～15]。在美國，TKA選用的神經(jīng)阻滯中90.9%為ACB[12]。然而有報道顯示，PAI后再行ACB的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢并不明顯[16]。且ACB不能阻滯止血帶區(qū)域。因此本研究未采用ACB。本研究亦未阻滯坐骨神經(jīng)，因Li等[17]的Meta分析顯示，PAI后坐骨神經(jīng)阻滯的實施與否并未影響患者的臨床獲益。同時，由于超聲引導下臀部坐骨神經(jīng)阻滯技術難度大，血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較多，考慮患者獲益和風險，未采用該方法。

FICB臨床操作差異較大,包括局麻藥種類(布比卡因、羅哌卡因、脂質體羅哌卡因)，是否置管連續(xù)給藥，穿刺部位(髂前上棘、腹股溝上/下)，藥物濃度(0.2%～0.75%)和局麻藥容量(20～60 mL)等。Vermeylen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在髂筋膜處注射染料的容量達到40 mL時才能染色閉孔神經(jīng)。但是神經(jīng)的著色和被羅哌卡因阻滯并不等同，且樣本并非活體。因此本研究的容量設定為30 mL?？紤]到低濃度羅哌卡因對運動的阻滯輕，兼顧術中鎮(zhèn)痛效果，本研究將羅哌卡因濃度定為0.25%。

Andersen等[19]回顧性分析顯示，多模式鎮(zhèn)痛下PAI在TKA術后早期的鎮(zhèn)痛效果確切，與FNB和連續(xù)硬膜外用藥的鎮(zhèn)痛效果相似。因此，對照組采用“PAI+PCIA”的多模式鎮(zhèn)痛。

本研究中兩組患者舒芬太尼用量相同，s-FICB組較對照組術中瑞芬太尼用量減少74%，丙泊酚用量減少36%，表明s-FICB在術中輔助鎮(zhèn)痛的作用確切。臨床實踐中常見止血帶充氣后MAP和HR升高，止血帶放氣后MAP下降同時HR反射性升高。本研究發(fā)現(xiàn)，s-FICB組T3時MAP、HR波動均低于對照組，考慮與s-FICB阻滯止血帶區(qū)域有關;T4時s-FICB組MAP和HR波動小，考慮與全麻藥物用量少有關,表明s-FICB組循環(huán)更穩(wěn)定。且在患者蘇醒，止血帶尚未放氣情況下，患者的VAS僅為(0.41±0.50)分，亦表明s-FICB在TKA術中的鎮(zhèn)痛效果確切。

FICB聯(lián)合喉罩全麻在減少全麻藥用量、手術結束同時拔出喉罩的研究已有報道[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，s-FICB組拔出喉罩的時間較對照組提前近半小時，機械通氣時間減少近半小時。而這可能會使患者在減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面獲益。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后對照組24 h內(nèi)的靜息VAS在3分以下，與s-FICB組無統(tǒng)計學差異，表明對照組“PAI+PCIA”的方案鎮(zhèn)痛效果明顯。而s-FICB組術后6、12、24 h時運動VAS均低于對照組，這可能與PAI對運動痛的效果欠佳有關。而術后48 h時兩組靜息、運動VAS無統(tǒng)計學差異。但是兩組VAS均較術后24 h內(nèi)的評分有升高，提示PAI及s-FICB的鎮(zhèn)痛效果均未持續(xù)到術后48 h，且僅靠PCIA鎮(zhèn)痛的效果欠佳。本研究所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥，表明羅哌卡因在濃度和容量方面是安全合適的。

本研究亦有不足之處：如未評估s-FICB的阻滯范圍，樣本量偏小且術后第48 h的鎮(zhèn)痛存在欠缺等。s-FICB可使TKA患者在舒適無痛的前提下，明顯減少全麻藥物用量，減少血流動力學波動，提前拔出喉罩，避免蘇醒延遲，縮短機械通氣時間，并降低術后24 h內(nèi)的運動VAS。

綜上，0.25%羅哌卡因30 mL于超聲引導下行FICB可優(yōu)化老年TKA患者的全麻管理，增加術后早期鎮(zhèn)痛效果，值得臨床應用。