《我不是藥神》的真實世界續(xù)集

張利

“格列衛(wèi)納入醫(yī)保了?！薄獛缀醯琼攪a(chǎn)片口碑榜首的《我不是藥神》中，醫(yī)保承接了所有悲劇故事的終結(jié)。

這樣的尾聲在現(xiàn)實中卻是另一個更加復(fù)雜故事的開始。耗時三個多月的專利藥國家談判落定，2018年10月 10日6時30分，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站掛出了《關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（下稱《通知》），覆蓋了非小細胞肺癌、白血病、腎細胞癌、結(jié)直腸癌等17種抗癌藥被納入醫(yī)保目錄。

《通知》有三重含義：一是相對于此前的平均售價，這17種藥物價格幾乎腰斬，平均降幅達56.7%；其次，這個價格是醫(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算時的價格，理論上也是醫(yī)院從藥企采購藥品的價格，是醫(yī)院的零售價；第三，確定的價格是醫(yī)保與患者個人共同支付的總額，各省將根據(jù)自身醫(yī)?；鹎闆r確定醫(yī)保和個人支付比例，不同省市報銷比例差別很大。

意料之外的價格談判

這是一次意料之外的價格談判?！皩嶋H上并不是在計劃之內(nèi)方案，不是每年都有的?！币晃凰幤笮l(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)對《財經(jīng)》記者說。這是中國組織的第三次專利藥價格談判。

2015年，原國家衛(wèi)計委牽頭的首批專利藥國家談判試點納入3種藥物后，價格降幅均超過50%；2017年的醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判確定了36種藥品，與2016年平均零售價相比，談判藥品平均降幅達44%，最高降幅達70%。

這是醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整的嘗試性落地，未來可能會建立特殊品種的動態(tài)調(diào)整機制。

2017年4月，國家人社部發(fā)布《關(guān)于公開征求建立完善基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制有關(guān)意見建議的通知》，對動態(tài)調(diào)整的范圍、目錄退出機制的建立等征求意見，但之后并無具體措施，也沒有正式發(fā)文。

電影《我不是藥神》將高價抗癌藥的矛盾放大。國內(nèi)抗癌藥根據(jù)核心專利情況，藥物可以分為專利藥、原研藥和仿制藥。專利壟斷一方面加速了藥企的發(fā)展，但同時也造成了藥物價格飛漲，患者為專利買單。藥品發(fā)明專利保護期 20年，專利期內(nèi)，各國對專利藥都實施廠家獨立定價權(quán)，一般價格昂貴。

抗癌藥價格高昂，尤其是“發(fā)病率越低的，治療藥品價格可能會越高”，上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)稱。原因是，發(fā)病人群越少，研發(fā)難度越大，失敗的可能性也越大，研發(fā)成本更高；即便成功上市，患者受眾少，因此往往定價高昂。

中國的抗癌藥價格高于周邊地區(qū)，也與既往政策有關(guān)。一種在國外上市銷售的藥品進入中國走程序就得3年-5年，因而企業(yè)提高售價以彌補這段時間的利潤損失。

多數(shù)國家采用價格談判，來壓低專利藥、大病用藥等昂貴藥品的價格。企業(yè)讓出部分利潤為代價，獲取進入醫(yī)保報銷范圍的資格，以實現(xiàn)更大的銷量，理想狀態(tài)下，在醫(yī)?；饻y算總費用不太高的情況下，實現(xiàn)企業(yè)與患者雙贏。

近兩年藥監(jiān)制度大刀闊斧改革，間接促成了此次17種抗癌藥被納入醫(yī)保目錄。此前，進口抗癌專利藥極少有醫(yī)保買單，僅在一些地方有醫(yī)保試點，比如青島市的高值藥品談判，江蘇、浙江、內(nèi)蒙古、山東等地曾有過此類探索。

這是新組建的國家醫(yī)療保障局的第一個大動作。整合了城鄉(xiāng)醫(yī)保、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)療救助等職能的醫(yī)保局，集支付、定價和監(jiān)督職能為一身，管理每年數(shù)萬億元的醫(yī)保錢袋子。作為醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的超級買方，醫(yī)保儼然是醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源。

“以單一支付方為主的國家在醫(yī)保藥品談判中都普遍占有優(yōu)勢。”咨詢機構(gòu)Latitude Health撰文稱，單一支付方在談判價格時更關(guān)心自身的支付能力和有效性。

