護(hù)理路徑管理對支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用

杜鳳蓮 謝蓮花 黃發(fā)飛 吳曉娟 黃小娥

【摘要】 目的：探討護(hù)理路徑管理對支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的干預(yù)效果。方法：選取本院2017年12月-2019年6月收治的急性缺血性腦卒中患者90例，根據(jù)住院先后順序分為對照組和觀察組，各45例。兩組均進(jìn)行支架取栓治療，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理路徑管理。比較兩組神經(jīng)功能、血管再通情況、生活質(zhì)量、殘疾程度及意識障礙情況。結(jié)果：治療后1、3、21 d，觀察組美國國衛(wèi)院腦卒中評估表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分均低于對照組（P<0.05）。兩組血管再通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）各維度評分均高于對照組（P<0.05）。干預(yù)后3個月，觀察組改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分低于對照組（P<0.05）。干預(yù)后3個月，觀察組格拉斯哥昏迷評分（GCS）高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：護(hù)理路徑管理有利于支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，改善預(yù)后，干預(yù)效果良好，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理路徑管理 支架取栓 急性缺血性腦卒中

[Abstract] Objective： To investigate the intervention effect of nursing path management in acute ischemic stroke patients with stent thrombectomy. Method： A total of 90 patients with acute ischemic stroke admitted to our hospital from December 2017 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the order of hospitalization， 45 cases in each group. Both groups were treated with stent thrombectomy， the control group was given routine nursing， and the observation group was given nursing path management on the basis of the control group. Neurological function， vascular recanalization， quality of life， degree of disability and cognitive impairment were compared between the two groups. Result： At 1， 3 and 21 d after treatment， the national institute of health stroke scale （NIHSS） scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the vascular recanalization rate between the two groups （P>0.05）. After intervention， all dimensions scores of the MOS item short from health survey （SF-36） in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. 3 months after intervention， the score of modified Rankin scale （mRS） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. 3 months after intervention， Glasgow coma score （GCS） in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nursing path management is conducive to the recovery of neurological function， improvement of quality of life， improvement of prognosis and intervention effect in patients with acute ischemic stroke treated by stent thrombectomy， which is worthy of further promotion and application in clinical practice.

[Key words] Nursing path management Stent thrombectomy Acute ischemic stroke

First-authors address： Zhanjiang Central Peoples Hospital， Zhanjiang 524045， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.025

