人性化護(hù)理服務(wù)模式在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的效果

姜麗利 薛秀梅 于紅梅

【摘要】 目的：觀察人性化護(hù)理服務(wù)模式在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用效果。方法：將本院產(chǎn)科收治且符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦90例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。在試產(chǎn)過程中，對(duì)照組接受常規(guī)助產(chǎn)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展人性化護(hù)理服務(wù)模式，比較兩組陰道試產(chǎn)結(jié)局、SAS、SDS評(píng)分、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組陰道試產(chǎn)成功率88.89%，對(duì)照組為77.78%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率較低，Apgar評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率4.44%，低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組對(duì)護(hù)理服務(wù)總滿意度95.56%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：人性化護(hù)理服務(wù)模式在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用，可消除負(fù)情緒對(duì)分娩的影響，有效提高陰道試產(chǎn)成功率，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮 陰道試產(chǎn) 人性化護(hù)理模式 母嬰結(jié)局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.040 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）25-0-03

[Abstract] Objective： To observe the application effect of humanized nursing service model in scar uterine and vaginal trial production. Method： A total of 90 multipara with scarred uterus who were admitted to the obstetrics department of our hospital and met the vaginal trial production indications were taken as the research object. They were divided into the control group （n=45） and the observation group （n=45） according to the random number table. Routine midwifery nursing was used in the control group， and humanized nursing service model was used in the observation group. The outcomes， SAS and SDS scores， nursing satisfaction and complications of vaginal trial labor of the two groups were compared. Result： The success rate of vaginal trial delivery in the observation group （88.89%） was higher than that in the control group （77.78%）， there was no statistically significant difference between the two group （P>0.05）. The transfer rate of cesarean section was lower than that in the control group， and the Apgar scores in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After nursing， the SAS， SDS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications （4.44%） in the observation group was lower than that in the control group （17.78%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. And the nursing satisfaction （95.56%） in the observation group was higher than that in the control group （73.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The humanized nursing service model in the scar uterus vagina trial delivery can eliminate the negative emotion to the childbirth influence， effectively enhances the vagina trial delivery success rate， reduces the maternal and infant bad outcomes and enhances the patient-nurse relations.

[Key words] Scar uterus Trial production of vagina Humanized nursing service model Maternal and infant outcomes

First-authors address： Suqian Peoples Hospital， Suqian 223800， China.

剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致瘢痕子宮發(fā)生率增加的主要原因。伴隨二胎政策的實(shí)行，近幾年我國(guó)瘢痕子宮再次妊娠率日益上升，其分娩方式的選擇逐漸成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。目前對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮再妊娠孕婦分娩方式，多主張采用陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC），可避免因選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）帶來(lái)的二次損傷[1]。由于TOLAC存在較大風(fēng)險(xiǎn)，易造成孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響分娩進(jìn)程及母嬰健康。因此，對(duì)于符合TOLAC指征的孕婦在試產(chǎn)過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格評(píng)估、密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展的同時(shí)給予護(hù)理干預(yù)是保證試產(chǎn)安全性和提高成功率的關(guān)鍵[2]。人性化護(hù)理服務(wù)模式是以人為本，全方位服務(wù)于患者的護(hù)理模式，使患者在生理、心理等方面達(dá)到最佳狀態(tài)，提高康復(fù)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年7月本院產(chǎn)科收治有意愿行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠孕婦90例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[3]《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）》有關(guān)陰道試產(chǎn)的指征;既往存在1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且切口無(wú)延裂;無(wú)產(chǎn)后感染、晚期產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥;2次分娩間隔≥18個(gè)月;B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù);胎兒為頭位，估計(jì)胎兒體重<4 000 g。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口;存在前次剖宮產(chǎn)指征;既往存在穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮破裂史等;前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥;超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處;伴有不適宜陰道分娩的產(chǎn)科并發(fā)癥、內(nèi)外科合并癥?；颊咦栽赣谥闀虾炞?，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。將90例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例，其中觀察組年齡25～41歲，平均（34.62±3.17）歲;文化程度高中及以上27例，初中及以下18例。對(duì)照組年齡26～42歲，平均（34.39±3.36）歲;文化程度高中及以上29例，初中及以下16例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有孕婦引產(chǎn)前，完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及搶救準(zhǔn)備，交叉配血600 ml備用。對(duì)照組采用常規(guī)助產(chǎn)護(hù)理，如生命體征監(jiān)測(cè)、用藥干預(yù)、觀察產(chǎn)程等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)模式，采取一對(duì)一責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理，實(shí)行全程持續(xù)性陪伴。（1）心理護(hù)理：試產(chǎn)過程中針對(duì)孕婦存在焦慮、過度緊張、恐懼等心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育，講解陰道試產(chǎn)的可行性和優(yōu)越性，并充分告知存在的風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)急與預(yù)防措施等[4]。為孕婦提供一個(gè)溫馨家庭式產(chǎn)房，產(chǎn)房溫濕度調(diào)至孕婦感覺舒適的范圍內(nèi)。在產(chǎn)房播放舒緩、優(yōu)美的音樂，讓孕婦身心放松。用恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)、表情等與孕婦溝通，告知產(chǎn)程動(dòng)態(tài)。重視家屬尤其丈夫的作用，鼓勵(lì)家屬陪伴，不斷給產(chǎn)婦心理支持。在宮縮間歇期，為產(chǎn)婦擦汗、喂水、進(jìn)食，在生理、心理、情感上給予支持，不讓孕婦獨(dú)處，從而消除不良情緒。（2）產(chǎn)程護(hù)理：產(chǎn)程中采用撫觸護(hù)理，檢查時(shí)把雙手放在孕婦非特定部位的皮膚進(jìn)行順序性、技巧性的撫觸，通過皮膚使孕婦感到舒適，從而減輕疼痛，縮短產(chǎn)程。無(wú)異常情況時(shí)可陪護(hù)孕婦坐分娩球、分娩凳，強(qiáng)調(diào)自由體位，從而提高孕婦的自我效能，減輕疼痛，增加孕婦自然分娩的積極性。同時(shí)向孕婦交代注意事項(xiàng)，提醒按時(shí)排尿，注重孕婦的主訴及一般情況，密切監(jiān)測(cè)生命體征，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，注意觀察其宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況。宮縮時(shí)幫助孕婦輕緩按摩腰部和下腹部，注意孕婦瘢痕部位有無(wú)壓痛，特別在宮縮間歇期。指導(dǎo)正確使用“拉瑪澤呼吸法”。臨產(chǎn)后鼓勵(lì)孕婦選擇經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)等，最大限度減輕分娩痛，維護(hù)和尊重孕婦的自主權(quán)。產(chǎn)程有進(jìn)展時(shí)應(yīng)告知孕婦，給予鼓勵(lì)。對(duì)于有引產(chǎn)指征如胎膜早破>6 h未臨產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)超過8 h未臨產(chǎn)的情況，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師再次評(píng)估是否適合陰道分娩。嚴(yán)格掌握上產(chǎn)床的時(shí)機(jī)，幫助選擇舒適的體位，在產(chǎn)婦身邊正確指導(dǎo)產(chǎn)婦用力。發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師立即啟動(dòng)5 min剖宮產(chǎn)預(yù)案，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。胎兒娩出后，立即告知產(chǎn)婦嬰兒已安全娩出，并盡早地讓產(chǎn)婦和嬰兒進(jìn)行皮膚早接觸，從而讓產(chǎn)婦分散對(duì)疼痛的注意力，如果新生兒有異常應(yīng)避開產(chǎn)婦進(jìn)行處理，以免產(chǎn)婦的情緒激動(dòng)引起產(chǎn)后出血。如果產(chǎn)婦有性別偏見，應(yīng)以合適的語(yǔ)言進(jìn)行疏導(dǎo)。鼓勵(lì)產(chǎn)婦在產(chǎn)后盡早進(jìn)食，促進(jìn)泌乳。采用多元化形式向產(chǎn)婦說(shuō)明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持早吸吮、早開奶，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功。于胎兒娩出后，可預(yù)防性的盡早應(yīng)用促宮縮藥物。（3）產(chǎn)后24 h應(yīng)重點(diǎn)防范產(chǎn)后出血、尿潴留、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察產(chǎn)婦生命體征，注意產(chǎn)婦有無(wú)不適，尤其是產(chǎn)后2 h是出血高峰期。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期保持會(huì)陰部清潔。鼓勵(lì)家屬多陪伴、開導(dǎo)產(chǎn)婦，以降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局。記錄陰道試產(chǎn)成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)及總產(chǎn)程時(shí)間，并對(duì)新生兒進(jìn)行1 min Apgar評(píng)分。（2）采用焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)不同護(hù)理模式對(duì)產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的影響。參照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，SAS評(píng)分界值為50分，<50分為正常，50～60分輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分者為重度焦慮;SDS評(píng)分界值為53分，<53分為正常，53～62分輕度抑郁，63～72分為中度抑郁。>72分者為重度抑郁，分值越高，抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重。（3）采用自擬滿意度調(diào)查表，對(duì)孕產(chǎn)婦與家屬進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度問卷調(diào)查，10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，設(shè)為滿意>80分，較滿意為60～80分，不滿意為<60分，總滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。（4）觀察兩組孕產(chǎn)婦（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染）及新生兒（新生兒窒息）并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩結(jié)局比較