醫(yī)保局代表患者利益，站在醫(yī)療需方利益（患者）與供方利益（藥企、醫(yī)療機構(gòu)等）博弈的前線。

然而，這只是開始。按規(guī)定，各省市將其納入自己的醫(yī)保目錄，并按照各省市醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況確定醫(yī)保與個人的支付比例。最終，專利藥國家談判能產(chǎn)生多大效益取決于各省對談判結(jié)果的落實能力。

這中間存在裂隙。參與抗癌藥專項談判的中國藥科大學(xué)丁錦希曾在論文中寫道，對于專利藥國家談判藥品而言，其與地方采購和使用政策的銜接由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，而與醫(yī)保政策的銜接由地方醫(yī)保部門主導(dǎo)，存在嚴(yán)重的“兩頭管理”現(xiàn)象。另外，談判藥品納入何種報銷范圍，如何與現(xiàn)有談判協(xié)議、支付方式銜接等問題均需由醫(yī)保部門與企業(yè)進一步磋商。

對于這17種最新被納入醫(yī)保的抗癌藥，《通知》中要求，各省（區(qū)、市）要在2018年10月底前，談判藥品按支付標(biāo)準(zhǔn)在省級藥品集中采購平臺上公開掛網(wǎng)；醫(yī)保經(jīng)辦部門要及時更新信息系統(tǒng)，確保11月底前開始執(zhí)行。“從文件語言上來看，這次還是比較強勢的?！?上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)說。

這僅是開始。對于藥企而言，藥品被寫入醫(yī)生的處方才意味著銷售的完成，也是銷量攀升的關(guān)鍵。當(dāng)下，藥占比是醫(yī)療機構(gòu)用藥的緊箍咒，政府要求公立醫(yī)療機構(gòu)藥占比不超過30%，尤其是高價藥實難進醫(yī)院。

以價換量

就像購物時的討價還價——桌子一邊是政府代表，大多來自醫(yī)保局，一些來自醫(yī)院醫(yī)?？?；另一邊是藥企代表，在最終的談判來臨之前，雙方已經(jīng)過兩輪溝通，心中早定下自己的底線。

“進口抗癌藥僅降到‘零關(guān)稅還不夠，必須采取綜合措施，從多環(huán)節(jié)、多渠道層層壓減進口抗癌藥品價格?！?月的國務(wù)院常務(wù)會議上李克強總理此言，為談判吹響號角。

關(guān)稅和增值稅是最先突破點，使抗癌藥價格降幅達2%-6%。先是抹去關(guān)稅，從5月1日起，中國以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進口的中成藥進口關(guān)稅降為零。此前，關(guān)稅在2%-6%之間。

其次增值稅調(diào)整，減按3%征收。據(jù)丁錦希測算，若A藥品出廠價800元一盒，經(jīng)銷商以1000元銷售給醫(yī)療機構(gòu)，在此環(huán)節(jié)降稅前16%的“一般納稅”是以企業(yè)購進和銷出價格的增值部分200元為計稅依據(jù)，應(yīng)納稅32元；而3%的“簡易納稅”，以單筆銷售額1000元為計稅依據(jù)，應(yīng)納稅30元，降稅前后差額僅為2元。

其實，真正大幅度降價的是藥品準(zhǔn)入談判。

市場機制下，價格與用量掛鉤。一種藥品被納入醫(yī)保能帶來銷量攀升，藥企為了得到銷量以降價作為代價——如果說在沒有醫(yī)保的情況下，一個月藥企只能賣200盒，需要高價來回收成本，但有醫(yī)保支付后，銷量很可能躍升為2萬盒，價格降一半也許就不算什么了，這是一個以量換價的過程。

關(guān)鍵證據(jù)

到2018年9月15日，萬事俱備只欠東風(fēng)，醫(yī)保局和藥企就關(guān)鍵因素進行博弈。這是一場“安靜的廝殺”，但其驚心動魄程度與任何商戰(zhàn)相比毫不遜色。一位參與談判的藥企營銷負責(zé)人曾回憶，“扶著墻才走出了談判現(xiàn)場，滿身是汗。”

談判共分為三個環(huán)節(jié)：企業(yè)自主申報藥品基本信息、療效價格等資料——專家團隊對資料的“真實性、科學(xué)性”進行審核，提出評估意見——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行組織談判專家與企業(yè)代表進行價格談判。

