初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

李咪琪，黃素芳，鄭丹莉

子宮破裂是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的罕見并發(fā)癥，其完全子宮破裂發(fā)生率約為5.6/10 000[1]，無剖宮產(chǎn)史子宮破裂發(fā)生率為1.8/10 000[2]。子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素是瘢痕子宮，而子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等是造成初產(chǎn)婦瘢痕子宮的主要原因；其次，子宮破裂也與孕婦年齡>35歲、孕次、孕周>42周及產(chǎn)前保健不足(產(chǎn)檢次數(shù)<4次)等有關(guān)[3-9]。子宮破裂對(duì)母胎影響較大，胎兒死亡率高達(dá)8.7%[10]。隨著二胎政策的全面開放，臨床重點(diǎn)關(guān)注的是剖宮產(chǎn)史，往往忽視了初產(chǎn)婦因人工流產(chǎn)術(shù)、生殖助孕技術(shù)等宮腔內(nèi)手術(shù)造成的瘢痕子宮。若急診科護(hù)士對(duì)初產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病情發(fā)展把控不足，極易導(dǎo)致病情延誤及漏診、誤診，不僅影響妊娠結(jié)局，還會(huì)影響其再次妊娠。目前國(guó)內(nèi)對(duì)初產(chǎn)婦子宮破裂的急診護(hù)理研究甚少，本文回顧性分析2011年8月至2018年6月我院急診科收治的11例初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂的病例資料，以期提高急診科護(hù)士對(duì)初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)并及時(shí)正確處理，改善妊娠結(jié)局。

1 臨床資料

1.1初產(chǎn)婦一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，妊娠期，診斷為子宮破裂，經(jīng)急診入院；排除資料不全病例。共納入妊娠期子宮破裂初產(chǎn)婦11例，年齡21～36(28.0±4.9)歲。血紅蛋白54～128 g/L,其中7例血紅蛋白<100 g/L。初產(chǎn)婦基本資料，見表1。

表1 初 產(chǎn) 婦 基 本 資 料

1.2資料收集方法 由急診科2名護(hù)理研究生回顧性收集初產(chǎn)婦基本資料，并雙人核對(duì)，主要收集初產(chǎn)婦一般資料、既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、急診時(shí)的生命體征、子宮破裂部位等。

1.3結(jié)果 11例子宮破裂初產(chǎn)婦中，不完全子宮破裂4例，完全子宮破裂7例。10例采用剖宮產(chǎn)+子宮修補(bǔ)術(shù)，其中聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1例；1例行子宮次全切除術(shù)。8例通過B超確診，其中1例采用B超聯(lián)合陰道檢查確診；其余3例術(shù)中確診。經(jīng)治療，初產(chǎn)婦均存活；胎兒死亡7例，存活5例。

2 子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.1宮腔內(nèi)手術(shù)致瘢痕子宮 本組10例初產(chǎn)婦有宮腔內(nèi)手術(shù)史，其中既往人工流產(chǎn)5例(3例有重復(fù)人工流產(chǎn)史)，體外受精胚胎移植術(shù)3例，輸卵管切除術(shù)2例，此類手術(shù)可致瘢痕子宮，是造成患者子宮破裂的主要原因。我國(guó)人工流產(chǎn)具有年輕化、未育比例高、重復(fù)流產(chǎn)率高的特點(diǎn)[11]，且人們對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)的認(rèn)知欠缺[12]及術(shù)后保健意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)育齡期婦女生殖健康的危害較大。初產(chǎn)婦因家庭等原因隱瞞其既往人工流產(chǎn)史，會(huì)影響急診護(hù)士對(duì)初產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病情觀察重點(diǎn)，可能導(dǎo)致誤診。輔助生育技術(shù)是在自然受孕失敗的情況下開展的助孕術(shù)。該技術(shù)雖為無創(chuàng)性，但為改善子宮內(nèi)膜容受性，一般在胚胎移植前采取子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)[13]，臨床常采用診斷性刮宮或清宮方法，以提高胚胎移植成功率。該方法對(duì)操作者的技術(shù)要求非常高，技術(shù)不嫻熟可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷、子宮內(nèi)膜過薄等[14]。急診護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)會(huì)因?yàn)檩o助生育技術(shù)的無創(chuàng)性，而忽略胚胎移植準(zhǔn)備階段對(duì)子宮造成的潛在危害。初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜，加之急診工作節(jié)奏快、急診醫(yī)護(hù)人員的慣性思維及患者不配合隱瞞病史，可能導(dǎo)致初產(chǎn)婦宮腔內(nèi)手術(shù)史的評(píng)估準(zhǔn)確率偏低，而影響病情判斷，有誤診的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2腹部癥狀的非特異性 腹痛作為子宮破裂最常見的首發(fā)癥狀，也是初產(chǎn)婦就診的主要原因。本組9例初產(chǎn)婦以腹痛急診就診。一般情況下腹痛部位與子宮破裂的位置有關(guān)，破裂位于宮底可能會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛，位于子宮后壁可能出現(xiàn)腰骶部疼痛，位于子宮下段可能會(huì)出現(xiàn)下腹痛[15-16]。有剖宮產(chǎn)史孕婦子宮破裂多發(fā)生于子宮下段，而初產(chǎn)婦的子宮破裂多發(fā)生于宮底和宮角，容易出現(xiàn)下腹痛。且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，患者腹痛伴腹脹進(jìn)行性加重更為突出。本組有2例患者出現(xiàn)此情況，與消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)相似。初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂腹部癥狀的非特異性容易導(dǎo)致其早期未歸因子宮破裂而誤診，需要早期結(jié)合輔助檢查以明確診斷。臨床中常采用B超檢查，但由于剖宮產(chǎn)致瘢痕子宮的慣性思維，B超檢查時(shí)會(huì)重點(diǎn)關(guān)注子宮下段情況，忽略全子宮尤其是宮底的檢查；此外，B超在子宮后壁破裂或破裂口受胎兒遮擋時(shí)難以探查，故易導(dǎo)致漏診、誤診。已發(fā)生子宮破裂及出血的患者B超提示腹腔積液時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，對(duì)積液的量、顏色、性質(zhì)等進(jìn)行評(píng)估以輔助診斷，避免漏診、誤診。

