圍術(shù)期多元化體溫保護(hù)策略對老年結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者免疫功能的影響

胡翠云 王艷輝 趙江 陳英 程濤 于朝俠 高尚超 趙劍秋

【摘要】 目的：觀察多元化術(shù)中保溫策略對老年結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者的免疫功能的影響。方法：選取2017年10月-2019年12月?lián)衿跀M行結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的老年患者58例，隨機(jī)分為C組和D組，各29例。C組術(shù)中采用常規(guī)保溫措施，D組術(shù)中采用多元化保溫措施。于麻醉誘導(dǎo)前（T0），插管即刻（T1），麻醉誘導(dǎo)后30、60、120 min、拔管即刻（T2～T5），術(shù)后24、48、72 h（T6～T8）測量患者體溫及抽取外周靜脈血，檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+T細(xì)胞百分比，測定血清IgA、IgM、IgG濃度。結(jié)果：與T0時(shí)比較，C組T3～T5時(shí)鼻咽溫度顯著降低（P<0.05），而D組無明顯變化（P>0.05）;兩組術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與T0時(shí)比較，兩組T3～T5時(shí)CD4+降低、T4～T5時(shí)CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05），D組T8時(shí)CD4+升高（P<0.05）;與C組相比，D組T4～T5時(shí)CD4+下降更低（P<0.05），D組T6～T8時(shí)CD4+更高（P<0.05）;兩組術(shù)前血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與T0時(shí)相比，C組在T3～T8時(shí)的血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG均降低，而D組在T3～T6時(shí)血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG均降低;與C組比較，D組的T8時(shí)血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG均升高（P<0.05）。結(jié)論：多元化保溫措施可以減少老年結(jié)直腸開腹手術(shù)患者的免疫功能的降低程度，并促進(jìn)術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 體溫 老年患者 結(jié)直腸腫瘤 T淋巴細(xì)胞 免疫球蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）25-0-04

[Abstract] Objective： To investigate the effects of multivariate heat preservation on the immune function of elderly patients undergoing open abdomen surgery for colorectal cancer. Method： A total of 58 elderly patients with open abdomen surgery for colorectal cancer were selected， random divided into group C and group D， each group of 29 cases. Group C used routine thermal insulation measures， group D used various thermal insulation measures was used during surgery. Before the induction （T0）， immediate intubation （T1）， 30、 60、120 min after induction， immediate extubation （T1-T5）， After the operation of 12， 48， 72 h （T6-T8） measured the patients body temperature and extracted peripheral venous blood， detected the percentage of peripheral blood T lymphocyte subgroups CD3+， CD4+ and CD8+ T cells， and determined serum IgA， IgM， IgG concentrations. Result： Compared with T0， the nasopharynx temperature in group C T3-T5 decreased significantly （P<0.05）， and there was no significant change in group D （P>0.05）. There was no significant difference in T lymphocyte subsets between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， the percentage of T3-T5 CD4+ T cells in the two groups decreased， and T4-T5 CD4+/CD8+ decreased significantly （P<0.05）， group D T8 CD4+ T cell percentage increased （P<0.05）. Compared with group C， the percentage of T4-T5 CD4+ T cells in Group D was lower （P<0.05）， D group T6-T8 CD4+ T cell percentage increase was greater （P<0.05）. There was no significant difference in plasma immunogen IgA， IgM and IgG concentrations between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， the plasma immune proteins IgA， IgM， and IgG in T3-T8 decreased in Group C， while the plasma immune proteins IgA， IgM， and IgG in T3-T6 decreased in group D. Compared with group C， the plasma immune proteins IgA， IgM， IgG of group D T8 were all elevated （P<0.05）. Conclusion： Diversified thermal insulation measures can reduce the reduce degree of immune function in elderly patients undergoing colorectal open abdomen surgery and promote the recovery of immune function after surgery.

