項目管理在降低早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率中的應用

聶莉莉 彭耋 鄧春貴 林雪梅 黃紅敏 葉芳蘭 劉斌 邱建武

[摘要]目的 探討項目管理在降低早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率中的應用，以降低早產兒肺炎克雷伯菌感染發(fā)生率。方法 選取2015年4～10月于粵北人民醫(yī)院新生兒科接受呼吸機輔助呼吸治療的119例早產患兒為研究對象，按照項目管理實施前后分為干預組（58例）與對照組（61例），項目管理實施前為對照組，項目管理實施后為干預組。比較兩組早產兒的氣管導管肺炎克雷伯桿菌檢出陽性率及感染率。結果 干預組的肺炎克雷伯桿菌陽性率、感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組在執(zhí)行氣管內吸痰、吸痰瓶及吸痰沖洗液更換、手衛(wèi)生管理、口腔護理、儀器物品消毒、患兒體位管理等影響肺炎克雷伯桿菌感染率過程中的不合格率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組的上機時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 項目管理在早產兒質量管理工作中能夠降低早產兒肺部肺炎克雷伯桿菌院內感染率，可以為護理質量管理者提供一種新的運作模式。

[關鍵詞]項目管理;護理質量管理;肺炎克雷伯桿菌;早產兒

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0091-04

Application of project management in the decrease of the infection rate of Klebsiella pneumoniae in premature infants

NIE Li-li? ?PENG Die? ?DENG Chun-gui? ?LIN Xue-mei? ?HUANG Hong-min? ?YE Fang-lan? ?LIU Bin? ?QIU Jian-wu

Department of Neonatology， Yue Bei People′s Hospital Affiliated to Shantou University Medical College， Guangdong Province， Shaoguan? ?512026， China

[Abstract] Objective To explore the application of project management in reducing the infection rate of Klebsiella pneumoniae in premature infants， so as to reduce the incidence of Klebsiella pneumoniae infection in premature infants. Methods A total of 119 premature infants who received ventilator assisted respiratory therapy in Department of Neonatology of Yue Bei People′s Hospital from April to October 2015 were selected as study subjects. According to the implementation of project management， they were divided into the intervention group （58 cases） and the control group （61 cases）. The control group was before the implementation of project management， and the intervention group was after the implementation of project management. The positive rate and the infection rate of Klebsiella pneumoniae in premature infants in the two groups were compared. Results The positive rate and infection rate of Klebsiella pneumoniae in the intervention group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The unqualified rate in the implementation of endotracheal suction， sputum suction bottle and sputum washing fluid replacement， hand hygiene management， oral care， instrument disinfection， and children′s posture management of the intervention group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Duration of ventilator treatment and hospitalization of the intervention group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Project management can reduce those the nosocomial infection rate of Klebsiella pneumoniae in the quality management of premature infants and provide a new operation mode for nursing quality managers.

[Key words] Project management; Nursing quality management; Klebsiella pneumoniae; Premature infant

新生兒因自身免疫功能低下、廣譜抗菌藥物的應用、病房環(huán)境交叉感染、乳汁吸入、住院時間等綜合因素影響，成為醫(yī)院感染的高危人群[1]。肺炎克雷伯菌是早產兒院內感染的主要病原菌，且超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）耐藥菌的產生，增加了治療難度，導致早產兒并發(fā)癥增多，住院時間延長，甚至導致不良結局等[2]，且還可導致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[3]。

