乙狀結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的意義研究

劉力　劉建文　董坤　熊進(jìn)文

【摘要】 目的 淺析在乙狀結(jié)腸癌患者的腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈保留方案的臨床可行性。方法 80例乙狀結(jié)腸癌患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為保留組及離斷組， 每組40例。保留組患者腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈保留方案;離斷組患者腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈離斷方案。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 保留組術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間（2.51±0.43）d短于離斷組的（2.87±0.55）d，?游離脾曲發(fā)生率0低于離斷組的17.50%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中回腸造口發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組尿潴留、疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;保留組性功能障礙、吻合口瘺發(fā)生率分別為0、5.00%， 低于離斷組的10.00%、20.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在乙狀結(jié)腸癌患者的腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈保留方案臨床可行。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;乙狀結(jié)腸癌;根治術(shù);保留左結(jié)腸動(dòng)脈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.029

當(dāng)前結(jié)腸癌疾病常見對(duì)癥術(shù)式有結(jié)腸癌根治術(shù)， 可直達(dá)病灶實(shí)現(xiàn)治療目的[1， 2]。結(jié)腸癌根治術(shù)發(fā)展至今， 治療方法與機(jī)制已較為成熟。常規(guī)手術(shù)中， 術(shù)者通過術(shù)后血管根部離斷， 予以周圍組織淋巴結(jié)清掃工作， 以提升手術(shù)療效。但左半結(jié)腸患者吻合口可能位于Sudeck危險(xiǎn)區(qū)， 直接予以腸系膜下動(dòng)脈根部離斷， 可能會(huì)導(dǎo)致腸管局部組織血循環(huán)不暢， 以致諸如術(shù)后吻合口瘺等各類臨床并發(fā)癥發(fā)生， 不利患者疾病轉(zhuǎn)歸[3， 4]。作者參閱臨床相關(guān)文獻(xiàn)指導(dǎo)[5， 6]， 并經(jīng)自身工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 提出在乙狀結(jié)腸癌患者的腔鏡根治術(shù)中予以左半結(jié)腸動(dòng)脈保留， 或可有效避免上述危險(xiǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 利于患者術(shù)后恢復(fù)。為論證上述觀點(diǎn)可行性， 作者特納本院80例乙狀結(jié)腸癌患者作研究樣本， 并將本次研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月～2019年6月本院收治的80例乙狀結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為保留組及離斷組， 每組40例。保留組患者男女比例22∶18， 平均年齡（64.27±8.45）歲， 平均腫瘤直徑（4.07±0.64）cm;離斷組患者男女比例21∶19， 平均年齡（64.79±9.03）歲， 平均腫瘤直徑（4.22±0.71）cm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿入組并完成同意書簽訂;經(jīng)影像學(xué)診斷、病理活檢確診為乙狀結(jié)腸癌;經(jīng)本院接受乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)， 并行低位或高位腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎， 均接受系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。②排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前3個(gè)月前有腹部手術(shù)史;相關(guān)治療禁忌證者;合并其他部位惡性腫瘤;合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;患有嚴(yán)重肝、心、腎等重要器質(zhì)性病變。

1. 2 方法 患者入院均經(jīng)責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)診斷檢查， 期間進(jìn)行針對(duì)性綜合護(hù)理， 術(shù)前3 d流質(zhì)飲食， 術(shù)前12 h禁水、禁食， 術(shù)前8 h灌腸準(zhǔn)備。術(shù)中指導(dǎo)患者頭低腳高位右側(cè)傾斜， 雙腿分開， 予以患者氣管全身麻醉， 待麻醉效果滿意后正式執(zhí)行微創(chuàng)手術(shù)。將一切口取于患者臍部上方1 cm處作觀察孔， 臍兩側(cè)各作一5 mm操作孔， 并于下腹部?jī)蓚?cè)各作一10 mm操作孔。

保留組患者腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈保留方案向上將乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)牽拉， 將后腹膜與乙狀結(jié)腸交接處充分暴露， 打開漿膜， 以腹主動(dòng)脈解剖， 擴(kuò)大分離腎前間隙， 確保血管及神經(jīng)得到保護(hù)。腎前間隙擴(kuò)大后， 解剖腸系膜下動(dòng)脈， 對(duì)乙狀結(jié)腸系膜及降結(jié)腸進(jìn)行游離。將乙狀結(jié)腸系膜提起， 同時(shí)于腸系膜下動(dòng)脈中部將血管鞘打開， 游離路徑為系膜邊緣， 將直腸上動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及左結(jié)腸動(dòng)脈顯露， 清掃周圍脂肪及淋巴結(jié)， 血管脈絡(luò)化， 顯示左結(jié)腸動(dòng)脈的走向， 待最終確實(shí)無誤后， 予以患者腸系膜下動(dòng)脈切除。離斷組患者腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈離斷方案。將左結(jié)腸動(dòng)脈在腸系膜下的動(dòng)脈根部直接予以切斷、結(jié)扎， 其他操作與保留組維持一致。兩組施術(shù)過程中注意保護(hù)腎臟等重要器官， 預(yù)防感染， 檢查腸道重建、吻合口瘺情況， 正常放置引流管， 逐層關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中回腸造口、術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、游離脾曲）、術(shù)后恢復(fù)情況（尿潴留、疾病復(fù)發(fā)、性功能障礙、轉(zhuǎn)移、吻合口瘺）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 保留組術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間短于離斷組， 游離脾曲發(fā)生率低于離斷組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中回腸造口發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組尿潴留、疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;保留組性功能障礙、吻合口瘺發(fā)生率低于離斷組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

