男男性行為者中尖銳濕疣臨床治愈后人乳頭瘤病毒清除時(shí)限及其相關(guān)因素研究

倪禮楠 陸 晟 鄒丹陽(yáng) 周平玉,*

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市皮膚病醫(yī)院 上海市皮膚病醫(yī)院（上海 200443）

尖銳濕疣（condylomata acuminata，CA）是由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染導(dǎo)致的性傳播疾病。研究顯示性活躍人群中至少有四分之三的時(shí)間存在HPV感染[2]，約4%的HPV感染可引起細(xì)胞學(xué)的變異[3]。HPV具有高度傳染性，但通常情況下其在基底細(xì)胞中的潛伏感染DNA拷貝數(shù)較低故而無法進(jìn)行傳播，而在亞臨床感染時(shí)其拷貝數(shù)增高但無任何臨床癥狀，這使得HPV的傳播較為隱匿[4]。HPV的持續(xù)存在，不僅是CA的高復(fù)發(fā)率的根源，高危型HPV的長(zhǎng)期存在更是宮頸癌、外陰癌、肛門癌、陰莖癌等的發(fā)病基礎(chǔ)[5]。

宮頸癌是全球女性第四大惡性腫瘤，近90%的宮頸癌是由高危型HPV感染引起的[6]。因此對(duì)這一已成為全球性女性健康的公共衛(wèi)生問題的病原體在女性中的轉(zhuǎn)歸已經(jīng)有了大量的研究。研究顯示HPV感染女性后，2年內(nèi)的自然清除率約85%[7-8]。而HPV在男性中的感染情況及其導(dǎo)致的后果相較于女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有受到足夠重視。事實(shí)上HPV對(duì)男性造成的傷害并不亞于女性，尤其在男男性行為 （men who have sex with men，MSM）人群中。由于MSM性交方式以肛交為主，而肛管內(nèi)以單層柱狀上皮為主，容易在肛交過程中受損，故這一人群為性傳播疾病的易感人群，全球范圍內(nèi)的報(bào)道都提示在MSM中HPV有著較高的感染率[9-11]，且大部分的肛門癌均由致癌性的HPV導(dǎo)致，主要集中于MSM[12-13]。因此了解這一人群中的HPV感染和自然清除情況十分有必要。

本研究旨在了解患有尖銳濕疣的MSM人群中在尖銳濕疣臨床治愈后HPV的清除時(shí)限及其相關(guān)影響因素，以期為今后規(guī)劃這一人群的HPV感染的隨訪時(shí)間提供理論依據(jù)。

材料與方法

一、一般資料

選擇于2018年2月至2018年6月就診于上海市皮膚病醫(yī)院性病門診的CA患者。符合如下標(biāo)準(zhǔn)的納入研究：1.通過臨床及核酸檢測(cè)明確診斷為的CA；2男男性行為者；3.經(jīng)過治療后3個(gè)月不復(fù)發(fā)；4.完成隨訪至HPV轉(zhuǎn)陰，或者完成尖銳濕疣臨床治愈后為期2年的隨訪。5.具有完整的病史資料。

二、客觀指標(biāo)

通過問診的方式獲得患者的婚姻狀況、文化程度、性伴類型、安全套使用情況、治療以及隨訪期間的性生活情況、梅毒和/或HIV合并感染情況、既往治療方法以及皮損的部位的信息。其中病程指的是確診CA直至HPV消失的這段時(shí)間，梅毒的確診依靠初次就診或病歷中梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn) （Treponema pallidum particle agglutination，TPPA）的檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性即為患有或患過梅毒。HIV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)合流行病學(xué)史，且符合下列一項(xiàng)者：（1）HIV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性和HIV補(bǔ)0充試驗(yàn)陽(yáng)性 （抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性或核酸定性檢測(cè)陽(yáng)性或核酸定量大于 5000拷貝/ml）；（2）HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

三、治療后隨訪及HPV檢測(cè)