2.3初產(chǎn)婦孕期保健知識(shí)不足 胎心異常是子宮破裂敏感度最高(66%～76%)的癥狀，有近50%患者同時(shí)出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常和腹痛[17]。有研究報(bào)道，初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂的胎兒死亡率極高[18]，但從出現(xiàn)首發(fā)胎心異常癥狀到胎心消失的時(shí)間并不短，且在胎心消失前24～48 h通常會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)異常，能夠提醒孕婦盡早就診。本組6例初產(chǎn)婦急診就診時(shí)無胎心音，初產(chǎn)婦在就診前已經(jīng)出現(xiàn)胎動(dòng)異常，但并未引起重視，這可能與初產(chǎn)婦對(duì)自數(shù)胎動(dòng)、胎動(dòng)異常警惕及處理等孕期保健知識(shí)不足有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)孕期保健狀況不容樂觀，孕期保健狀態(tài)較差的孕婦占45.73%[19]。良好的孕期保健可顯著降低產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，保障母嬰健康[19]。規(guī)律孕期檢查及保健對(duì)于妊娠期母嬰健康十分重要，但本組僅2例初產(chǎn)婦行規(guī)律孕期檢查，9例未規(guī)律行孕期檢查，初孕婦孕期獲得的孕期保健知識(shí)不足，是導(dǎo)致其難以識(shí)別早期異常情況而錯(cuò)過最佳診療時(shí)間的原因之一。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1加強(qiáng)妊娠腹痛初產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 重視妊娠腹痛患者風(fēng)險(xiǎn)因素篩查，建立有效評(píng)估機(jī)制，以提高急診診療效率。分診及風(fēng)險(xiǎn)篩查是急診患者就診的第一關(guān)，初產(chǎn)婦妊娠腹痛由于其癥狀非特異性，急診護(hù)士在分診評(píng)估時(shí)需要結(jié)合其既往史，特別是對(duì)人工流產(chǎn)史等的評(píng)估。對(duì)于妊娠腹痛初產(chǎn)婦在入院時(shí)評(píng)估其身高、體態(tài)、腹部隆起程度等，采集病史時(shí)需要有技巧地詢問，必要時(shí)與初產(chǎn)婦單獨(dú)溝通以保證資料的準(zhǔn)確性。對(duì)于高危初產(chǎn)婦需結(jié)合首發(fā)癥狀、繼發(fā)癥狀、病情變化及生化檢查結(jié)果對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，注意與其他疾病尤其是消化系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別，避免誤診。建議制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程，包括高危因素評(píng)估、癥狀評(píng)估、生化檢查評(píng)估等，以準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)采取干預(yù)措施，避免病情進(jìn)展。

