無痛分娩中連續(xù)硬膜外麻醉的應(yīng)用對產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式的影響研究

唐紅元 胡宗義 曹金麗 楊祖權(quán) 范會玲 常峻 曾敏

【摘要】 目的：探討無痛分娩中連續(xù)硬膜外麻醉的應(yīng)用對產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式的影響。方法：選取2019年1-12月在本院分娩的210例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)不同干預(yù)方式分成對照組與研究組，每組105例。對照組在分娩過程中不進(jìn)行任何鎮(zhèn)痛干預(yù)，研究組進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩。比較兩組分娩方式、產(chǎn)程情況、第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程的疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組自然分娩率高于對照組，且剖宮產(chǎn)率低于對照組（P<0.05）。研究組第一、二產(chǎn)程時(shí)間均長于對照組（P<0.05）。研究組第一、二產(chǎn)程的視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分均低于對照組（P<0.05）。兩組新生兒窒息、產(chǎn)后出血及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：無痛分娩過程中連續(xù)硬膜外麻醉可降低產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，提高自然分娩率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 無痛分娩 硬膜外麻醉 產(chǎn)程 分娩方式

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous epidural anesthesia on the labor process and delivery mode in painless delivery. Method： The clinical data of 210 pregnant women gave birth in our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed. According to different intervention methods， they were divided into control group and study group， with 105 cases in each group. The control group was not given any analgesic intervention during the delivery， and the study group was given continuous epidural anesthesia in painless delivery. Delivery mode， labor process， pain in the first and second stages of labor and complications of the two groups were compared. Result： The rate of natural delivery in the study group was higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was lower than that in the control group （P<0.05）. The first and second stages of labor in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The visual analogue score （VAS） scores of the first and second stages of labor in the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of neonatal asphyxia， postpartum hemorrhage and intrauterine distress between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Continuous epidural anesthesia in painless delivery process can reduce the maternal pain in delivery process， improve the rate of natural delivery， reduce the risk of related complications， high safety， and it is worthy of promotion.

[Key words] Painless delivery Epidural anesthesia Labor process Delivery mode

First-authors address： Nanshan District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518067， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.039

