綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略現(xiàn)狀調(diào)查

張艷,王亞玲,王冰寒

身體約束作為一項(xiàng)特殊的行為干預(yù)，主要用來預(yù)防患者意外拔管、墜床等問題。但相關(guān)證據(jù)表明，約束在預(yù)防墜床和傷害方面的效果并不令人滿意[1]。不恰當(dāng)?shù)募s束給患者帶來生理、心理和社會(huì)等多方面的負(fù)面結(jié)果，甚至還會(huì)導(dǎo)致死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-4]。因此，美國、加拿大、澳大利亞等國已制定指南規(guī)范約束應(yīng)用，更加關(guān)注身體約束最小化原則，強(qiáng)調(diào)重視患者心理和生理問題，將對(duì)患者的傷害降至最小[5-7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在確?；颊甙踩那疤嵯?，采用科學(xué)的管理方法，盡量減少對(duì)患者進(jìn)行身體約束。本研究對(duì)綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，為制定規(guī)范的身體約束標(biāo)準(zhǔn)和策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取便利抽樣法，于2018年11月至2019年1月選取武漢市5所綜合醫(yī)院(三級(jí)甲等醫(yī)院3所，二級(jí)甲等醫(yī)院2所)的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；有半年以上所在科室工作經(jīng)歷；實(shí)施過身體約束護(hù)理行為；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士。據(jù)報(bào)道，住院患者約束率為 6%～17%[8]，一類錯(cuò)誤水平α=0.05，容許誤差δ=3%，按照公式[9]進(jìn)行本研究樣本量估算，需調(diào)查241～602人，考慮 20% 的失訪率，應(yīng)調(diào)查樣本量為301～753人。最終納入樣本量450人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料。自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、職稱、科室；身體約束培訓(xùn)經(jīng)歷，對(duì)身體約束定義和內(nèi)容的了解程度等。②護(hù)士減少患者約束策略調(diào)查表。在參考有關(guān)文獻(xiàn)[5，10-11]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)，由5個(gè)維度31個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“從不”至“總是”依次賦1～5 分，總分31～155分，得分越高表示護(hù)士減少患者約束策略實(shí)施越好。函詢10名約束相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.944；選取神經(jīng)內(nèi)科30名護(hù)士進(jìn)行間隔2周重復(fù)調(diào)查，重測(cè)信度為0.801；本次調(diào)查其 Cronbach′s α系數(shù)為0.937。

1.2.2調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，2名臨床護(hù)士經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后發(fā)放問卷。首先向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋研究目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后，由其自行填寫問卷。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放及回收，并檢查問卷的完整性。本研究共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷434份，有效回收率96.44%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、方差分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料 434名護(hù)士中，男16名，女418名；年齡22～52(30.13±6.24)歲。學(xué)歷：本科328名，大專96名，碩士10名。工作年限1～32(8.42±6.26)年。職稱：護(hù)士111名，護(hù)師228名，主管護(hù)師87名，副主任護(hù)師以上8名?？剖遥篒CU 71名，急診科18名，手術(shù)室13名，麻醉復(fù)蘇室14名，神經(jīng)內(nèi)科111名，神經(jīng)外科138名，老年科40名，兒科29名。

2.2綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略得分情況 綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略總分為133.53±18.40，總均分及5個(gè)維度得分見表1。

表1 綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略得分(n=434)

2.3綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略的單因素分析 以綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略的得分為因變量，護(hù)士的性別、年齡等一般資料及對(duì)身體約束的定義和內(nèi)容的了解程度、身體約束替代措施的了解程度、對(duì)減少身體約束策略重要性的認(rèn)識(shí)等為自變量進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見表2。

表2 綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略的單因素分析

2.4綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略的多元線性回歸分析 以綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略的總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，對(duì)身體約束定義和內(nèi)容的了解程度(不清楚=1，一般清楚=2，非常清楚=3)，對(duì)減少住院患者身體約束策略重要性的認(rèn)識(shí)(不重要=1，一般=2，重要=3，非常重要=4)、工作年限(1～年=1，2～年=2，6～年=3，10～32年=4)3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，見表3。

表3 綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略影響因素的回歸分析結(jié)果(n=434)

3 討論

3.1綜合醫(yī)院護(hù)士對(duì)減少患者約束策略的實(shí)施較好 身體約束的使用可能給患者造成嚴(yán)重的生理、心理傷害，提供最少的約束已成為各國的共識(shí)[12]。本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略總均分為4.31±0.59，得分率86.20%，說明綜合醫(yī)院護(hù)士對(duì)減少患者約束策略的實(shí)施較好，與Minnick等[12]研究結(jié)果相似?？赡芘c綜合性醫(yī)院擁有較多的醫(yī)療資源有關(guān)，可一定程度減少身體約束的使用；此外，綜合醫(yī)院更善于使用最新臨床證據(jù)和指南，醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束實(shí)施行為更加規(guī)范、合理，其約束率也低[13]。但由于患者病情、護(hù)士對(duì)身體約束的認(rèn)知、人力資源以及患者家屬等客觀因素，在實(shí)際臨床中，護(hù)理人員減少身體約束策略的實(shí)施可能并不理想，因?yàn)樵S多護(hù)士認(rèn)為減少身體約束策略無法代替身體約束，同時(shí)還低估了身體約束對(duì)患者安全產(chǎn)生的不良影響。

