構建醫(yī)院層面的營養(yǎng)置管亞小組在提高危重患者盲插鼻腸管中的應用

吉鳳慶 陳云云 陶國全

[摘要] 目的 探討建立醫(yī)院層面營養(yǎng)支持置管亞小組在提高危重患者床旁盲插鼻腸管技術中的應用。 方法 于南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院選擇2017年1月—2018年12月實施床旁盲插鼻腸管登記的256例患者和31名院營養(yǎng)支持小組聯(lián)絡護士為研究對象。以2018年1月成立營養(yǎng)支持置管亞組為分界點，將2017年1—12月盲插置鼻腸管的登記共86例患者為對照組;2018年1—12月實施床邊盲插置鼻腸管的登記共170例患者為觀察組。對31名聯(lián)絡護士進行盲插鼻腸管相關理論、實踐技能的系統(tǒng)化培訓與效果評價。比較兩組患者盲插鼻腸管置管成功率及滿意度。 結果 置管小組實施規(guī)范化培訓成立后1年聯(lián)絡護士掌握盲插鼻腸管相關理論得分高于成立前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。置管小組實施規(guī)范化培訓后9個月聯(lián)絡護士盲插鼻腸管實踐技能得分高于培訓后3個月，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。醫(yī)生、護士長及病區(qū)護士對聯(lián)絡護士工作總滿意度分別為96.7%、100.0%及100.0%。結論 建立營養(yǎng)置管技術亞組可以顯著提高臨床護士床旁盲插鼻腸管技能和置管成功率，促進腸內(nèi)營養(yǎng)技術在多科危重患者中應用。

[關鍵詞] 置管亞組;聯(lián)絡護士;盲插;鼻腸管

[中圖分類號] R459.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0153-05

[Abstract] Objective To explore the application of establishing a hospital-level nutritional support catheterization subgroup in improving bedside blind insertion of naso-intestinal tubes for critically ill patients. Methods In the Affiliated Huai′an First People′s Hospital of Nanjing Medical University， a total of 256 patients and 31 hospital nutrition support team liaison nurses who performed bedside blind intubation registration from January 2017 to December 2018 were selected as the research subjects. With the establishment of the nutritional support catheterization subgroup in January 2018 as the demarcation point， a total of 86 patients registered for blind insertion of the naso-intestinal tube from January to December 2017 were used as the control group; from January to December 2018， a total of 170 patients registered for bedside blind insertion of the naso-intestinal tube was implemented ?were the observation group. The catheterization subgroup conducted systematic training and effect evaluation on the theory and practical skills related to blind insertion of naso-intestinal tubes for 31 contact nurses. The success rate and satisfaction degree of blind insertion of nasal intestine tube between the two groups were compared. Results One year after the establishment of the standardized training of the catheterization sub group， the contact nurses who mastered blind insertion of the nasao-intestinal tubes had higher theoretical scores than before the establishment， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The practice skill scores of blind insertion of the nasao-intestinal tubes in the catheterization subgroup nine months after the standardized training was higher than those three months after the training， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The success rate of blind insertion of the naso-intestinal tube and patient satisfaction in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The overall satisfaction of doctors， head nurses and ward nurses with liaison nurses was 96.7%， 100.0% and 100.0% respectively. Conclusion Establishing a subgroup of nutrition catheterization technology can significantly improve the clinical nurses′ bedside blind insertion of the naso-intestinal tube skills and catheterization success rate， and promote the application of enteral nutrition technology in multi-disciplinary critically ill patients.

1.3.3 兩組患者置管情況

比較兩組患者盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度。該調(diào)查量表Cronbach′s α值為0.831，效度CVI值為0.828。

1.3.4 聯(lián)絡護士工作滿意度評價

2018年對實施置管科室醫(yī)護人員對聯(lián)絡護士開展盲插鼻腸管置管技術的滿意度問卷評價。非常滿意、滿意、較滿意、不滿意4個維度評價?？倽M意度=（非常滿意+滿意+較滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。該問卷Cronbach′s α值為0.847，效度CVI值為0.884。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 置管小組成立前后護理人員對盲插鼻腸管相關理論得分比較

置管小組實施規(guī)范化培訓成立后1年聯(lián)絡護士掌握盲插鼻腸管相關理論得分高于成立前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 置管小組培訓后護理人員盲插鼻腸管實踐技能得分比較

置管小組實施規(guī)范化培訓后9個月聯(lián)絡護士盲插鼻腸管實踐技能得分高于培訓后3個月，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度比較

觀察組盲插鼻腸管置管成功率、患者滿意度高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 醫(yī)護人員對聯(lián)絡護士工作滿意度評價