護理質量對新生患兒的安全有著重要的作用，是減少新生患兒發(fā)生院內感染的先前條件[4]。項目管理是指在有限的資源下，應用系統(tǒng)的觀點、方法、理論，將知識、技能、手段、技術應用于項目之中，對項目中所涉及的所有工作進行有效的管理，以得到項目所期望的目標[5]。其包含五個過程，即項目啟動、項目計劃、項目執(zhí)行、項目監(jiān)控和項目收尾[6]。我科2015年呼吸機相關肺炎感染主要病原體為肺炎克雷伯桿菌。早產兒肺炎克雷伯桿菌感染易導致敗血癥，其已成為許多NICU病房影響早產兒存活率的主要原因。本研究將項目管理的思維方式和分析方法引入早產兒護理質量管理過程中以降低早產兒肺炎克雷伯菌院內感染率，取得較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4～10月于粵北人民醫(yī)院新生兒科呼吸機輔助呼吸治療的119例早產患兒為研究對象。納入標準：①胎齡<37周;②呼吸機輔助呼吸治療2 d（48 h）以上者;③上機前深部痰培養(yǎng)排除肺炎克雷伯桿菌定植、感染者。排除標準：①上機前未行深部痰培養(yǎng)者或有肺炎克雷伯桿菌定植、感染者;②患兒呼吸機輔助呼吸治療<2 d（48 h）;③死亡、提前出院或轉院者。本研究已經獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究患兒監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。按照項目管理實施前后分為干預組（58例）與對照組（61例），項目管理實施前為對照組，項目管理實施后為干預組。對照組中，新生兒呼吸窘迫綜合征46例，新生兒呼吸衰竭7例，新生兒呼吸暫停2例，新生兒胎糞吸入綜合征2例，新生兒重度窒息3例，新生兒肺出血1例。干預組中，新生兒呼吸窘迫綜合征42例，新生兒呼吸衰竭10例，新生兒呼吸暫停2例，新生兒胎糞吸入綜合征1例，新生兒重度窒息2例，新生兒肺出血1例。兩組患兒的胎齡、出生體重、性別、分娩情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對照組未實施項目管理方法，采用氣管插管常規(guī)氣道護理，患者取仰臥位和側臥位交替體位，行雙人操作，按醫(yī)囑予以常規(guī)定時吸痰。干預組采用項目管理方法，通過確定項目、啟動項目、項目執(zhí)行、項目的監(jiān)控、項目收尾等干預措施，具體如下。

1.2.1確定項目? 成立早產兒氣管插管肺炎克雷伯菌感染項目管理研究小組，其由項目管理者、責任護士組成，負責肺炎克雷伯菌感染防控項目實施。項目管理者為項目負責人，依據項目管理理論、方法對呼吸機進行全程管理，對組織的資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調、控制和評價[7]。小組成員全部接受肺炎克雷伯菌防控及呼吸機方面專業(yè)知識培訓和項目管理理論學習培訓。研究小組成員年齡為（41.67±5.73）歲，工作年限為（22.00±8.12）年。

1.2.2啟動項目? 通過查閱相關文獻，對肺炎克雷伯桿菌感染主要原因進行現場調查、驗證，采用腦力激蕩法、魚骨圖根本原因分析等品管圈法分析我科呼吸機肺炎克雷伯桿菌感染高的原因。通過要因分析繪制出人、機、法、環(huán)的魚骨圖，應用80/20找出4個要因。

1.2.3項目執(zhí)行? 明確要因后制訂相應對策，具體如下。①規(guī)范氣道管理：制訂與完善氣道管理各操作流程，對護士進行機械通氣、人工氣道等護理知識與技能培訓等。②體位護理：明確無體位禁忌證后將床頭抬高15°～30°，并采取俯臥和側臥位交替體位。③加強氣道濕化：濕化罐內加入適量滅菌注射用水，使其濕度保持50%左右，保證吸入氣體的溫度維持在32～35℃，使氣道始終處于一種持續(xù)氣道濕化良好的濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低;痰液稀薄不易形成痰痂而易于吸出，從而降低肺部感染的發(fā)生。④改良氣管吸痰護理操作方法：行雙人操作，采用一次性硅膠吸痰管（6、8號）、電動低壓吸引裝置，吸痰壓力<100 mmHg，時間<10 s，吸痰管外徑小于氣管插管內徑的1/2。予以氣管插管護理常規(guī)，定時翻身拍背，嚴格無菌操作。由于侵入性操作次數越多院內感染概率越大，為減少侵入性操作的機會，予以按需吸痰，當聽診患兒肺部有明顯痰鳴音且血氧飽和度（SpO2）在93%以下才進行吸痰。對吸痰方法進行改良，吸痰前患兒處俯臥位，助手適當背部扣擊3～5 min后翻身至側臥位，吸痰者戴無菌手套先檢查吸引裝置，試吸生理鹽水潤滑吸痰管;帶負壓進入氣道先吸凈氣管插管涌出的淺處痰液，換另一吸痰管不帶負壓進入氣道感覺到有阻力時，帶負壓由深入淺，旋轉向上吸引，迅速退出吸痰管，按照氣道-口鼻腔順序予以吸引。

1.2.4項目的監(jiān)控? NICU為院內感染高發(fā)科室，對其進行有效監(jiān)護，對院內感染防控有著非常重要的現實意義。因此，應做好前瞻性調查，加強環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及流行病學調查，加強對醫(yī)護人員臨床能力的培養(yǎng)，使其能早期識別感染信號，增強其快速應對能力[8]。在項目管理中，項目的實施過程與監(jiān)控過程常常是同時進行，這樣可以盡早識別風險，實行風險監(jiān)控。