伴隨著快速發(fā)展的社會經(jīng)濟(jì)水平，人們在生活質(zhì)量方面的要求也顯著升高，同時(shí)也體現(xiàn)在各個(gè)不同方面均出現(xiàn)更高的要求[1]。無痛分娩指的是為了消除或緩解產(chǎn)婦在分娩過程當(dāng)中所發(fā)生的疼痛情況而采取的系列措施。分娩過程中產(chǎn)婦生理方面的疼痛會對其心理狀態(tài)產(chǎn)生直接影響，而相關(guān)不良心理情緒及反應(yīng)會對胎兒及產(chǎn)婦的身心健康產(chǎn)生直接性的影響[2]。因此，給予產(chǎn)婦實(shí)施有效的干預(yù)措施來使得其疼痛情況得到緩解，既能夠確保產(chǎn)婦的身心健康，同時(shí)還可以降低剖宮產(chǎn)率[3]。為了進(jìn)一步明確在無痛分娩過程中連續(xù)硬膜外麻醉的效果，本研究選取2019年1-12月在本院分娩的210例產(chǎn)婦的臨床資料，依據(jù)不同干預(yù)方式分成兩組進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月于本院分娩的產(chǎn)婦210例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，均在本院完成分娩;（2）研究組自愿接受無痛分娩;（3）年齡20～40歲;（4）均為足月，單胎，頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重度子癇前期;（2）合并糖尿病;（3）合并胎盤異常;（4）合并羊水過少;（5）合并血小板減少;（6）合并嚴(yán)重性的心肺疾病;（7）合并產(chǎn)道異常;（8）合并胎兒缺氧。依據(jù)干預(yù)方式不同分成對照組與研究組，每組105例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組不進(jìn)行任何鎮(zhèn)痛干預(yù)。當(dāng)宮口開至約3 cm時(shí)觀察產(chǎn)程。研究組進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩。在整個(gè)過程當(dāng)中必須要嚴(yán)格的實(shí)施無菌操作。當(dāng)產(chǎn)婦的宮口開至約3 cm的時(shí)候，給予產(chǎn)婦麻醉，并建立靜脈通路，給予產(chǎn)婦500 mL的乳酸林格液，靜滴，嚴(yán)密的監(jiān)測產(chǎn)婦的相關(guān)生命體征指標(biāo)。指導(dǎo)產(chǎn)婦呈屈膝左側(cè)臥位，常規(guī)消毒并鋪巾，在L2～3或L3～4的間隙實(shí)施穿刺，將外導(dǎo)管置入并進(jìn)行充分的固定。協(xié)助產(chǎn)婦改為平臥位，經(jīng)置入的外導(dǎo)管注入3 mL的利多卡因（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044620，規(guī)格：5 mL︰0.1 g），觀察5 min，排除蛛網(wǎng)膜下腔、血管內(nèi)置入導(dǎo)管。如沒有發(fā)生異?，F(xiàn)象，注入枸櫞酸舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）0.05 mg，羅派卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）12～15 mg，使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL，測量鎮(zhèn)痛平面。開始鎮(zhèn)痛后對血氧飽和度、脈搏及血壓指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。前15 min內(nèi)，每間隔3 min進(jìn)行一次血壓的測量;界定低血壓的范圍為：收縮壓<100 mm Hg，或者血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%。低血壓的糾正方案：左側(cè)傾斜子宮、補(bǔ)液治療、使用面罩進(jìn)行吸氧，直至血壓恢復(fù)基礎(chǔ)水平。然后給予產(chǎn)婦接入PCEA鎮(zhèn)痛泵（型號：BodyGuard 323），并將0.1 mg枸櫞酸舒芬太尼與剩余的85～88 mg羅哌卡因稀釋至100 mL，注入鎮(zhèn)痛泵中。自控劑量5 mL/次，維持劑量10 mL/h，間隔鎖定時(shí)間30 min。跟所有產(chǎn)婦詳細(xì)的解釋并說明電子泵的自控按鍵使用方法，產(chǎn)婦可以正在鎮(zhèn)痛效果不滿意或者明顯疼痛時(shí)通過按鍵來追加鎮(zhèn)痛液的使用量。助產(chǎn)士密切的觀察產(chǎn)程、宮縮及胎心情況;在產(chǎn)婦開全宮口時(shí)將止流夾關(guān)閉，并停止使用PCEA。在胎兒成功娩出后，繼續(xù)使用PCEA給藥，直至結(jié)束縫合會陰處的傷口，拆除PCEA及外置導(dǎo)管。當(dāng)宮口開全后，對不能陰道自然分娩或有妊娠合并癥需要縮短第二產(chǎn)程者，運(yùn)用產(chǎn)科器械助產(chǎn)。如宮口開全后2 h內(nèi)未順利娩出胎兒，則給予剖宮產(chǎn)取出胎兒。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組分娩方式。包括自然分娩、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。（2）比較兩組產(chǎn)程情況。剖宮產(chǎn)與器械助產(chǎn)者的產(chǎn)程時(shí)間存在不完整，因此涉及產(chǎn)程的相關(guān)指標(biāo)僅比較自然分娩產(chǎn)婦。（3）比較兩組第一、二產(chǎn)程疼痛情況。使用視覺模擬（VAS）評分法對疼痛情況進(jìn)行評估。疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛感;<3分：存在輕微的疼痛感，但是可以忍受;4～6分：中度疼痛感，疼痛會患者產(chǎn)生影響，但是能夠忍受;7～10分：強(qiáng)烈疼痛，影響患者的睡眠及食欲，且難以忍受。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括新生兒窒息、產(chǎn)后出血及胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡20～40歲，平均（31.1±1.2）歲;體重60～76 kg，平均（70.4±3.5）kg;孕周37～42周，平均（39.7±0.8）周。研究組年齡20～40歲，年齡（31.0±1.1）歲，體重62～75 kg，平均（70.6±3.4）kg，孕周38～41周，平均（39.6±0.9）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩方式比較 研究組自然分娩率高于對照組，且剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組器械助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)程情況比較 研究組第一、二產(chǎn)程均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組第一、二產(chǎn)程疼痛情況比較 研究組第一、二產(chǎn)程VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組新生兒窒息、產(chǎn)后出血及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

