他克莫司+小劑量糖皮質激素治療膜性腎病的療效研究

張寶鳳

【摘要】 目的 探討他克莫司+小劑量糖皮質激素治療膜性腎病療效。方法 80例膜性腎病患者， 根據隨機數(shù)字表法分為糖皮質激素治療組和小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組， 每組40例。糖皮質激素治療組給予糖皮質激素治療， 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組則實施小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司治療。比較兩組治療效果;尿蛋白定性轉陰時間、癥狀消失時間、尿蛋白定量降低50%時間;治療前后血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平。結果 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組總有效率100.0%高于糖皮質激素治療組的75.0%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組血肌酐（61.41±0.21）μmol/L、24 h尿蛋白定量（0.21±0.21）g均低于糖皮質激素治療組的（65.41±0.41）μmol/L、（2.21±1.01）g， 血清白蛋白（45.21±5.71）g/L高于糖皮質激素治療組的（36.21±5.11）g/L， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組尿蛋白定性轉陰時間、癥狀消失時間、尿蛋白定量降低50%時間分別為（9.72±0.61）、（7.71±0.21）、（4.12±0.21）個月， 均顯著短于糖皮質激素治療組的（11.56±0.78）、（9.68±0.67）、（6.67±0.26）個月， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 他克莫司+小劑量糖皮質激素治療膜性腎病療效確切， 可改善腎功能且安全性高。

【關鍵詞】 他克莫司;小劑量糖皮質激素;膜性腎病;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.061

特發(fā)性膜性腎病是導致成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理之一， 通常伴有大量蛋白尿或無癥狀蛋白尿[1]。其發(fā)病機制尚不清楚， 是一種難治性腎小球疾病， 預后不同， 治療難度較大。因此， 臨床一直在不斷尋找更好的治療藥物。膜性腎病是腎病綜合征的一種常見病理類型。膜性腎病是以腎病綜合征為特征， 伴有血栓、栓塞、腎功能不全等并發(fā)癥。下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓和肺栓塞更為常見。因此， 對大量蛋白尿和腎功能不全的患者， 應積極應用免疫抑制劑治療。目前尚無公認的治療膜性腎病的理想方案， 但人們認為單用激素治療并不理想。環(huán)磷酰胺聯(lián)合常規(guī)劑量激素治療是常用的治療方法。值得注意的是， 長期使用會給患者帶來較多副作用， 長期預后有限。膜性腎病在大多數(shù)中老年人群的發(fā)病率較高， 本病的病因通常與抗磷脂酶密切相關。如果不及時進行科學有效地治療， 將對患者的健康造成極其嚴重的危害。膜性腎病是常見腎臟系統(tǒng)疾病之一， 其發(fā)生與環(huán)境、免疫等因素相關， 多發(fā)于中老年人， 分為繼發(fā)性以及特發(fā)性2種， 需要了解患者的病情和采取積極治療措施[1-3]。近年來， 膜性腎病的患病數(shù)量一直在增加， 帶來的危害是多種多樣的。膜性腎病患者治療的關鍵在于免疫抑制治療和降低蛋白尿等治療。其中， 糖皮質激素的應用是治療疾病的一線藥物， 但是單純使用糖皮質激素效果欠佳[4， 5]。本研究選擇本院2017年2月～2018年7月收治的膜性腎病患者80例， 根據隨機數(shù)字表法分為糖皮質激素治療組和小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組， 糖皮質激素治療組給予糖皮質激素治療， 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組則實施小劑量糖皮質激素+他克莫司治療;比較兩組治療效果;尿蛋白定性轉陰時間、癥狀消失時間、尿蛋白定量降低50%時間;治療前后血肌酐、血清白蛋白、尿蛋白水平， 旨在分析他克莫司+小劑量糖皮質激素治療膜性腎病的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2017年2月～2018年7月收治的膜性腎病患者80例， 根據隨機數(shù)字表法分為糖皮質激素治療組和小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組， 每組40例。糖皮質激素治療組中， 男21例， 女19例;年齡24～72歲， 平均年齡（45.11±8.97）歲;病程6～45個月， 平均病程（24.61±6.80）個月。小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組中， 男22例， 女18例;年齡24～72歲，?平均年齡（45.46±8.90）歲;病程6～45個月， 平均病程（24.42±6.86）個月。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。該研究所經過患者或家屬知情同意。

1. 2 方法 糖皮質激素治療組給予小劑量糖皮質激素治療， 糖皮質激素選擇潑尼松片， 口服0.5 mg/（kg·d）， 治療8周后每1～2周減少5 mg， 減少至10 mg/d維持治療。小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組則實施小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司治療， 糖皮質激素用法用量同糖皮質激素治療組， 他克莫司初始劑量為0.05～0.10 mg/（kg·d）， 分為早晚2次空腹口服用藥， 治療2周后根據血藥濃度對劑量調節(jié)， 血藥濃度維持在5～10 μg/L至少1年。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療效果;尿蛋白定性轉陰時間、癥狀消失時間、尿蛋白定量降低50%時間;治療前后血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平。療效判定標準：顯效：24 h尿蛋白定量<0.3 g， 血清肌酐正常， 尿蛋白定性陰性， 癥狀消失， 血漿白蛋白>35 g/L;有效：尿蛋白定性1～2個+， 尿蛋白減少50%， 癥狀改善， 血漿白蛋白<35 g/L;無效：不滿足以上標準。總有效率=顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療效果比較 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組總有效率高于糖皮質激素治療組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前后血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平比較 治療前， 糖皮質激素治療組血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平分別為（72.41±0.45）μmol/L、（23.21±5.45）g/L、（6.21±1.21）g， 與小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組的（72.21±0.44）μmol/L、（23.01±5.11）g/L、（6.21±1.21）g比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后， 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組血肌酐（61.41±0.21）μmol/L、24 h尿蛋白定量（0.21±0.21）g均低于糖皮質激素治療組的（65.41±0.41）μmol/L、（2.21±1.01）g， 血清白蛋白（45.21±5.71）g/L高于糖皮質激素治療組的（36.21±5.11）g/L， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 3 兩組尿蛋白定性轉陰時間、癥狀消失時間、尿蛋白定量降低50%時間比較 小劑量糖皮質激素聯(lián)合他克莫司組尿蛋白定性轉陰時間、癥狀消失時間、尿蛋白定量降低50%時間分別為（9.72±0.61）、（7.71±0.21）、（4.12±0.21）個月， 均顯著短于糖皮質激素治療組的（11.56±0.78）、（9.68±0.67）、（6.67±0.26）個月， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