1.2.5項目收尾? 項目的收尾主要是評價工作?；純涸诎喂苤?，項目責任護士登記是否為肺炎克雷伯菌陽性者，對項目執(zhí)行過程中的不合格操作進行統(tǒng)計，并上報項目管理人。項目管理人簽署評價意見，項目結束。

1.3觀察指標

比較兩組的肺炎克雷伯桿菌感染率、影響早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率的主要因素頻次、上機時間、住院時間，住院費用，其中影響早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率的主要因素包括氣管內吸痰、吸痰瓶及吸痰沖洗液更換、手衛(wèi)生管理、口腔護理、儀器物品消毒、患兒體位管理等。分別隨機選取兩組各10例患兒，觀察呼吸機接機方法、氣管插管10次操作以及其余氣管內吸痰、吸痰瓶及吸痰沖洗液更換、手衛(wèi)生管理、口腔護理、儀器物品消毒、患兒體位管理等影響早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率的主要細節(jié)操作護理各50次，未按項目管理操作要求操作護理者定為不合格，不合格率=不合格次數/觀察總次數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率表示，數據比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組肺炎克雷伯桿菌陽性定植、感染率的比較

干預組的肺炎克雷伯桿菌陽性率、感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組影響早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率主要因素頻次的比較

干預組在執(zhí)行氣管內吸痰、吸痰瓶及吸痰沖洗液更換、手衛(wèi)生管理、口腔護理、儀器物品消毒、患兒體位管理等影響肺炎克雷伯桿菌感染率過程中的不合格率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組出院時情況的比較

干預組的上機時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組的住院費用比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

3.1肺炎克雷伯菌是早產兒呼吸機相關肺炎的主要病原體

新生兒機體各組織器官功能尚未成熟，對外界環(huán)境的適應能力差，免疫功能低下、對疾病的抵抗力弱，容易受到外界病菌的入侵而造成感染;早產兒患兒往往有肺部發(fā)育不成熟，肺順應性低下，未能從母體攝入足夠IgG，存在肺臟局部、體液、細胞免疫功能不成熟，易受病原菌的侵入[9-10]。肺炎克雷伯菌是腸桿菌科克雷伯菌屬中非常重要的一類菌，約95%以上的克雷伯菌屬感染為肺炎克雷伯菌所致疾病，是一種常見的醫(yī)院內感染病原體[11]。國外有人在醫(yī)院獲得性肺炎的流行病學調查中發(fā)現，在22種致病細菌中，肺炎克雷伯桿菌的檢出率最高，達20.4%[12]，國內研究表明，肺炎克雷伯菌是社區(qū)獲得性肺炎與院內獲得性肺炎的主要病原菌[13]，肺炎克雷伯菌在我院革蘭陰性桿菌檢出譜中排在前5位[14]，它是人類呼吸道和腸道的常居菌，當患者機體免疫力低下時，易引起定植部位發(fā)生變化，一些護理操作的不規(guī)范，易引起院內交叉感染。

3.2項目管理方法可減少早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率

項目管理不僅在經濟、商業(yè)、企業(yè)和公共衛(wèi)生等領域有著廣泛的應用價值，同樣也適用于醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)院各部門的管理，如可以縮短平均住院時間，減少醫(yī)療糾紛[14]。在國外有人通過培訓和教育，加強隔離預防措施，修訂抗菌指南，改善感染控制措施，規(guī)范整個醫(yī)院的程序等的一系列管理方法，降低了耐廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌（ESBL-KP）的發(fā)生率[15]。我們用項目管理方法確定項目的目標及范圍等，項目執(zhí)行過程中，規(guī)范氣管內吸痰、及時更換吸痰瓶及杯、加強手衛(wèi)生管理、加強口腔護理、規(guī)范插管方法、嚴格消毒床單位及周圍物品、注意患兒體位不合理等細節(jié)，從多個環(huán)節(jié)阻斷了肺炎克雷伯桿菌感染。規(guī)范插管方法、規(guī)范呼吸機接機可能觀察頻次過少，統(tǒng)計無意義。用項目管理方法去干預影響早產兒肺炎克雷伯桿菌感染率的主要因素，從而明顯減少了早產兒上呼吸機造成肺炎克雷伯桿菌感染率。

綜上所述，本研究將項目管理理論應用于早產兒質量管理工作中，將項目管理方法和早產兒肺炎克雷伯桿菌感染的管理相結合，有效地完善了各個工作流程，顯著地降低了早產兒氣管肺炎克雷伯桿菌定植、感染率，縮短了住院時間，為護理質量管理者提供了一種新的運作模式，值得參考借鑒。

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（收稿日期：2020-06-18）