疼痛能夠提醒機(jī)體有潛在損傷或者存在損傷，會讓人感受到十分不愉快的一種情感體驗(yàn)及感受傷[4]。不同個(gè)體在心理承受能力及痛閾方面都各不相同，在面對同一種疼痛時(shí)所產(chǎn)生的耐受程度及感受也是各不相同的[5]。VAS評分是目前臨床中廣泛使用的對疼痛進(jìn)行評估的一種評分方式，其更加易于操作且更加直觀，可以由產(chǎn)婦自行來評分，更加具有客觀性[6]。本研究結(jié)果提示，研究組第一、二產(chǎn)程VAS評分均低于對照組（P<0.05）;提示連續(xù)硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果確切。且研究組第二產(chǎn)程的VAS評分比第一產(chǎn)程略高，分析其主要的原因?yàn)?，?dāng)產(chǎn)婦的開全宮口時(shí)會使得鎮(zhèn)痛液被鎖閉，從而降低了鎮(zhèn)痛效果，導(dǎo)致第二產(chǎn)程的疼痛評分升高[7]。

相關(guān)研究指出，第一產(chǎn)程的延長跟椎管內(nèi)阻滯之間是否存在關(guān)系并沒有統(tǒng)一的結(jié)論，而其影響因素跟產(chǎn)科處理、鎮(zhèn)痛藥物濃度劑量、開始鎮(zhèn)痛時(shí)間、研究方法等之間存在關(guān)系，第一產(chǎn)程時(shí)間的延長并沒有對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組第一產(chǎn)程時(shí)間長于對照組（P<0.05）。分析其原因?yàn)?，?shí)施鎮(zhèn)痛之后產(chǎn)婦體內(nèi)的激素水平出現(xiàn)了改變，這部分激素會對子宮的收縮情況對第一產(chǎn)程產(chǎn)生影響。主要包括：第一，實(shí)施椎管內(nèi)阻滯麻醉之前常規(guī)會給予產(chǎn)婦輸注液體，會稀釋原本體內(nèi)的縮宮素水平[9]。第二，實(shí)施硬膜外麻醉會使得前列腺素F2α的濃度水平降低;而前列腺素F2α是能夠使得子宮收縮增加的激素之一[10]。有研究指出，椎管內(nèi)阻滯起效后會使得第二產(chǎn)程時(shí)間顯著延長[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組第二產(chǎn)程時(shí)間長于對照組（P<0.05），與類似研究結(jié)果一致。分析其可能的影響原因?yàn)椋旱谝唬瑢?shí)施骶部麻醉之后，陰道會降低對先露的擴(kuò)張產(chǎn)道所產(chǎn)生的感覺，從而減少產(chǎn)婦的主動(dòng)用力及屏氣體驗(yàn)[12]。第二，實(shí)施鎮(zhèn)痛之后會降低促使子宮發(fā)生收縮的相關(guān)激素濃度，即降低前列腺素F2α的濃度[13]。另外一個(gè)對分娩結(jié)局及第二產(chǎn)程產(chǎn)生影響的潛在性原因?yàn)楫a(chǎn)婦在屏氣的時(shí)候使用腹壓的時(shí)間早晚因素[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。既往研究指出，將未鎮(zhèn)痛、實(shí)施硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）進(jìn)行對比可知，分娩鎮(zhèn)痛會使得第二產(chǎn)程的時(shí)間顯著延長，但是沒有增加產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)及比率[15]。文獻(xiàn)[16]指出，將未鎮(zhèn)痛、實(shí)施硬膜外麻醉與氧化亞氮吸入相對比，結(jié)果提示三組產(chǎn)婦在分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血的比率無顯著差異，與本次研究結(jié)果一致。本研究兩組新生兒窒息、產(chǎn)后出血及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。