鈥激光與雙極等離子電切治療非肌層浸潤性膀胱癌的前瞻性隨機對照研究

張文芝 李菁 吳瑛

【摘要】 目的：對比研究經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）和經(jīng)尿道雙極等離子電切（bipolar transurethral resection in saline，TURis）兩種經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治療非肌層浸潤性膀胱癌的有效性、安全性及復(fù)發(fā)率。方法：本研究納入2018年1-12月收治于菏澤市立醫(yī)院泌尿外科的膀胱非肌層浸潤性腫瘤患者共96例，采用1∶1隨機對照方法分為HOLRBT組（采用HOLRBT）和TURis組（采用TURis），各48例，對比兩種手術(shù)方式的手術(shù)操作難度、治療有效率、手術(shù)安全性及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組患者平均手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;HOLRBT組膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、平均住院時間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生率均優(yōu)于TURis組（P<0.05）;兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：HOLRBT技術(shù)在與TURis技術(shù)具有相近的手術(shù)時間和復(fù)發(fā)率外，可以有效縮短患者住院時間，減少術(shù)中出血量少，在治療非肌層浸潤性膀胱癌方面具有一定安全性，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膀胱癌 鈥激光 雙極等離子電切 療效 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Objective： To compare the effectiveness， safety and recurrence of two kinds of TURBT （transurethral resection of bladder tumor， TURBT） of HOLRBT （transurethral holmium laser resection of bladder tumor， HOLRBT） and TURis （bipolar transurethral resection in saline， TURis） for the treatment of non invasive bladder cancer. Method： A total of 96 patients with bladder non muscle invasive tumors treated in Department of Urology in Heze Municipal Hospital from January to December 2018 were included. Among them， used 1∶1 randomized controlled methods and divided into HOLRBT group （used HOLRBT） and TURis group （used TURis）， 48 cases in each group， and the operation difficulty， treatment efficiency， operation safety and recurrence of the two surgical methods were compared. Result： There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. HOLRBT group was better than TURis group in bladder washing time， indwelling catheter time， average hospitalization time， intraoperative bleeding volume， obturator nerve reflex and the incidence of bladder perforation （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： HOLRBT technology has the similar operation time and recurrence rate as TURis technology， it can effectively shorten the patients hospitalization time， reduce the amount of bleeding during operation， and has certain safety in the treatment of non muscle invasive bladder cancer， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bladder cancer Holmium laser Bipolar plasmakinetic resection Efficacy Safety

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Heze City， Heze 274000， China

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的發(fā)生于膀胱內(nèi)層黏膜上的惡性腫瘤[1]。約90%的膀胱尿路上皮癌患者初發(fā)癥狀以無痛血尿為主訴就醫(yī)，導(dǎo)致錯過最佳治療時機，因此早期的影像學(xué)檢查對膀胱尿路上皮癌的診斷具有很大的意義[2-3]。目前，常用于臨床TURBT技術(shù)的主要手術(shù)方式包括經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）和經(jīng)尿道雙極等離子電切除術(shù)（bipolar transurethral resection in saline，TURis）[4]，筆者所在醫(yī)院自2010年起開展TURBT技術(shù)治療膀胱尿路上皮癌取得了較為顯著的療效，為明確HOLRBT技術(shù)與TURis技術(shù)在治療膀胱尿路上皮癌方面的臨床效果和手術(shù)安全性，本文對2018年1-12月就診筆者所在醫(yī)院的膀胱尿路上皮癌患者進行前瞻性隨機對照研究，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年1-12月收治于菏澤市立醫(yī)院泌尿外科的膀胱非肌層浸潤性腫瘤患者共96例，納入標準：（1）患者年齡>18歲且<75歲;（2）術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為膀胱尿路上皮癌;（3）患者腫瘤的臨床分期為Ta期或T1期的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，單發(fā)或多發(fā)皆可;（4）腫瘤無轉(zhuǎn)移病灶，未造成膀胱尿潴留或腎盂積水等合并癥;（5）患者無心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病，可以耐受手術(shù)麻醉;（6）患者簽署手術(shù)知情同意書，并能夠積極配合治療[5-6]。排除標準：（1）患者合并有嚴重的前列腺肥大等尿路狹窄癥狀，膀胱鏡無法順利進入膀胱內(nèi)部;（2）患者非首次發(fā)病，曾接受過膀胱腫瘤切除手術(shù);（3）患者血小板含量過低或凝血功能異常;（4）腫瘤體積過大，直徑超過4 cm;（5）患者具有麻醉常規(guī)禁忌證;（6）患者患有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法配合治療。本研究內(nèi)容上報醫(yī)學(xué)臨床研究倫理委員會審批通過并備案。采用隨機分組方法，按1∶1對照，分為HOLRBT組和TURis組，每組48例。HOLRBT組與TURis組的性別、年齡、單發(fā)或多發(fā)情況、腫瘤直徑、發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