結(jié)腸癌疾病是一類臨床較高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤， 近年來發(fā)病率呈一定上升趨勢(shì)， 不僅損及患者身心健康， 更影響患者生活質(zhì)量。疾病伴隨腸梗阻、貧血、腹部不適等癥狀， 后期癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移， 侵及其他組織器官， 造成相應(yīng)功能性損傷， 致患者疾病沿不良預(yù)后進(jìn)展[7， 8]。臨床推薦手術(shù)耐受可者盡早接受手術(shù)治療， 利于疾病盡快而優(yōu)地康復(fù)。

結(jié)腸癌腫瘤細(xì)胞未經(jīng)積極有效干預(yù)， 將存在往其他組織轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。這其中， 疾病轉(zhuǎn)移常見于淋巴結(jié)組織。人體腸系膜下動(dòng)脈根部存在豐富的淋巴結(jié)組織， 為直腸淋巴液引流區(qū)域， 患者一旦發(fā)生淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移， 將進(jìn)一步催化疾病負(fù)性預(yù)后[9， 10]。因此術(shù)中積極有效的淋巴結(jié)清掃意義重大， 可進(jìn)一步鞏固手術(shù)療效， 降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)腸癌根治術(shù)被臨床推舉為治療結(jié)腸癌的首選術(shù)式， 且該術(shù)式歷經(jīng)臨床技術(shù)沉淀與積累， 已趨近成熟。臨床研究證實(shí)[11， 12]， 在結(jié)腸癌患者的全直腸系膜切除工作開展下， 患者療效收益將獲進(jìn)一步提升， 患者遠(yuǎn)期生存率將獲極大程度改善。但近年來， 臨床對(duì)于結(jié)腸癌根治術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈一直觀點(diǎn)不一。左結(jié)腸動(dòng)脈保留即高位結(jié)扎， 于腹主動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈起始處結(jié)扎并行脂肪及淋巴結(jié)清掃。左結(jié)腸動(dòng)脈不保留即低位結(jié)扎， 于腸系膜下動(dòng)脈分支處左結(jié)腸動(dòng)脈下結(jié)扎。其中高位結(jié)扎可更徹底進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃。

臨床結(jié)腸癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥即吻合口瘺， 為臨床致患者病死影響因素之一。思考致該并發(fā)癥發(fā)生的主要原因， 為吻合口的張力與血運(yùn)不佳。相關(guān)文獻(xiàn)指出[13-15]， 術(shù)中予左結(jié)腸動(dòng)脈保留， 可有效保障患者術(shù)后血運(yùn)， 抑制吻合口瘺的發(fā)生， 進(jìn)而提升患者治療安全性。如本次研究結(jié)果顯示， 保留組術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間短于離斷組， 游離脾曲率低于離斷組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;保留組性功能障礙、吻合口瘺發(fā)生率低于離斷組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。保留組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況更佳。

綜上所述， 在乙狀結(jié)腸癌患者的腹腔鏡根治術(shù)中采取左結(jié)腸動(dòng)脈保留方案臨床可行。

參考文獻(xiàn)

[1] 周映. 中藥材儲(chǔ)存及養(yǎng)護(hù)的影響因素及合理處置對(duì)策. 醫(yī)藥前沿， 2015， 5（8）：285-286.

[2] 許義. 中藥飲片的儲(chǔ)存管理研究. 醫(yī)學(xué)信息， 2014， 28（30）：16.

[3] 劉平. 影響中藥儲(chǔ)存及養(yǎng)護(hù)的因素分析. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)， 2014， 9（3）：32-33.

[4] 趙愛梅. 中藥儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)研究問題與對(duì)策分析. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2017， 4（25）：4914-4916.

[5] 邱忠新. 分析醫(yī)院中藥材及中藥飲片的保管與儲(chǔ)存. 臨床合理用藥雜志， 2018， 11（20）：99-100.

[6] 田景成. 醫(yī)院中藥材和中藥飲片的儲(chǔ)存保管方式探究. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2017， 27（3）：309-310.

[7] 肖建偉， 郭慧娟， 王新瑋， 等. 腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)中保留直腸上動(dòng)脈對(duì)淋巴結(jié)清掃術(shù)及腸功能恢復(fù)的影響. 中國(guó)臨床研究， 2018， 31（10）：1364-1367.

[8] 湯小龍， 曲輝， 何慶泗， 等. 保留左結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用及近期療效分析. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（12）：903-906.

[9] 詹承吉， 周東明， 徐朝暉， 等. 乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的療效及可行性分析. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2017， 19（8）：1497-1498.

[10] 張?jiān)疲?龔航軍， 韓剛， 等. 腹腔鏡保留直腸上動(dòng)脈的D3淋巴結(jié)清掃術(shù)在降結(jié)腸、近段乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（3）：180-184.

[11] 楊曉龍. 保留直腸上動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡根治術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌的臨床療效. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2019， 31（6）：8-9， 18.

[12] 林凱鴻， 唐少頃， 李曉銘， 等. 保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)腹腔鏡直腸癌切除術(shù)療效的影響. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2019， 29（16）：114-115.

[13] 牟勝男， 付宇， 王權(quán)， 等. 結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)血管解剖的研究進(jìn)展. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2017， 21（4）：731-734.

[14] 麻榮謙， 溫曉青， 劉曉虎， 等. 乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015， 21（29）：9-10.

[15] 呂益中， 朱勁濤， 譚明華， 等. 保留左結(jié)腸動(dòng)脈的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的療效分析. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2014， 14（1）：37-40.

[收稿日期：2020-06-17]