多數(shù)研究認為膜性腎病的發(fā)病過程與免疫機制有關， 是原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型， 嚴重影響患者身心健康。膜性腎病患者易并發(fā)血栓、栓塞、腎功能不全等癥狀， 對大量蛋白尿和腎功能不全患者應積極應用免疫抑制劑治療， 然而， 單用激素治療效果不理想。有研究表明， 他克莫司的近期療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺， 能夠減輕膜性腎病患者的尿蛋白水平， 改善血清白蛋白， 保護患者腎功能。糖皮質激素是治療膜性腎病的常用藥物， 但單用其治療并不能降低患者的尿蛋白。因此， 不宜將其單獨應用于膜性腎病的治療。膜性腎病的具體病因一般認為是免疫因素引起的腎功能減退， 現(xiàn)代醫(yī)學仍難以給出準確答案。因此， 除了常規(guī)治療外， 免疫抑制劑也在全國各大醫(yī)院廣泛使用。長期以來， 糖皮質激素是膜性腎病的主要臨床治療手段， 但長期的臨床實踐也充分表明， 僅用糖皮質激素治療本病效果不佳， 所以， 免疫抑制劑聯(lián)合激素治療方案應運而生。

他克莫司是臨床上常用的治療藥物， 既能改善患者血漿白蛋白水平， 又能控制蛋白尿水平， 從而達到一定的應用效果。相關學者也表示， 他克莫司主要抑制T細胞源性生長因子B細胞的生長和抗體的形成， 從而產生一定的免疫抑制作用。他克莫司是一種有效的新型鈣調蛋白抑制劑， 一方面可以抑制鈣調蛋白活性選擇， 減少白細胞介素-2（IL-2）的產生;另一方面也可以通過非鈣調蛋白途徑阻礙T淋巴細胞的活化和增殖， 從而減少淋巴細胞吸引炎癥細胞， 最終抑制免疫和炎癥。醫(yī)學研究證實， 他克莫司的免疫抑制作用幾乎是環(huán)孢素的10～100倍， 臨床不良反應少， 已逐步用于各種自身免疫性疾病。他克莫司或FK506是一種新型的超級免疫抑制劑， 是從鏈霉菌中分離出來的一種發(fā)酵產物， 近年來已廣泛應用于腎移植和肝移植。該藥物通過與細胞蛋白高度結合在細胞內蓄積并發(fā)揮作用， 其強度與環(huán)孢素A非常相似， 但其免疫抑制作用比其強一百倍， 能有效抑制T淋巴細胞產生生長因子， 進而影響B(tài)淋巴細胞的生長， 最終達到治療腎小球疾病的目的。

糖皮質激素聯(lián)合他克莫司治療的療效顯著， 他克莫司屬于免疫抑制劑， 是鏈球菌屬中分離的大環(huán)內酯類發(fā)酵產物， 屬于鈣調磷酸酶抑制劑， 可對T細胞活化增殖進行抑制， 可保護足細胞， 干擾鈣依賴性信號轉導途徑， 將早期T淋巴細胞淋巴因子轉錄阻斷， 對T淋巴細胞活化增殖進行抑制。

綜上所述， 他克莫司+小劑量糖皮質激素治療膜性腎病療效確切， 可改善腎功能， 且可加速患者臨床指標好轉， 縮短治療的時間。

參考文獻

[1] 徐佶， 顏思詩， 吳廣宇， 等. 他克莫司聯(lián)合半劑量糖皮質激素治療表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性膜性腎病臨床療效與安全性分析. 中國藥物與臨床， 2019， 19（15）：2610-2611.

[2] 劉純玲， 王述薔， 耿曉東， 等. 利妥昔單抗或他克莫司聯(lián)合糖皮質激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效比較. 臨床腎臟病雜志， 2019， 19（6）：421-425.

[3] 宋清. 1例他克莫司聯(lián)合糖皮質激素治療特發(fā)性膜性腎病的用藥分析. 中國臨床藥學雜志， 2019， 28（3）：226-229.

[4] 梁勛樞. 他克莫司聯(lián)合糖皮質激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床效果分析. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2019， 6（38）：19-20.

[5] 王亨， 王鳳萍. 他克莫司聯(lián)合糖皮質激素治療特發(fā)性膜性腎病的效果及對尿蛋白水平的影響. 臨床醫(yī)學研究與實踐， 2019， 4（9）：54-56.

[收稿日期：2020-04-16]