觀察組陰道試產(chǎn)成功率88.89%（40/45），對(duì)照組為78.00%（35/45），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均較低，1 min Apgar評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較

兩組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后觀察組孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁癥狀較對(duì)照組有明顯改善，SAS、SDS評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較

觀察組孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意26例，較滿意17例，不滿意2例，總滿意度為95.56%（43/45），對(duì)照組滿意12例，較滿意21例，不滿意12例，總滿意度為73.33%（33/45），兩組滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.917，P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

瘢痕子宮是指育齡婦女因剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修補(bǔ)術(shù)等婦科手術(shù)所致留存于子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜-子宮壁的瘢痕[5]。2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委分布調(diào)查報(bào)告指出，我國(guó)剖宮產(chǎn)率已位居世界第一，平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%以上[6-7]，由此導(dǎo)致瘢痕子宮發(fā)生率大幅提升。近年來(lái)，受國(guó)家二胎政策全面實(shí)施的影響，瘢痕子宮再次妊娠的人數(shù)逐年遞增，從而子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、不孕癥等風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇也成為了產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)。目前，臨床對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)指征或符合陰道分娩適應(yīng)證的瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦，建議采用陰道試產(chǎn)（TOLAC）已達(dá)成共識(shí)，以避免因選擇性再次剖宮產(chǎn)（ERCS）造成的兇險(xiǎn)性前置胎盤、盆腔粘連、感染等并發(fā)癥帶來(lái)的二次損傷。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕陰道分娩（VBAC）具有產(chǎn)后恢復(fù)快、出血量少，縮短住院天數(shù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少母嬰并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度提高等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在子宮破裂、產(chǎn)道撕裂、再次急診剖宮產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，使孕產(chǎn)婦易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響分娩進(jìn)程及母嬰健康[8-9]。因此，加強(qiáng)TOLAC孕產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中的監(jiān)護(hù)與管理，同時(shí)給予有效的護(hù)理干預(yù)可以保障試產(chǎn)安全性和成功率[10]。人性化護(hù)理服務(wù)模式是整體護(hù)理的深化和延伸，遵循以患者為中心的護(hù)理觀念，將尊重人格尊嚴(yán)、保護(hù)個(gè)人隱私、尊重生命價(jià)值等作為護(hù)理核心，在為患者提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，將人文關(guān)懷貫穿于整個(gè)護(hù)理工作中，以達(dá)到加快患者康復(fù)進(jìn)程、保障其身心舒適，使患者在生理、心理、社會(huì)等方面都達(dá)到健康與滿意狀態(tài)。本文觀察組實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)模式，將心理護(hù)理始終貫穿于整個(gè)產(chǎn)程，使孕產(chǎn)婦焦慮、恐懼等心理狀態(tài)得到顯著改善，同時(shí)配合各產(chǎn)程相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)措施，保證了TOLAC順利完成。劉穎[11]研究認(rèn)為人性化護(hù)理可有效改善TOLAC孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁的情緒，提高陰道試產(chǎn)成功率，促進(jìn)預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道試產(chǎn)成功率88.89%。與對(duì)照組相比，觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率降低，產(chǎn)后出血、新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率均減少，孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁癥狀都有明顯改善，孕產(chǎn)婦和家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度提高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道基本一致，表明人性化護(hù)理服務(wù)模式在TOLAC中的應(yīng)用，可消除負(fù)性情緒對(duì)分娩的影響，有效提高陰道試產(chǎn)成功率，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-07-09） （本文編輯：郎序瑩）