一方面，創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保，“至少有政府買單”，企業(yè)迫切需要的是覆蓋更多患者。比如，一些產(chǎn)品在市面上已經(jīng)出現(xiàn)競品，同樣納入本輪談判中，并且馬上有更好的產(chǎn)品上市，這種情況下，這些產(chǎn)品為了保持在市場上的競爭力，一定要通過價格讓利爭取進入醫(yī)保目錄。

另一方面，“50%以上的降幅對于企業(yè)來說幾乎是極限，非常艱難。”一位跨國藥企總裁對《財經(jīng)》記者說。

對醫(yī)保而言，是如何用最低的價格買到最高的療效？企業(yè)申報的資料應(yīng)充分反映療效，包括國內(nèi)外權(quán)威治療指南、循證醫(yī)學(xué)評價數(shù)據(jù)、目錄內(nèi)同類藥品臨床療效比較分析報告等；而價格，則包括國際最低價、國內(nèi)的慈善捐藥計劃、專利續(xù)存期、產(chǎn)品競爭情況、國內(nèi)仿制藥、部分已經(jīng)談判的省市價格等。

對于這些問題，藥企與醫(yī)保局有不同的答案。比如企業(yè)可能估計一款藥品被納入醫(yī)保后，三年市場份額增長30%，但醫(yī)保局則認(rèn)為太保守了，可能增長40%-50%。自然，對未來銷量增加的估計越樂觀，企業(yè)降價的空間就越大。

這次入圍的18個品種，一部分是2017年談判時已經(jīng)上市但沒有入圍的，其中10個是上次談判完之后上市的。

最終敲定的17個品種，與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價格，平均低36%。

參加過本輪評審的天津大學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)教授吳晶稱，這種降幅并非有意為之，而是測算完價格之后，跟零售價一比較，發(fā)現(xiàn)平均價格腰斬，“醫(yī)保局明確表示，專家在測算價格的時候不用考慮降幅，主要測算它的合理價格水平”。

在上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)看來，這是一個醫(yī)保局和藥企都可以接受的價格， “這次談判后，很多藥品已經(jīng)接近底價了，但沒有穿破，否則也不會去簽字，只能說利潤空間很低”。

其中，諾華和輝瑞是被納入品種最多的企業(yè)，分別為4種和3種。 “主要是遺留的問題”，上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)分析，這兩家的產(chǎn)品2017年談判入圍的很少。2017年是針對所有品種的遴選，包括心血管、抗生素、內(nèi)分泌藥物等，通過全國聯(lián)網(wǎng)隨機票決的方式，臨床醫(yī)生投出“建議or不建議”來劃出入圍名單。

2018年這次全部由腫瘤醫(yī)生打分，不過，由于“很多藥品面向的疾病發(fā)病率低，很多醫(yī)生不知道（它），所以達到一定的百分比才能入圍的話，這些藥品的投票率可能不夠?！鄙鲜鏊幤笮l(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)說。

蹺蹺板的兩端高低難料

爭議的關(guān)鍵是進入醫(yī)保目錄并降價后，能增加多少銷量？

業(yè)界密切關(guān)注2017年準(zhǔn)入的36種藥品銷售情況。此輪談判之前，上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)曾分析過那36種藥品，他的結(jié)論是，從一年的表現(xiàn)來看，銷量可以彌補降價，但增長不明顯，患者是受益的。

“這需要系統(tǒng)的評估?！痹趨蔷Э磥恚?017年被納入醫(yī)保目錄的36種藥品市場銷售情況有三種：一是比預(yù)期增長太多，比如乳腺癌治療一線用藥赫賽汀，從今年3月份開始，全國多個醫(yī)院出現(xiàn)缺貨，對企業(yè)算是名利雙收；第二是實際銷售情況與預(yù)期差不多；第三是實際銷售與預(yù)期相比差較多，其中影響因素很多，如產(chǎn)品的推廣力度不夠大等。

貝達藥業(yè)（300558.SZ）屬于不幸的那個，其因研發(fā)出國內(nèi)首個小分子靶向藥物埃克替尼一舉成名，2011年7月獲批上市，成為大部分業(yè)績來源。2015年參與首批國家藥品采購價格談判，該產(chǎn)品采購價格下降54%，此后2017年，貝達藥業(yè)首次出現(xiàn)營收下滑。對此，其在財報中解釋稱，?？颂婺嵩诟鞯仃懤m(xù)執(zhí)行國家醫(yī)保談判價格，產(chǎn)品降價幅度較大，而醫(yī)保帶來的放量尚未明顯體現(xiàn)。醫(yī)保目錄發(fā)布后，由于各地醫(yī)保從方案制訂到落地執(zhí)行有較長的工作流程，市場的銜接困難給?？颂婺岬匿N售帶來了極大的挑戰(zhàn)。貝達藥業(yè)2018年半年度數(shù)據(jù)顯示，其凈利潤比上年同期減少51%。