3.2動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化及腹部癥狀 需重視腹痛變化及伴隨癥狀的評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化并結(jié)合休克指數(shù)判斷病情變化。生命體征是最常見且至關(guān)重要的信息，急診護(hù)士接診后需快速監(jiān)測(cè)初產(chǎn)婦生命體征，動(dòng)態(tài)觀察生命體征對(duì)早期防范及病情預(yù)測(cè)尤其重要。本研究中，10例血壓均在正常范圍內(nèi)，僅1例血壓異常，為85/45 mmHg，故單純觀測(cè)血壓值無法準(zhǔn)確反映病情。對(duì)于急性出血性疾病患者，動(dòng)態(tài)評(píng)估休克指數(shù)更具敏感性，當(dāng)休克指數(shù)>0.5且逐漸上升時(shí)提示患者即將發(fā)生休克。當(dāng)休克指數(shù)為臨界值時(shí)需立即急查血常規(guī)、生化指標(biāo)等，并建立靜脈通道。本組初產(chǎn)婦休克指數(shù)均>0.5，且4例休克指數(shù)>1，1例休克指數(shù)接近1，提示發(fā)生休克。既往有研究顯示，術(shù)前血紅蛋白<70 g/L的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。需根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果快速開放各檢查綠色通道及優(yōu)先就診。此外，需重視評(píng)估初產(chǎn)婦的體位、表情及腹痛部位、程度與性質(zhì)。發(fā)生于宮底和宮角的子宮破裂初產(chǎn)婦其主要表現(xiàn)為下腹痛，可能是受重力影響血液和羊水積聚下腹，出現(xiàn)腹膜刺激征，若處于被動(dòng)坐位、膝胸位或蜷曲時(shí)，需提示醫(yī)生進(jìn)行輔助檢查明確診斷。急診工作節(jié)奏快，初產(chǎn)婦可能未訴不適但已經(jīng)出現(xiàn)異常情況，故要求急診護(hù)士需更注重細(xì)節(jié)，對(duì)疾病的發(fā)展有預(yù)判能力，多詢問初產(chǎn)婦主訴，密切觀察病情變化，有利于病情預(yù)判，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3注意監(jiān)測(cè)胎心和胎動(dòng)變化 正常胎心為110～160次/min，胎心>160次/min或<110次/min持續(xù)10 min以上即為胎心過速或胎心過緩[21]。急診護(hù)士在接診孕婦時(shí)需重視胎心率監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)異常。胎動(dòng)是妊娠期間孕婦與胎兒最初的互動(dòng)，正常的胎動(dòng)是胎兒對(duì)母親“平安”信號(hào)。胎動(dòng)最能反映胎兒的氧合狀態(tài)，胎兒窘迫早期會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)明顯增加，繼而胎動(dòng)減少或消失[22]，孕婦在胎動(dòng)異常早期及時(shí)就診，有利于在不適癥狀出現(xiàn)之前確診。急診護(hù)士在接診初產(chǎn)婦后詳細(xì)詢問胎動(dòng)次數(shù)，并囑其持續(xù)自數(shù)胎動(dòng)，了解胎兒變化的同時(shí)分散初產(chǎn)婦注意力，避免情緒導(dǎo)致病情惡化。

3.4提高孕期保健風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 目前子宮破裂的治療手段較為成熟，導(dǎo)致不良結(jié)局主要原因是就診延遲與診斷延遲，主要與初產(chǎn)婦孕期保健知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足有關(guān)。產(chǎn)科門診護(hù)士在初產(chǎn)婦首次建檔時(shí)需做好孕期保健知識(shí)宣教和風(fēng)險(xiǎn)篩查，教會(huì)初產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)，記錄胎動(dòng)，告知孕期可能出現(xiàn)的異常情況及處理措施，在每次孕檢時(shí)重復(fù)宣教，強(qiáng)化其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；建檔時(shí)警惕高危初產(chǎn)婦，按時(shí)提醒其孕檢時(shí)間并追蹤隨訪。適時(shí)在社區(qū)、基層普及孕期保健知識(shí)，強(qiáng)調(diào)初產(chǎn)婦妊娠期發(fā)生異常情況的處理方法，告知其正確的入院方式及途徑，聯(lián)合媒體等加強(qiáng)宣教力度，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，早期就診，保證母胎安全。

4 小結(jié)

初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，而急診護(hù)理工作面臨節(jié)奏快、患者流動(dòng)性大，且初產(chǎn)婦對(duì)疾病認(rèn)知不足、對(duì)病情隱瞞等。對(duì)于以腹痛急診就診的初產(chǎn)婦，需啟動(dòng)分診和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，快速重點(diǎn)評(píng)估生命體征及非特異性腹部癥狀，密切監(jiān)測(cè)生命體征及胎心，準(zhǔn)確預(yù)判病情變化，根據(jù)病情開放綠色通道，早期干預(yù)。同時(shí)注重病史跟蹤，以預(yù)后反向評(píng)估急診護(hù)理流程，不斷改進(jìn)優(yōu)化，以改善初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂不良結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。