醫(yī)師分別于初診及隨后5次隨訪中對(duì)患者的CA部位用專門的拭子進(jìn)行采樣。每次隨訪距離上次就診時(shí)間至少間隔3個(gè)月但在6個(gè)月以內(nèi)。而后用人乳頭瘤病毒核酸分型檢測(cè)試劑盒 （流式熒光雜交法）（透景TELLGEN）進(jìn)行樣本處理，PCR擴(kuò)增以及雜交檢測(cè)。最后用LuminexTM 200進(jìn)行HPV型別的檢測(cè)?？蓹z測(cè)出的型別有HPV6,HPV11,HPV16,HPV18,HPV26,HPV31,HPV33,HPV35,HPV39,HPV40,HPV42,HPV43,HPV44,HPV45,HPV51,HPV52,HPV53,HPV55,HPV56,HPV58,HPV59,HPV61,HPV66,HPV68,HPV81,HPV82以及HPV83。

四、統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，由于總樣本數(shù)量過少，分類資料僅能采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P<0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究總共收集32位患者的信息。這32位患者均符合我們所列出的納入標(biāo)準(zhǔn)。其一般資料如表1所示。

表1 32例尖銳濕疣患者的一般資料

二、患者隨訪期間HPV檢測(cè)情況

本研究對(duì)32位CA患者清除感染灶后進(jìn)行了密切隨訪，在局部尖銳濕疣3個(gè)月未復(fù)發(fā)的人群中觀察其的自然清除和HPV型別變化。隨訪中的HPV檢測(cè)率的情況詳見表2。

表2 患者隨訪中的HPV檢測(cè)情況n（%）

而后我們運(yùn)用了卡方檢驗(yàn)探究HPV的復(fù)發(fā)是否與時(shí)間的推移有關(guān)，結(jié)果詳見表3?？梢园l(fā)現(xiàn)HPV在隨訪期間的陽(yáng)性率呈現(xiàn)波浪形，在完成治療后3個(gè)月和距離隨訪第二次檢測(cè)均出現(xiàn)HPV陽(yáng)性率高峰。這可能是由于在臨床隨訪的過程中患者復(fù)查HPV陽(yáng)性即會(huì)進(jìn)行治療干預(yù)有關(guān)。

表3 患者隨訪中的HPV檢測(cè)情況與隨訪時(shí)間的關(guān)系

表4 20位患者初診以及隨訪中的HPV型別

在32名患者中有12人（12/32,37.50%）隨訪期間從未測(cè)出HPV，即初診經(jīng)過治療后HPV型別全部清除。（包含前幾次對(duì)方未如約復(fù)診，但后幾次隨訪均未出測(cè)出HPV）其余20人在隨訪期間的任意一次HPV檢測(cè)均檢測(cè)出陽(yáng)性。表4為這20位患者初診和隨訪時(shí)測(cè)得的具體HPV型別。其中，有10（10/20,50.00%）人出現(xiàn)了和初診檢測(cè)出的HPV型別不一樣的新型別。從表4中我們可以看出新型別出現(xiàn)的高峰在第三次檢測(cè)的時(shí)候（7/10，70.00%）。 而有 5（5/20,25.00%）人經(jīng)初診治療轉(zhuǎn)陰后又再次能檢測(cè)出HPV，其中有3（3/5，60.00%）人感染的依舊是原先的型別，另外2（2/5,40.00%）人出現(xiàn)了新的型別。在這20位患者中，分別有1人（1/32,3.13%）、5 人（5/32,15.63%）、4 人（4/32，12.50%）于隨訪第三次、第四次、第五次檢測(cè)后未測(cè)得HPV，即在隨訪過程中HPV型別全部清除。而仍有10人（10/32，31.25%）于初次治療經(jīng)過2年仍能測(cè)得HPV。

三、患者初次治療后HPV清除的相關(guān)因素

從上文我們已經(jīng)得知有12人隨訪期間從未測(cè)出HPV，即已在初次治療后就實(shí)現(xiàn)了HPV的清除。為了探究隨訪期間HPV復(fù)發(fā)與哪些因素相關(guān)，我們將患者按初次治療后的HPV清除情況分成了兩組：即已清除組和未清除組，并對(duì)收集到的相關(guān)資料進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)遙如表5所示,我們可以發(fā)現(xiàn)HPV的清除與有無性生活、是否患有梅毒和HIV感染、性伴情況、病程、治療方式、CA部位和初診時(shí)是否含高危型別均無相關(guān)性。