與藥企利潤同坐蹺蹺板的是醫(yī)?；穑撕癖吮?，抗癌藥降價帶來的銷量增加是否沖擊醫(yī)?；?？

目前，2017年被納入醫(yī)保目錄的36種藥品對醫(yī)?；鸬挠绊戇€未有系統(tǒng)分析。一位市醫(yī)保局工作人員告訴《財經(jīng)》記者，表面上好像很好算，加了多少藥品，一共用了多少費用，但實際不好說，比如用了這個品種之后其他藥有沒有用等，所以，“這36種藥物到底對醫(yī)保盤子有什么沖擊，需要經(jīng)過一段長時間才能看到”。

在談判之前，醫(yī)保局會組織藥物經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜疫M行預(yù)測。吳晶認(rèn)為，這次談判藥品所占醫(yī)保基金的份額不大。一方面，一般單個藥品的使用占醫(yī)?；鸱蓊~非常少；另一方面，“這次談的這些藥，患病人群大多比例都很小”。

“各省會根據(jù)自己的醫(yī)保基金剩余情況制定自己的執(zhí)行政策。”上述市醫(yī)保局員工稱。

更多時候是更加精細化的平衡。如有的藥物一代被納入醫(yī)保目錄，但上市了治療措施更好但更貴的二代產(chǎn)品，這時候，醫(yī)保局就要確定平衡之術(shù)。如限制二代產(chǎn)品的使用條件，在一代無效的情況下再轉(zhuǎn)換成二代，而非直接用二代藥品治療?！皬恼嵌葋碇v，這樣既能保證合理的用藥規(guī)范，保證醫(yī)?；鹗褂煤侠?，也讓患者受益；但對于藥企來說，限制新產(chǎn)品使用條件，意味著限制了其收入增長空間。”上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)說。

對于此次納入醫(yī)保目錄的藥企來說，尋求進入醫(yī)院是更緊迫的問題。貝達藥業(yè)董事長丁列明多次公開傾訴這一困境，“大多數(shù)省份規(guī)定，醫(yī)保報銷只限于院內(nèi)處方，而藥品進院是個漫長的過程，?？颂婺徇€未進入多數(shù)醫(yī)院?！?/p>

藥占比是主要的“攔路虎”。為此，重慶、安徽、天津等地發(fā)文嘗試對醫(yī)保談判的藥品實行單獨結(jié)算，不納入藥占比。這一方面促進了談判品種進入醫(yī)院，但不納入藥占比，又引發(fā)業(yè)界關(guān)于藥物濫用和醫(yī)保超支的隱憂。

對于納入藥占比指標(biāo)的省市，上述藥企衛(wèi)生經(jīng)濟總監(jiān)表示，可以嘗試進入DTP藥房、醫(yī)保定點藥房等，這種方式又會迎頭撞上另一個問題——“醫(yī)院憑什么開這個處方？沒有處方，患者去藥房拿藥又不能走醫(yī)保，這就進入一個死循環(huán)?！鄙鲜鍪嗅t(yī)保局的人士分析。

況且，藥店不必執(zhí)行藥品“零加成”政策，理論上可以隨意加價。據(jù)吳晶觀察，同一品種藥品藥店銷售價格比醫(yī)院高30%。

有的省市將院外處方也納入醫(yī)院藥占比指標(biāo)，比如北京市。“處方是從醫(yī)院出去的，醫(yī)療風(fēng)險在醫(yī)院，是醫(yī)院促使了患者這次的消費沖動?！鄙鲜鍪嗅t(yī)保局人士說。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算時的價格，理論上應(yīng)是醫(yī)院的采購價格，也是醫(yī)院藥房的零售價格。

但在實際采購中，一些醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進行再次議價以賺取差價，將“暗扣”變“明扣”；有的則直接要求返點，這使藥企可獲得的利潤降低。多位藥企人士表達不滿，認(rèn)為招標(biāo)采購、醫(yī)保談判、二次議價等環(huán)節(jié)不能理順的話，企業(yè)的創(chuàng)新熱情可能會受到影響。

隨著部委改革塵埃落定，新的機制逐漸成型，一切才剛剛開始。