[Key words] Body temperature Elerly patients Colorectal tumor T cells Immunoglobulin

First-authors address： Shanghai Jiading District Anting Hospital， Shanghai 201805， China

近十幾年來，國人的生活水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)改變?yōu)橐晕骰娜馐碁橹?，結(jié)直腸癌發(fā)病率不斷上升，隨著中國老齡化社會(huì)的到來，老年結(jié)直腸癌患者占據(jù)很大的比率，這些患者合并各種基礎(chǔ)疾病，行結(jié)腸癌根治手術(shù)和全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)勝于年輕人。術(shù)中麻醉藥的使用和手術(shù)室低溫環(huán)境以及手術(shù)失血及術(shù)中液體沖洗等共同作用下，長時(shí)間手術(shù)患者一半以上會(huì)發(fā)生輕度低溫，且全身麻醉時(shí)幾乎所有患者出現(xiàn)低體溫，麻醉后1 h下降最顯著，老年患者因自身基礎(chǔ)代謝率低等原因下降更為突出[1]。低體溫導(dǎo)致外周組織供血減少，減少胰島素釋放，阻止機(jī)體蛋白質(zhì)合成，使傷口愈合延遲，使免疫功能降低，不利于患者康復(fù)[2-3]。結(jié)直腸癌根治術(shù)中患者中心溫度低于正常2.5 ℃，低體溫可延續(xù)至術(shù)后4 h[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年結(jié)腸癌患者有手術(shù)根治的條件，這對于麻醉是巨大的挑戰(zhàn)，麻醉專業(yè)人員主要關(guān)注心肺功能為主，往往忽視術(shù)中低體溫對患者的負(fù)面影響，尤其是低體溫對患者術(shù)中術(shù)后免疫功能的影響，本研究擬探討圍手術(shù)期的多元化保溫對老年結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者免疫功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月-2019年12月?lián)衿谛薪Y(jié)直腸癌開腹手術(shù)的老年患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前內(nèi)鏡檢查病理診斷為腸癌，評估可行腸癌根治術(shù);ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡60～75歲，體重50～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重心臟病、免疫系統(tǒng)疾病及近期接受免疫抑制劑、放療、化療、圍術(shù)期輸血，術(shù)晨體溫低于36 ℃或者高于37.5 ℃，鼻咽堵塞疾病，術(shù)中出血量超過800 ml。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為采用常規(guī)保溫的C組和多元化保溫的D組，各29例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均不用藥，入室后調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫22 ℃～24 ℃，濕度40%～60%。麻醉誘導(dǎo)前放置留置針，輸入乳酸鈉林格注射液8 ml/（kg·h），將鼻咽溫度感應(yīng)探頭置入患者鼻腔深處反映溫度，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯脂肪乳劑0.4～0.5 mg /kg及羅庫溴銨0.9 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量為6～8 ml/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳35～45 mm Hg，誘導(dǎo)后靜脈輸注乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉，晶膠比1∶2，維持補(bǔ)液速度10 ml/（kg·h）.采用丙泊酚2～3 mg/（kg·h）復(fù)合瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h）及吸入七氟烷（1.5%～2.5%）行靜吸復(fù)合麻醉，間斷注射順阿曲庫銨0.2 mg/（kg·h）。

1.2.2 干預(yù)方法 C組采用常規(guī)保溫方法：覆蓋棉被保溫，所有輸入液體、沖洗液均保持室溫。D組采用多元化保溫方法：術(shù)中所有輸注液體放入41 ℃的恒溫加溫儀加溫后再輸注，腹腔沖洗液用水溫浴箱加溫至37 ℃～39 ℃，患者軀干用醫(yī)用充氣式保溫儀（暖風(fēng)機(jī)）保持溫度38 ℃～40 ℃。對手術(shù)部位皮膚，采用3M手術(shù)貼膜粘貼在切口周圍裸露的部位，保護(hù)皮膚，減少皮膚散熱，減少手術(shù)中無菌單對皮膚的冷刺激。若出現(xiàn)監(jiān)測體溫>37.5 ℃即刻調(diào)整加溫措施，避免體溫過高。

1.3 觀察指標(biāo)

采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征BP、HR、ECG，SpO2，記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后30、60、120、180 min（T1～T4）、術(shù)畢（T5）時(shí)間點(diǎn)及術(shù)后24、48、72 h（T6～T8）的鼻咽溫度值，并采集同期的外周靜脈血，記錄術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間。采用FACSCalibur型流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+T細(xì)胞百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+值;采用ELISA法測定血清IgA、IgM、IgG濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組不同鼻咽溫度比較

D組各時(shí)間點(diǎn)變化不明顯，C組鼻咽溫度自T2開始下降，到T5降低至36 ℃以下，與T0時(shí)相比，T3～T5時(shí)C組鼻咽溫降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與C組比較，T3～T5時(shí)D組鼻咽溫高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T6～T8時(shí)C組及D組鼻咽溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群百分比比較