3.2綜合醫(yī)院護(hù)士減少患者約束策略的影響因素分析

3.2.1對(duì)身體約束的定義和內(nèi)容的了解程度 本研究表明，對(duì)身體約束定義和內(nèi)容的了解程度是護(hù)士減少患者約束策略實(shí)施的重要影響因素。護(hù)士對(duì)身體約束知識(shí)了解越多，約束的使用率就會(huì)越低[14-15]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，有關(guān)身體約束的有效教育可能會(huì)促進(jìn)身體替代措施實(shí)踐，從而減少身體約束的使用[16]。因此，醫(yī)院要定期對(duì)護(hù)理人員開展約束相關(guān)的教育和培訓(xùn)，如身體約束的使用目的、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、使用前必要性評(píng)估、替代方法、使用中持續(xù)觀察護(hù)理和記錄、動(dòng)態(tài)評(píng)估約束患者的情況、約束部位皮膚的顏色/血運(yùn)/有無壓力性損傷、解除約束的時(shí)機(jī)、國內(nèi)外約束指南的應(yīng)用等，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束的了解，提高其使用約束替代措施的能力，可減少患者身體約束的使用。Lai等[17]通過護(hù)理人員約束相關(guān)培訓(xùn)和建立減少約束委員會(huì)的方法減少了住院患者約束使用率。

3.2.2對(duì)減少住院患者身體約束策略重要性的認(rèn)識(shí) 本研究結(jié)果顯示，對(duì)減少住院患者身體約束策略重要性的認(rèn)識(shí)越高，護(hù)士減少患者約束策略實(shí)施越好。護(hù)理人員是實(shí)施約束的主要執(zhí)行者，而護(hù)士的態(tài)度和信念是約束使用的決定性因素[18]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，改變護(hù)理人員對(duì)約束的知識(shí)和態(tài)度可減少約束的使用[14]。Chang等[19]通過認(rèn)知培訓(xùn)項(xiàng)目顯著改善護(hù)士對(duì)身體約束的認(rèn)知，并降低約束的發(fā)生率。因此，需要采取身體約束的教育和培訓(xùn)引導(dǎo)護(hù)士以正確的認(rèn)知對(duì)待身體約束。同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，制訂科學(xué)規(guī)范統(tǒng)一的身體約束相關(guān)使用指南、管理方案和實(shí)施流程，更加有效地規(guī)范身體約束使用行為，從而減少不必要的身體約束以及約束使用的持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而減少對(duì)患者的身心傷害。

3.2.3工作年限 本研究結(jié)果顯示，工作年限越低，護(hù)士減少患者約束策略實(shí)施越好?？赡茉蚴墙鼛啄陮?duì)學(xué)校護(hù)生的身體約束相關(guān)教育逐漸開展，醫(yī)院和科室對(duì)低年資護(hù)士的繼續(xù)教育與培訓(xùn)力度加大，促使低年資護(hù)士對(duì)減少身體約束策略更加了解。

4 小結(jié)

綜合醫(yī)院護(hù)士對(duì)減少患者約束策略的實(shí)施較好。對(duì)身體約束定義和內(nèi)容的了解越清楚、對(duì)減少住院患者身體約束策略重要性的認(rèn)識(shí)越高，護(hù)士減少患者約束策略的實(shí)施越好。同時(shí)低年資護(hù)士對(duì)減少患者約束策略更好。醫(yī)院應(yīng)開展形式多樣的約束相關(guān)培訓(xùn)和建立減少約束委員會(huì)對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行教育和培訓(xùn)，增加護(hù)理人員對(duì)替代方法的掌握，使患者身體約束實(shí)現(xiàn)最小化。此外，護(hù)理管理者應(yīng)制定合理、具體的身體約束規(guī)范或規(guī)章制度來指導(dǎo)護(hù)理人員在臨床工作中合理使用身體約束，減少使用不必要的身體約束。本研究屬于單中心研究，調(diào)查結(jié)果的代表性和推廣性有限。建議以后開展多中心大樣本的調(diào)查。在研究對(duì)象選擇方面，本研究僅僅選擇護(hù)士實(shí)施約束最常見的科室，排除了精神科的護(hù)士，可能存在偏倚。建議未來研究對(duì)這部分人群進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)本研究以護(hù)士自我評(píng)價(jià)為主，護(hù)士可能會(huì)夸大實(shí)際工作的減少約束行動(dòng)，導(dǎo)致得分高于實(shí)際情況。故建議此后的研究使用觀察性研究可能會(huì)更好地發(fā)現(xiàn)護(hù)士減少患者約束策略的實(shí)際行為。