醫(yī)生、護士長及病區(qū)護士對聯(lián)絡護士工作總滿意度分別為96.7%、100.0%及100.0%。見表4。

3 討論

3.1 成立專業(yè)小組團隊，確立職業(yè)發(fā)展方向

隨著醫(yī)學的發(fā)展，對護士專業(yè)化要求日趨強烈，“十三五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱已明確提出發(fā)展?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平[14]。有研究顯示[15]，94%護士認為小組培訓有助于激發(fā)學習興趣，97%護士認為對專業(yè)發(fā)展有促進作用。我院招募自愿參加的營養(yǎng)支持護理工作的聯(lián)絡人員，以興趣激發(fā)其行為，通過專業(yè)小組規(guī)范化的培訓，開拓護士國內(nèi)外學術的視野。應護理學科的精細化，護理亞專科的發(fā)展，我院在營養(yǎng)支持小組中成立置管小組，建立多學科團隊運用PDCA法則開展持續(xù)改進，通過循證研究，篩選并制訂本土化的盲插鼻腸管置管操作流程、失敗補救方案、置管損傷的應急預案，指導聯(lián)絡人員開展床旁盲插鼻腸管技術，疑難病例的床邊會診，讓該技術更科學、安全、高效的得到推廣。目前置管小組已培養(yǎng)7名取得中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會頒發(fā)的腸內(nèi)營養(yǎng)置管護士證的護士，既提高了護士的職業(yè)價值和工作積極性，也為醫(yī)院重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理技能的推廣提供了后盾保障，促進了護理學科的發(fā)展。

3.2 系統(tǒng)化培訓內(nèi)容，多元化教學方法，學考并進，提升護士學習效果

在國外，高級實踐營養(yǎng)師已經(jīng)把鼻腸管置管作為工作領域的一部分[16]。李晨露等[17]查詢我國尚無有關營養(yǎng)師進行鼻腸管置管的報道，在國內(nèi)置管者主要為主管護師以上職稱的護士。商薇薇等[18]研究指出：由經(jīng)過專門培訓的技能熟練的高年資護士（主管護師以上）來進行床旁置管，盲插置管成功率達到80%。由此可見，系統(tǒng)的學習和培訓對提高盲插置管的成功率是非常重要的。置管亞小組是由具有營養(yǎng)?？谱o士、胃腸外科醫(yī)師、營養(yǎng)師組成的多學科團隊，各自從不同專業(yè)角度，共同商討設計培訓的方案，組長負責分工并組織實施，小組成員負責培訓與評價。培訓內(nèi)容緊扣主題、針對性強;培訓方式在傳統(tǒng)基礎上應用互聯(lián)網(wǎng)的平臺視頻授課，跨醫(yī)院的互動學習;分小組的讀書報告會;設計個案進行情景式的模擬，開展工作坊增加護士動手能力，組織參加國內(nèi)的學術交流與培訓，了解專業(yè)的新資訊、新進展。培訓后小組組織置管理論、模擬實境操作的效果評價。本研究顯示，31名聯(lián)絡護士對盲插鼻腸管相關理論評價較培訓后明顯提高;培訓后9個月操作技能評價較培訓后3個月顯著提高，提示系統(tǒng)化的培訓促進了專業(yè)技術人才的培養(yǎng)。

3.3 量化評估，規(guī)范置管路徑，提高床邊盲插鼻腸管置管成功率

我院使用誤吸評估量表從患者年齡、神志、痰量、有無合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森癥、飲食狀態(tài)、體位、飲水試驗、是否人工氣道機械通氣等模塊開展評估，對風險高的患者開展幽門后營養(yǎng)。韓晚麗等[19]研究證實危重癥患者行螺旋型鼻腸管置管時聯(lián)合應用胃腸動力藥，促進置管的成功率。Huang等[20]對提高鼻腸管床旁置管成功率進行系統(tǒng)分析，結果顯示注入空氣法在提高床旁置管成功率方面的效果更佳。我院選用胃內(nèi)注氣法聯(lián)合胃動力藥的螺旋鼻腸管置管技術組合，觀察組置管率提升到85.8%。而2018年我院成立營養(yǎng)管置管亞組以來，共置管185例，成功置管168例，由原研究3個科室拓展到7個科室，神經(jīng)內(nèi)科、消化科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科等，實際置管成功率達90.8%。研究對象中ICU、神經(jīng)外科患者多存在胃腸功能障礙，置管受限，故1次置管成功率低于全院平均置管成功率。床旁盲插鼻腸管有著較介入、內(nèi)鏡下、手術等置管創(chuàng)傷性小、經(jīng)濟實惠的優(yōu)點。置管科室的醫(yī)護人員，對聯(lián)絡護士開展盲插鼻腸管置管技術的滿意度均>96.75%。成立置管亞小組，護理人員不僅專業(yè)技術得到了發(fā)展，更提升了救治危重患者的護理管理能力，深得患者、醫(yī)護人員的肯定。

