探討高通量血液濾過治療急性重癥胰腺炎的療效

劉智東

【摘要】 目的 探討高通量血液濾過（HVHF）治療急性重癥胰腺炎（SAP）的療效。方法 66例SAP患者， 隨機分為對照組與觀察組， 各33例。對照組患者采用常規(guī)內(nèi)科治療， 觀察組患者在對照組基礎上進行HVHF治療。記錄比較兩組患者治療前后體溫、心率、呼吸頻率、相關實驗室指標并判定療效情況。結(jié)果 治療后， 觀察組患者的體溫、心率、呼吸頻率分別為（36.8±0.3）℃、（101.2±13.5）次/min、（20.2±3.8）次/min， 均優(yōu)于對照組的（37.5±0.4）℃、（112.6±15.4）次/min、（28.1±4.5）次/min， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 觀察組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血尿素氮、血肌酐、血淀粉酶、白細胞水平分別為（149.8±19.5）U/L、（163.2±21.2）U/L、（11.1±3.9）μmol/L、（151.4±42.2）μmol/L、（506.5±120.1）U/L、（8.7±2.3）×1012/L， 均優(yōu)于對照組的（195.5±20.6）U/L、（303.9±23.2）U/L、（15.0±5.1）μmol/L、（300.6±46.5）μmol/L、（677.0±130.2）U/L、（11.7±3.2）×1012/L， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組臨床總有效率為87.88%， 高于對照組的63.64%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 HVHF治療SAP可有效緩解患者臨床癥狀， 改善相關臨床指標水平， 療效顯著。

【關鍵詞】 高通量血液濾過;急性重癥胰腺炎;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.030

SAP是臨床常見的一種以嚴重的全身炎癥反應綜合征為主要表現(xiàn)的急腹癥。醫(yī)學研究指出SAP的致病機理可能為患者機體胰腺局部病變觸發(fā)促炎細胞因子的大量釋放及抗促炎因子的平衡被破壞相關[1]。SAP病死率高（可達到20%～30%）， 病情兇險， 發(fā)病后會導致患者機體出現(xiàn)休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征（MODS）等系列并發(fā)癥[2]。HVHF是一種具有有效清除炎癥介質(zhì)、調(diào)整血液內(nèi)抗炎因子、促炎因子水平、維持酸堿、電解質(zhì)平衡、保持血流動力學穩(wěn)定的治療方法[3]。本研究將HVHF應用于SAP患者的臨床治療工作中取得了理想的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1～12月本院收治的66例SAP患者， 隨機分為對照組與觀察組， 各33例。對照組中， 男19例， 女14例;年齡35～68歲， 平均年齡（45.5±10.0）歲;病程12～49 h， 平均病程（36.5±5.0）h;合并休克5例、合并急性腎衰竭6例、合并充血性心力衰竭4例;體溫36.0～39.5℃， 平均體溫（38.5±0.9）℃。觀察組中， 男18例， 女15例;年齡37～70歲， 平均年齡（46.0±10.5）歲;病程10～47 h， 平均病程（36.0±4.5）h;合并休克4例、合并急性腎衰竭5例、合并充血性心力衰竭5例;體溫35.8～39.5℃， 平均體溫（38.7±1.0）℃。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①符合SAP診斷標準， 明確診斷[4];②病例入選及研究方案經(jīng)由本院倫理委員會批準;③患者與家屬知情同意自愿參與。

1. 2. 2 排除標準 ①合并重要臟器嚴重功能損傷者;②合并嚴重感染者;③妊娠期、哺乳期女性;④入組前接受過與研究相關治療者;⑤合并精神系統(tǒng)疾病者。

1. 3 方法 兩組患者均予以常規(guī)內(nèi)科治療， 依據(jù)患者病情實施禁食禁水、常委減壓、持續(xù)給氧、解痙止痛、場外營養(yǎng)供給等治療， 并遵醫(yī)囑用藥支持。