缺血性腦卒中在臨床上比較常見，起病多較急，是指不同原因?qū)е碌哪X組織局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)局部氧供應(yīng)不足，神經(jīng)功能缺損。缺血性腦卒中是腦卒中的一個類型，時間窗是急性缺血性腦卒中患者救治及預(yù)后的重要影響因素，而支架取栓是對時間窗依賴性較強(qiáng)的一種手術(shù)方案[1-2]。對于支架取栓方案而言，越早通暢血管開展治療，預(yù)后可能越好。采取積極有效的護(hù)理方案，比如制定并應(yīng)用護(hù)理路徑表，有助于優(yōu)化護(hù)理配合度，提升搶救效率與護(hù)理工作質(zhì)量，利于改善預(yù)后[3-4]。本研究以2017年12月-2019年6月于本院就診的急性缺血性腦卒中患者90例為研究對象，分成組后分別予以不同的護(hù)理方案，對比分析護(hù)理路徑管理的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年6月本院收治的急性缺血性腦卒中患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及血液檢驗(yàn)指標(biāo)，符合急性缺血性腦卒中診斷[5-6];（2）前循環(huán)大血管發(fā)生閉塞，且發(fā)病至手術(shù)時間<8 h;（3）采取Solitaire AB型支架取栓進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)急性缺血性腦卒中以外其他顱內(nèi)疾病;（2）凝血障礙;（3）研究期間死亡。根據(jù)住院先后順序分為觀察組與對照組，各45例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受支架取栓方案進(jìn)行治療。對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)功能變化、穿刺部位護(hù)理、健康宣講，并發(fā)癥觀察與護(hù)理等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理路徑管理。（1）建立護(hù)理路徑表，并通過發(fā)放紙質(zhì)資料、實(shí)地培訓(xùn)等步驟，提升護(hù)理人員理論及專業(yè)素養(yǎng)，以及對護(hù)理路徑表的熟練度;調(diào)整排班，按照性格、學(xué)習(xí)能力、個人能力等條件將護(hù)理人員按照老帶新原則分組，盡量固定搭配，培養(yǎng)默契。（2）加強(qiáng)人員、物資的管理。引入SBAR溝通模式，使得護(hù)理人員在交接班時實(shí)現(xiàn)無縫隙交接;建立24 h備班制，確保護(hù)理人員手機(jī)全天暢通，每組值班人員中選出一人負(fù)責(zé)與其他科室、其他醫(yī)療單位聯(lián)絡(luò);由專人負(fù)責(zé)物資管理，保證科室內(nèi)急救藥品充足，治療儀器定期清潔及保養(yǎng)，能夠隨時使用[7-8]。（3）建立綠色通道，保證患者在入院后盡快接受搶救;重點(diǎn)觀察造影劑輸注后反應(yīng)。（4）護(hù)理人員在術(shù)前及術(shù)后配合醫(yī)師予以患者抗血小板藥物，配合醫(yī)師開展Solitaire AB 支架取栓術(shù)以及血管造影，并在術(shù)前安撫患者，提升患者的配合度[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組不同時間點(diǎn)神經(jīng)功能。在治療前、治療后即刻，治療后1、3、21 d采用美國國衛(wèi)院腦卒中評估表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分評估兩組神經(jīng)功能，該量表包含11項(xiàng)內(nèi)容，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，評估項(xiàng)目包括意識水平：意識水平體溫，意識水平指令;凝視;視野;面癱;上肢運(yùn)動;下肢運(yùn)動;共濟(jì)失調(diào);感覺;語言;構(gòu)音障礙;忽視癥。（2）比較兩組血管再通情況。利用TICI標(biāo)準(zhǔn)評估兩組治療后的血管再通情況，0級：閉塞血管遠(yuǎn)端未通，無血液灌注。1級：閉塞血管遠(yuǎn)端分支輕微緩解，僅有少許血液灌注。2級：2a級為閉塞動脈血管段分布區(qū)域≤1/2有血液灌注;2b級為閉塞動脈血管段分布區(qū)域>1/2有血液灌注。3級：閉塞動脈血管分布區(qū)域完全再通，能夠完全血液灌注。1～3級為再通。（3）比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量。于干預(yù)前（入院后治療前）及干預(yù)后（出院時）采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）量表評估兩組生活質(zhì)量，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力社會功能、情感職能和精神健康8個維度，每個維度滿分100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。（4）比較兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個月殘疾程度。于干預(yù)前與干預(yù)后3個月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評估兩組殘疾程度，評分范圍0～5分，若評分≤2分，提示情況良好，具備自理能力。（5）比較兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個月意識障礙情況。于干預(yù)前與干預(yù)后3個月采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評估兩組意識及當(dāng)前病情狀態(tài)，評分范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越低，提示意識障礙越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男29例，女16例;年齡19～82歲，平均（46.10±2.80）歲，病程1～8 h，平均（4.60±1.30）h。對照組男23例，女22例，年齡18～80歲，年齡（45.30±2.60）歲，病程1～7 h，病程（4.50±1.20）h。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組均為同一批護(hù)理人員，在研究期間，未發(fā)生工作變動。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)NIHSS評分比較 治療前與治療后即刻，兩組NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1、3、21 d。觀察組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血管再通情況比較 兩組血管再通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.248，P=0.134），見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 干預(yù)前，兩組SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組SF-36各維度評分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組SF-36各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個月mRS評分比較 干預(yù)前，兩組mRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個月，兩組mRS評分均低于干預(yù)前，且觀察組mRS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個月GCS評分比較 干預(yù)前，兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個月，兩組GCS評分均高于干預(yù)前，且觀察組GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

急性缺血性腦卒中是一種死亡率及致殘率較高的危重癥，多需盡早開展治療，恢復(fù)局部血氧供應(yīng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)組織損傷程度[12-13]。目前，普遍認(rèn)同靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中超早期的有效方法之一，但存在比較嚴(yán)格的限制條件，比如治療時間窗，患者凝血情況等，這也是傳統(tǒng)的治療方案，常用的藥物包括尿激酶、rt-PA等[14-15]。但需要注意的是，靜脈和動脈的血管溶栓后再通率之間也有所不同，且治療時間窗比較嚴(yán)格，故需對現(xiàn)有血栓治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，以提升栓塞血管再通率[16-17]。手術(shù)支架取栓是近年來腦血管疾病治療的熱門課題，而Solitaire AB型支架具有良好的操控性及可塑性，能夠多次釋放及回收，且可縮短支架取栓手術(shù)時間，在回收血栓碎片方面的臨床效果也較好[18-20]。在Solitaire AB型支架取栓圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理配合度，有利于盡快疏通血管，提高搶救的成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1、3、21 d的NIHSS評分均低于對照組（P<0.05）;觀察組干預(yù)后SF-36各維度評分均高于對照組及干預(yù)前（P<0.05）;觀察組干預(yù)后3個月mRS評分低于對照組及干預(yù)前（P<0.05）;觀察組干預(yù)后GCS評分高于對照組及干預(yù)前（P<0.05）。

將護(hù)理路徑管理采取建立護(hù)理路徑表，開展科室內(nèi)培訓(xùn)，調(diào)整排班，使用先進(jìn)溝通模式，專人負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)儀器及急救藥品，建立全天備班制，根據(jù)護(hù)理人員個人特質(zhì)，以老帶新原則調(diào)整排班，培養(yǎng)默契，并在治療過程中，配合醫(yī)師予以患者抗血小板等功效的藥物，安撫患者情緒，且開展健康教育，提升患者、家屬對本病本身及相關(guān)的醫(yī)護(hù)知識了解程度，以此降低治療及護(hù)理風(fēng)險，促使治療后神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，并提高治療后生活質(zhì)量，改善轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，護(hù)理路徑管理有利于支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，改善預(yù)后，干預(yù)效果良好，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：田婧）