手術(shù)方法：手術(shù)由菏澤市立醫(yī)院同一位曾獨立完成經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)100例以上的高年資主治醫(yī)師，在助手配合下完成。TURis組患者行經(jīng)尿道雙極等離子電切除術(shù)，采用日本Olympus公司F21膀胱鏡和F26雙極等離子電切鏡。HOLRBT組患者采用無錫華大激光設(shè)備有限公司DHL-1-E系列鈥激光?；颊咴谌橄氯〗厥贿M行手術(shù)治療。設(shè)定鈥激光1.5 J能量，頻率為15 Hz。對腫瘤與膀胱組織連接處1 cm范圍進行腫瘤切除，并在對2 cm范圍內(nèi)健康黏膜燒灼。術(shù)后留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)對患者進行抗感染和止血治療。TURis組患者采用F26雙極等離子電切鏡，設(shè)置功率120 W并對腫瘤與膀胱組織連接處1 cm范圍進行腫瘤切除，并在對2 cm范圍內(nèi)健康黏膜燒灼。術(shù)后留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)對患者進行抗感染和止血治療。全部患者于手術(shù)結(jié)束后1周起，接受50 mg吡柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H20045982，規(guī)格：10 mg）15～30 mg（效價）溶于500～1 000 μg/ml的溶液，經(jīng)導(dǎo)尿管注入患者膀胱，結(jié)束后將導(dǎo)管蓋緊肝素帽，行膀胱灌注治療，1次/周。用藥時間為6個月。

1.3 觀察指標

術(shù)中記錄自膀胱內(nèi)鏡進入至腫瘤組織夾除時間（手術(shù)時間），術(shù)中出血量，膀胱沖洗時間、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)次數(shù);記錄術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間及平均住院時間，患者隨訪6個月后膀胱癌復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0（IBM，美國）統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，檢驗標準確定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;HOLRBT組膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間均短于TURis組，術(shù)中出血量少于TURis組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組安全性及復(fù)發(fā)情況比較

HOLRBT組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔的發(fā)生率均低于TURis組（P<0.05），但兩組術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

膀胱尿路上皮腫瘤是發(fā)生于膀胱內(nèi)層黏膜上的惡性腫瘤，是目前我國泌尿生殖系統(tǒng)中發(fā)病率最高、極易出現(xiàn)多病灶、易復(fù)發(fā)情況的腫瘤之一，醫(yī)療負擔和其對患者家庭造成的經(jīng)濟壓力隨診人口老齡化加劇而逐年增加。目前流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率為6.61/10萬，造成的醫(yī)療負擔高達數(shù)十億之多[7]。膀胱尿路上皮癌根據(jù)其浸潤程度可分為非肌層浸潤性和肌層浸潤性型。對于非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者，TURBT是療效顯著的，對患者創(chuàng)傷較小的常規(guī)手術(shù)治療方式，TURBT治療后再輔助以膀胱內(nèi)灌注治療，不僅可以在直視下對膀胱尿路上皮癌進行充分的切除治療，還可以對創(chuàng)面進行有效止血并獲得明確的組織病例類型[8]。另一方面TURBT技術(shù)由于膀胱組織的生理特點，在操作過程中容易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，造成膀胱穿孔，對手術(shù)操作者的能力及熟練度有較大的挑戰(zhàn)。隨著患者發(fā)病年齡的逐漸增高，對手術(shù)治療的療效和安全性也有了更高的要求，因此TURBT技術(shù)中使用的切除設(shè)備的選擇和合理的應(yīng)用，已經(jīng)受到了泌尿外科醫(yī)生越來越多的重視和關(guān)注，因此本研究從臨床應(yīng)用問題出發(fā)，以HOLRBT技術(shù)和TURis技術(shù)治療膀胱尿道上皮腫瘤為主要研究內(nèi)容，對比兩種手術(shù)方式的療效和安全性，為相關(guān)技術(shù)的推廣提供有力的理論依據(jù)和支持[9-10]。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與目前相關(guān)的研究結(jié)果有所差異[11]，但隨著HOLRBT技術(shù)的開展和患者數(shù)量的增加，醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)量程度將逐漸提升，會對手術(shù)時間造成影響，但仍需要相關(guān)研究證明。目前認為，HOLRBT技術(shù)較TURis技術(shù)有較強的止血能力，且HOLRBT技術(shù)屬于激光技術(shù)而不是TURis的電切技術(shù)，在切除位于膀胱側(cè)壁的腫瘤時，并不會因為電流傳導(dǎo)作用引起閉孔神經(jīng)反射，從而減少了肌肉突然運動帶來的膀胱損傷[12]。本研究中可能由于術(shù)者對HOLRBT技術(shù)熟練程度較TURis技術(shù)掌握較差，因此二者在手術(shù)時間方面無明顯差異。同時，隨著止血效果增強，HOLRBT組膀胱沖洗時間為也明顯短于TURis組患者膀胱沖洗時間，術(shù)后恢復(fù)方面，HOLRBT組較TURis組患者留置導(dǎo)尿管時間短;TURis組患者明顯較HOLRBT組住院時間長。