與本組T0時(shí)比較，兩組T3～T5時(shí)CD3+、CD4+及T4～T5時(shí)CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05）;D組T8時(shí)CD4+高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組T4～T8時(shí)CD4+高于C組T4～T8時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組免疫球蛋白的比較

與本組T0時(shí)相比，C組T3～T8時(shí)血漿免疫球蛋白均降低，D組T3～T6時(shí)血漿免疫球蛋白降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在術(shù)中皆呈下降趨勢;D組T8時(shí)的免疫球蛋白高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組術(shù)后免疫球蛋白恢復(fù)更快，見表5。

3 討論

圍術(shù)期低體溫是術(shù)中最常見的并發(fā)癥，有研究顯示成年人全麻手術(shù)中，隨著年齡增長，術(shù)中體溫降低發(fā)生率也增高[5]。體溫降低可影響患者的血管收縮，增加免疫系統(tǒng)的抑制，降低細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，降低機(jī)體的抗感染能力，影響血氧飽和度，降低組織內(nèi)氧含量而引起傷口感染，增加患者住院的時(shí)間和危險(xiǎn)性[6]。結(jié)直腸癌手術(shù)相對較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，切口大，熱量散失大，圍術(shù)期需要輸入室溫液體和腹腔大量沖洗，導(dǎo)致體溫進(jìn)行性降低[7]。全麻中麻醉藥的應(yīng)用抑制了下丘腦體溫調(diào)控中樞，機(jī)體無法根據(jù)周圍環(huán)境溫度的變化而自動(dòng)調(diào)控體溫在正常范圍，而多種鎮(zhèn)靜藥會(huì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，隨著麻醉時(shí)間延長患者體溫喪失加劇[8]。手術(shù)創(chuàng)傷及腫瘤的生長激發(fā)了白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等的釋放，誘發(fā)身體的炎癥反應(yīng)，使機(jī)體的免疫功能下降[9]。機(jī)體免疫系統(tǒng)可分為細(xì)胞免疫和體液免疫，T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫應(yīng)答中發(fā)揮核心作用，IgA、IgM和IgG是體液免疫系統(tǒng)的重要組成部分。

測定外周血淋巴細(xì)胞亞群對評估患者細(xì)胞免疫功能和疾病診斷有重要意義，其中CD3+是重要的T淋巴細(xì)胞亞群，其數(shù)量直接可體現(xiàn)外周血中成熟T細(xì)胞水平，CD4+淋巴細(xì)胞亞群是重要的輔助性T淋巴細(xì)胞，可輔助機(jī)體抵抗外來微生物、腫瘤細(xì)胞等，CD8+淋巴細(xì)胞對免疫調(diào)節(jié)功能有抑制作用，CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞亞群保持比例穩(wěn)定對于維持機(jī)體正常免疫功能具有重要意義，同時(shí)CD4+/CD8+亦可作為反映疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)[10]。

本研究顯示，術(shù)中多模式保溫可以避免術(shù)中體溫下降，C組術(shù)中體溫下降，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長下降更明顯，而D組術(shù)前術(shù)中術(shù)后體溫維持比較穩(wěn)定[11-12]。兩組術(shù)中T3～T5時(shí)CD3+及CD4+、CD4+/CD8+均低于本組T0時(shí)（P<0.05），提示手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉等因素可引起術(shù)中免疫功能的整體降低。而相比C組，D組術(shù)中T4～T8時(shí)CD4+升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)中保溫可以減少免疫功能的降低，術(shù)中良好的保溫對免疫功能有保護(hù)作用;術(shù)后D組相比C組T8時(shí)CD4+高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)中體溫的保護(hù)作用對免疫功能的影響可以延續(xù)至術(shù)后，促進(jìn)D組術(shù)后免疫功能更快恢復(fù)。測定圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的IgG、IgA、IgM，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中T3～T6血漿免疫球蛋白降低相比術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后C組仍然降低，而D組T8時(shí)的免疫球蛋白升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組術(shù)后免疫球蛋白恢復(fù)比C組更快。

圍術(shù)期老年結(jié)腸癌開腹患者的免疫功能降低，多元化保溫措施干預(yù)后，淋巴細(xì)胞和體液免疫的降低幅度更小，對于該類患者的免疫功能有一定的保護(hù)作用，術(shù)后免疫功能恢復(fù)更快，有利于患者盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：郎序瑩）