表5 患者隨訪中的HPV清除的相關(guān)因素分析n（%）

四、患者隨訪期間HPV清除的相關(guān)因素

為了探究隨訪期間HPV清除的相關(guān)因素，我們每一次隨訪后未測(cè)得HPV的患者進(jìn)行分組，并將其收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)。如表6所示，我們發(fā)現(xiàn)HPV的清除時(shí)限與HIV感染、性伴類型、CA部位、病程、治療方式、有無性生活以及是否含有高危HPV型別均無關(guān)系。而CA的復(fù)發(fā)也與隨訪期間的HPV檢測(cè)的陰性率并無關(guān)系。

表6 患者隨訪中的HPV檢測(cè)情況的相關(guān)因素分析n（%）

五、患者隨訪期間HPV新型別出現(xiàn)的相關(guān)因素

我們發(fā)現(xiàn)在患者隨訪的過程中有不同于初次就診時(shí)的新HPV型別出現(xiàn)，新型別的出現(xiàn)可能是由于再感染，也有可能是由于初診是HPV DNA載量并未到達(dá)檢測(cè)上限。表7所示，隨訪中新HPV型別的出現(xiàn)與有無性生活、是否患HIV以及性伴情況無關(guān)。

表7 患者隨訪中的HPV新型別出現(xiàn)的相關(guān)因素分析n（%）

討 論

HPV的持續(xù)感染可導(dǎo)致尖銳濕疣復(fù)發(fā)[15]和肛門直腸癌的發(fā)生[16]，前者會(huì)對(duì)患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)以及高額的經(jīng)濟(jì)支出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；后者可以危及生命。因此了解男男性行為人群中HPV的自然清除情況有十分重要的公共衛(wèi)生安全意義。

本文首次對(duì)我國(guó)MSM人群中尖銳濕疣臨床治愈后HPV清除率開展長(zhǎng)達(dá)2年甚至更久時(shí)間的臨床觀察研究。國(guó)外有關(guān)研究男性CA的文章中提到，約有2/3的男性CA患者可以實(shí)現(xiàn)HPV清除[17]。本文中的MSM中2年內(nèi)HPV總清除率為68.75%（22/32），與男性群體對(duì)照并無差異。國(guó)外的一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩年的研究顯示：雖然MSM的HPV患病率和發(fā)病率高于非MSM人群，但HPV的清除率相似[18]。本文沒有對(duì)我國(guó)非MSM尖銳濕疣的人群進(jìn)行觀察，但與已有的國(guó)外研究比較，我國(guó)MSM的HPV總清除率與國(guó)外非MSM人群相比并無差異。

在本文中，我們并沒有發(fā)現(xiàn)隨訪中新HPV型別的出現(xiàn)與有無性生活、是否患HIV以及性伴情況有關(guān)。我們無法得知新出現(xiàn)的HPV型別是本來就存在于原先病灶部位，只是由于未達(dá)到目前的檢測(cè)閾值而未檢測(cè)出，還是確實(shí)是新出現(xiàn)的HPV感染但由于大多數(shù)人（70.00%）的新型別出現(xiàn)于第三次檢測(cè)，且隨訪中性生活次數(shù)相較于治療中和治療隨訪期間都大大增加；另外我們發(fā)現(xiàn)在初診治療轉(zhuǎn)陰后再次檢測(cè)出HPV，并且出現(xiàn)了新型別的2人均僅在隨訪期間發(fā)生過性行為。限于研究人群的樣本量，雖然得不出有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但我們推測(cè)新型別的出現(xiàn)仍可能與隨訪期間性行為引起的再感染有關(guān)。

與大多數(shù)病毒不同，HPV的整個(gè)生命周期均存在于上皮細(xì)胞中。有研究表明HPV清除之后會(huì)部分或者完全的獲得免疫[19]。但是急性感染高危型別時(shí)，只有約50%的患者會(huì)發(fā)生血清轉(zhuǎn)化，且平均需要12個(gè)月[20-21]。這導(dǎo)致大多數(shù)人依舊會(huì)被同一型別感染。而亦有文獻(xiàn)提示HPV6抗體會(huì)在治療后消失[22-23]。在本文中初診治療轉(zhuǎn)陰后再次于隨訪中出現(xiàn)了原先的型別的有3人，而其中有2人原先的型別是HPV6，這似乎印證了這種說法。而另一人的原先型別是HPV31，屬于高危型別。經(jīng)過查閱，這3人中有2人在隨訪期間有性行為發(fā)生。根據(jù)以上這些我們可以推測(cè)，即使復(fù)發(fā)的是同一型別，仍然與再感染相關(guān)的可能性更大。但不可排除初診治療后HPV DNA載量下降至檢測(cè)閾值以下這種可能。