HOLRBT技術(shù)安全性較TURis技術(shù)更高，HOLRBT組術(shù)中出血量少于TURis組（P<0.05）;HOLRBT組閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生率均低于TURis組（P<0.05）。另外在本研究病例中，腫瘤生長于膀胱側(cè)壁的病例數(shù)明顯較其他位置多，因此HOLRBT技術(shù)在防治閉孔神經(jīng)反射方面較TURis技術(shù)有明顯的優(yōu)勢，有效避免了手術(shù)中對膀胱組織切割過深，引起大量出血和止血困難，甚至膀胱穿孔的發(fā)生風險[13]。HOLRBT技術(shù)因其安全性較高，風險較小，對年輕醫(yī)生而言是一項更容易學(xué)習(xí)和掌握的技術(shù)。在復(fù)發(fā)率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），該研究結(jié)果說明，HOLRBT技術(shù)和TURis技術(shù)都可以有效對腫瘤進行清除。

總體而言，HOLRBT技術(shù)在較TURis安全性較高，療效較好的同時，并不明顯增加膀胱尿道上皮腫瘤的復(fù)發(fā)率，是一種安全有效的治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床手段。但本研究仍具有研究樣本較小，樣本來源較低等問題，在未來仍需要大樣本，多中心的隨機對照研究對本研究結(jié)論進行進一步驗證。

參考文獻

[1]任偉，杜雙寬.欖香烯預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)47例對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（9）：1151-1152.

[2]陳懷安，王哲，苗文隆，等.轉(zhuǎn)移抑制蛋白1及上皮鈣黏蛋白E在非肌層浸潤性膀胱癌中的作用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（6）：657-660.

[3]邵斯亮，冷江涌，黎勤，等.熒光原位雜交技術(shù)在膀胱尿路上皮癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷中的價值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（6）：888-889.

[4]周曉峰，丁振山，方丹波，等.經(jīng)尿道保留膀胱的不同手術(shù)方法對老年肌層浸潤性膀胱癌的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（16）：1278-1280.

[5]趙言廷，郭曉慧，白晶，等.熒光原位雜交技術(shù)在尿路上皮癌輔助診斷中的應(yīng)用價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2016，20（9）：1522-1524.

[6]姜帥，黃中力，牛遠杰，等.鈥激光與雙極等離子電切治療非肌層浸潤性膀胱癌的多中心前瞻性隨機對照研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（7）：493-497.

[7]王剛，陳康寧，劉俊江，等.經(jīng)尿道雙極等離子電切瘤體聯(lián)合鈥激光基底切除治療側(cè)壁淺表性膀胱癌[C].//2013中國中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專業(yè)委員會第11次全國學(xué)術(shù)年會論文集.高密：中國中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專業(yè)委員會，2013：48-49.

[8]王剛，龔晉遷，張軍衛(wèi)，等.經(jīng)尿道鈥激光切除或電切治療淺表性膀胱癌61例體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（3）：278-280.

[9]馬進華，魏紅兵，李先林，等.經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)對非肌層浸潤性膀胱癌患者氧化應(yīng)激因子和腫瘤相關(guān)因子的影響[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，43（2）：158-162.

[10]白冰，母健君，王嶺，等.兩種經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的效果對比及對患者生活質(zhì)量的影響[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2020，9（1）：39-43.

[11]張寧，艾斯卡爾，胡曉剛，等.非肌層浸潤性膀胱癌2種術(shù)式的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（7）：599-601.

[12]陳偉.經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效和安全性：對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（2）：223-225.

[13]張良鎖.瑞柯恩鈥激光電切與常規(guī)電切治療對非浸潤性膀胱癌惡性程度、免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（13）：1461-1464，1468.

（收稿日期：2020-06-11） （本文編輯：郎序瑩）