綜上所述，建立醫(yī)院層面營養(yǎng)支持置管亞小組，集中醫(yī)技護多學科的核心力量，制訂運作方案，循證構建本土化的盲插鼻腸管置管操作流程、補救方案、置管損傷的應急預案，雙向選擇營養(yǎng)支持聯(lián)絡護士，規(guī)范培訓，提升其對腸內(nèi)營養(yǎng)置管的識別，提高聯(lián)絡護士的臨床實境能力，危重患者床旁盲插鼻腸管技術能得到廣泛的推廣應用。亞組的工作模式有利于專業(yè)的發(fā)展、技術提高、人才的培養(yǎng)，患者救護水平得到了提升，是護理專業(yè)精細化發(fā)展的趨勢。

[參考文獻]

[1] ?Singer P，Blaser AR，Berger MM，et al. EAPEN guideline on elinical nutrition in the intensive care unit [J]. Clin Nutr，2018，38（1）：32

[2] ?Zhang Z，Xu X，Ding J，et al. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients： a meta-analysis [J]. Nutr Clin Pract，2013，28（3）：371-380.

[3] ?錢嫦娥，丁嵐.危重患者的螺旋型鼻腸管盲插進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（23）：2814-2816.

[4] ?李金芳，紀曉娟.床邊徒手幽門后置管在重度顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用[J].護士進修雜志，2015，30（17）：1626-1627.

[5] ?張淑香.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理現(xiàn)狀及進展[J].齊魯護理雜志，2019，25（7）：7-10.

[6] ?江淑敏，褚梁梁，張淑香.鼻腸管盲插置管方法研究進展[J].齊魯護理雜志，2014，20（9）：54-55.

[7] ?Mcclurg D，Hagen S，Jamieson K，et al. Abdominal massage for the all eviation of symptoms of constipation in people with Parkinson′s：a randomised controlled pilot study [J]. Age Ageing，2016，45（2）：299-303.

[8] ?Bor C，Bordin D，Demirag K，et al. The effect of brain death and coma on gastric myoelectrical activity [J]. Turk J Gastroenterol，2016，27（3）：216-220.

[9] ?黃莉，聶丹，宋學軍.腹部按摩刺激胃起搏點對老年患者螺旋型鼻腸管置管成功率的影響[J].中華護理雜志，2014， 49（9）：1130-1132.

[10] ?Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes [J]. Nutr Clin Pract，2006，21（1）：40-55.

[11] ?Prabhakaran S，Doraiswamy VA，Nagaraja V，et al. Nasoenteric tube complications [J]. Scand J Surg，2012，101（3）：147-155.

[12] ?廖容，曾凡平，張正洪，等.年齡結構與護士核心能力相關性調(diào)查及對策研究[J].中國護理管理，2010，10（7）：59-60.

[13] ?張玉蓮，王丹，患蓉，等.護理專業(yè)小組模式培訓提高臨床護士核心能力研究[J].護理學雜志2018，33（19）：8-12.

[14] ?國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）.（2016-11-24）.http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201611/92b2e8f8cc644a899e9d0fd572aefef3.shtml.

[15] ?林建龍，王青.專項護理小組在ICU護士培訓中的應用[J].中華護理教育，2018，15（4）：287-290.

[16] ?Marsland C. Dietitians and small bowel feeding tube placement [J]. Nutr Clin Pract，2010，25（3）：270-276.

[17] ?李晨露，程云，趙麗蓉.提高重癥病人鼻腸管盲插置管成功率的研究進展 [J].護理研究，2017，31（35）：4465-4468.

[18] ?商薇薇，熊杰，黃素芳，等.危重病人無創(chuàng)置入鼻腸管新方法的研究[J].護理研究，2013，27（34）：3895-3896.

[19] ?韓晚麗，田龍，雷勇.聯(lián)合應用胃腸動力藥在危重癥患者盲插復爾凱螺旋型鼻腸管中的應用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2015，23（3）：179-180.

[20] ?Huang TC，Jing JY，Yan M. How to promote bedside placement of the postpyloric feeding tube：a network meta analysis of randomized controlled trials [J]. J Parenter Enteral Nutr，2015，39（5）：521-530.

（收稿日期：2020-02-12）