機(jī)體的免疫狀態(tài)在病原體的清除過程中起重要作用，由于HIV感染主要破壞機(jī)體的細(xì)胞免疫系統(tǒng)，因此HIV對(duì)于HPV感染的影響巨大，無論是HPV的感染還是復(fù)發(fā)，HIV陽(yáng)性都是重要的危險(xiǎn)因素[24]。研究指出患有CA的MSM如果合并HIV則會(huì)使尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率增高[25]。而在本文中我們并沒有得出這樣的結(jié)論，其可能的原因其一是由于入組患者的選擇有關(guān)，本研究納入的人群為治療后至少3個(gè)月未復(fù)發(fā)的人群；其二樣本量較少，其三可能是本文中的所納入的患者抗病毒治療有效，AIDS控制情況良好，抗HIV治療后免疫重建良好。由于本文為回顧性研究，故我們無法再得到患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)據(jù)，這是本研究的一大缺陷。

研究顯示，婚姻狀態(tài)依舊是HPV感染的相關(guān)因素[26-27]。但本文中的MSM的婚姻狀態(tài)絕大多數(shù)（93.75%）都是未婚，我們無法得知婚姻狀況是否為HPV復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。但是未婚意味著沒有法律的束縛，很可能導(dǎo)致性伴侶的波動(dòng)和性伴侶數(shù)量的增多。而后者是HPV感染的危險(xiǎn)因素[28]。本研究絕大多數(shù)MSM（96.88%）在性行為時(shí)經(jīng)常使用避孕套，未得出安全套在阻止HPV傳播中的作用。而Pragna Patel等人所做的研究發(fā)現(xiàn)無套肛交是感染HPV的危險(xiǎn)因素[18]。我們推測(cè)盡管患者主訴“經(jīng)?！庇帽茉刑?，但未能堅(jiān)持在每次高危性行為中應(yīng)用，因此無套肛交也混雜在這一人群中，從而使他們感染HPV。

在本文中任何時(shí)段的性生活有無都與CA的復(fù)發(fā)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性。Hernandez AL等的研究提示性交的頻率越高，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[29]。結(jié)合本文的結(jié)論提示，HPV的清除率或許仍與治療完成之后的性生活頻率相關(guān)，無論在治療完成后的哪個(gè)時(shí)段。而有文獻(xiàn)報(bào)道，暴露于多個(gè)伴侶能夠增加CA復(fù)發(fā)和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。而在本文中，我們僅僅對(duì)性伴類型進(jìn)行分析，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示無論是固定性伴還是非固定性伴，性伴數(shù)量上的增加才是降低HPV清除率的相關(guān)因素。

有關(guān)于年齡、文化程度等因素，不同的文獻(xiàn)給出的結(jié)論也不盡相同。國(guó)外的文獻(xiàn)有報(bào)道，發(fā)現(xiàn)年齡和受教育時(shí)間短的HIV陽(yáng)性的MSM，肛門高危型HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[30-31]。而國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，HPV感染與復(fù)發(fā)和文化程度無關(guān)，而和年齡、初次性行為等有關(guān)[32]。在本文中，我們統(tǒng)計(jì)的一般情況如年齡、文化程度等均與HPV的復(fù)發(fā)無關(guān)。這或許也和我們納入的患者年齡（集中于20-40歲之間）和文化程度（大學(xué)學(xué)歷占總?cè)藬?shù)的65.63%）較為集中有關(guān)。

本研究的理想狀態(tài)雖然是受試者需要在隨訪期間固定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行復(fù)查，受限于回顧性研究，很多患者只是在自覺有新生物的情況下才來復(fù)查。這也導(dǎo)致本文隨訪期間的HPV檢測(cè)的資料缺如。盡管受限于本文的樣本量，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏移，然而本文首次在國(guó)內(nèi)以2年為隨訪時(shí)間探討HPV的清除率及其的相關(guān)因素，一定程度上明確了CA患者需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪的必要性，為臨床指導(dǎo)MSM的尖銳濕疣患者的隨訪提供了理論依據(jù)。