在此基礎上， 觀察組患者給予HVHF治療， 采用Seldinger技術建立血管通路并進行連續(xù)5 d的HVHF（德國貝朗公司生產(chǎn)的Diapact CRRT機器及配套血路管， 濾器為F60膜）治療， 8 h/d。置換液采用改良Prot配方并參照患者電解質(zhì)及醫(yī)囑適當調(diào)節(jié)鈣、鉀、碳酸氫鈉用量進行稀釋輸入。治療時依據(jù)患者尿量、是否合并充血性心力衰竭、浮腫程度等指標實施每日超濾， 超濾量維持在1500～4000 ml/d。治療期間密切監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸頻率等指標以判斷病情變化。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者治療前后體溫、心率、呼吸頻率。②比較兩組患者治療前后相關實驗室指標， 包括AST、ALT、血尿素氮、血肌酐、血淀粉酶、白細胞。③比較兩組患者臨床療效， 依據(jù)患者生命體征及腎功能指標判定療效， 療效判定標準：顯效：高熱、心動過速、呼吸窘迫等癥狀體征明顯緩解， 腎功能指標恢復至正常范圍;好轉(zhuǎn)：患者癥狀體征有所緩解、腎功能指標有所改善;無效：經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后體溫、心率、呼吸頻率比較

治療前， 兩組患者的體溫、心率、呼吸頻率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的體溫、心率、呼吸頻率均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后相關實驗室指標比較 治療前， 兩組患者的AST、ALT、血尿素氮、血肌酐、血淀粉酶、白細胞水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的AST、ALT、血尿素氮、血肌酐、血淀粉酶、白細胞水平均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

SAP是一種特殊的胰腺炎類型， 具有較高的發(fā)生率、患者病情危急、病死率高。SAP發(fā)病的主要機制為胰腺局部病變導致促炎細胞因子的大量釋放繼而破壞抗炎平衡而引發(fā)機體抗炎系統(tǒng)紊亂而發(fā)生一系列嚴重的炎性反應。發(fā)病后患者會出現(xiàn)呼吸窘迫、休克， 嚴重者可見MODS而危害患者的生命健康與生存質(zhì)量。

臨床與實驗證實內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受到中分子毒素的損傷[5]。血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)， HVHF模型于1992年被首次提出， 是在持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）的基礎上發(fā)展起來的一種大劑量濾過療法[6]。CVVH的置換量為25～30 ml/（kg·h）， 其能夠?qū)崿F(xiàn)中小分子物質(zhì)的清除作用與穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等作用。HVHF則是中、小分子物質(zhì)清除均優(yōu)于腎臟替代的療法之一。HVHF的原理為利用外在機器加壓與患者本身的血壓使得患者血液在體外濾器中得以過濾。HVHF的優(yōu)勢主要包括[7]：①清除炎性介質(zhì)：通過對流、吸附等方法非特異性的清除患者血液中的炎癥細胞因子、緩解患者急性狀態(tài);②改善血流動力學與氧合：HVHF能夠清除血管活性物質(zhì)來改變患者血流動力學狀態(tài)、降低肺部毛細血管通透性提升氧合指數(shù)。HVHF現(xiàn)已成為臨床常用的SAP治療方法， 本研究在常規(guī)治療基礎上予以觀察組患者HVHF治療， 在高通量的血液濾過治療的同時為患者補充與其血漿成分相近的電解質(zhì)從而在凈化血液的同時確保酸堿、電解質(zhì)平衡。研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率為87.88%， 明顯高于對照組的63.64%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。黃濤等[8]的報道指出經(jīng)過HVHF治療的患者治療總有效率明顯高于單純經(jīng)過常規(guī)治療的患者， 提示HVHF治療SAP療效顯著與本研究結(jié)論相符。HVHF治療的前提是血管通路的建立， 高通量的血液濾過要求血流量較大（一般為250～350 ml/min）的流量才能夠達到理想的效果， 故而要求在HVHF接管時嚴格遵循無菌操作規(guī)程并合理建立血液通路。SAP患者生命體征不穩(wěn)定， 而HVHF通過加大置換液量的方法來增強炎癥介質(zhì)與細胞因子的清除故而需要密切關注患者生命體征指標。本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組治療后體溫、心率、呼吸頻率均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HVHF采用高通量、大面積、生物相容性好的濾膜有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)來下調(diào)炎癥反應， 降低代謝率、減少氧耗從而實現(xiàn)緩解SAP患者高熱、呼吸窘迫等臨床癥狀的作用[9]。而觀察組治療后患者AST、ALT、血尿素氮、血肌酐、血淀粉酶、白細胞水平均明顯優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示HVHF有利于緩解患者相關臨床指標， 其可能的原因為以HVHF更大的液體置換量通過對流吸附等作用來排除炎性介質(zhì)， 還能夠阻礙淀粉酶等消化酶損害自身胰腺從而改善胰腺炎患者的癥狀。

綜上所述， HVHF治療SAP可有效緩解患者臨床癥狀， 改善相關臨床指標水平， 療效顯著。

參考文獻

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[收稿日期：2020-04-13]