危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中實(shí)施規(guī)范化流程管理的效果觀察

汪興玲 潘朝勇 李燕云 鐘友娣 劉雯妍

【摘要】 目的：觀察危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）治療中實(shí)施規(guī)范化流程管理的效果。方法：選取2017年4月-2019年12月本院收治的重癥患者226例，以2018年5月1日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將2017年4月1日-2018年4月30日EEN治療中未實(shí)施規(guī)范化流程管理的患者作為對(duì)照組（n=98），2018年5月1日-2019年12月31日EEN治療中實(shí)施規(guī)范化流程管理的患者作為觀察組（n=128）。比較兩組營(yíng)養(yǎng)治療第7、14天血清白蛋白（ALB）、日供熱量和日供蛋白達(dá)標(biāo)比、最低血糖（BGmin）、最高血糖（BGmax）、血糖變異系數(shù)（BGcv）、低磷血癥發(fā)生情況、胃腸耐受性評(píng)分，并比較兩組感染性并發(fā)癥發(fā)生情況、EN中斷時(shí)間和住ICU時(shí)間。結(jié)果：觀察組治療第7、14天ALB、日供熱量和日供蛋白達(dá)標(biāo)比、BGmin均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發(fā)生率、胃腸耐受性評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，EN中斷時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：危重癥患者EEN治療中實(shí)施規(guī)范化流程管理能維持其血清白蛋白水平，改善負(fù)氮平衡;提高熱量和蛋白供給達(dá)標(biāo)比;糾正糖代謝紊亂;減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中斷時(shí)間，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提升胃腸耐受性，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住ICU時(shí)間。在實(shí)際工作中有推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化 危重癥 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 NUTRIC評(píng)分 血糖變異系數(shù) 胃腸耐受性

[Abstract] Objective： To observe the effect of standardized process management in early enteral nutrition （EEN） therapy for critically ill patients. Method： A total of 226 critically ill patients admitted to our hospital from April 2017 to December 2019 were selected. Taking May 1， 2018 as the time node， patients who had not implemented standardized process management in the treatment of EEN from April 1， 2017 to April 30， 2018 were taken as the control group （n=98）， and patients who had implemented standardized process management in the treatment of EEN from May 1， 2018 to December 31， 2019 were taken as the observation group （n=128）. The serum albumin （ALB）， daily heat supply， standard ratio of daily protein supply， minimum blood glucose （BGmin）， maximum blood glucose （BGmax）， blood glucose coefficient of variation （BGcv）， incidence of hypophosphatemia， gastrointestinal tolerance score were compared between two groups at the 7th and 14th day of nutritional treatment. The incidence of infectious complications， EN interruption time and ICU stay time of two groups were compared. Result： The ALB， daily heat supply， standard ratio of daily protein supply and BGmin in the observation group at the 7th and 14th day of nutritional treatment were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The BGmax， BGcv， incidence of hypophosphatemia and gastrointestinal tolerance score of the observation group at the 7th and 14th day of nutritional treatment were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of infectious complications in the observation group was lower than that in the control group， and the EN interruption time and ICU stay time were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The implementation of standardized process management in EEN treatment of critically ill patients can maintain their serum albumin level， improve the negative nitrogen balance， increase the standard ratio of heat and protein supply， correct glucose metabolism disorder， reduce the interruption time of enteral nutrition， improve the nutritional status of patients， enhance gastrointestinal tolerance， reduce the incidence of infectious complications and shorten the time of ICU stay. It can be popularized in practical work.

[Key words] Standardized Critical illness Early enteral nutrition Risk screening Assessment of nutritional status NUTRIC score Blood glucose coefficient of variation Gastrointestinal tolerance

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.015

重癥患者若長(zhǎng)期得不到外界及時(shí)的能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，患者體重和肌肉會(huì)快速丟失，這與并發(fā)癥和病死率增加明顯相關(guān)[1]。為糾正重癥患者的負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)治療成為危重癥綜合治療重要組成部分。尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN），即入ICU 24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能糾正患者代謝紊亂，減輕胰島素抵抗，保護(hù)腸道黏膜的自我營(yíng)養(yǎng)[2-3]。早期營(yíng)養(yǎng)治療臨床意義巨大，但近年橫斷面調(diào)查報(bào)告顯示其在臨床應(yīng)用的實(shí)際情況并不理想，刑娟[4]調(diào)查結(jié)果顯示進(jìn)入ICU后24、48、72 h內(nèi)開(kāi)始EN治療的患者分別為22.4%、38.6%、46.6%?？梢?jiàn)，開(kāi)始EN的時(shí)機(jī)臨床實(shí)踐與理論差距很大。同時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下，重癥患者存在腸功能紊亂，尤其谷氨酰胺（Gln）缺乏是腸黏膜損害的重要原因[5]，這主要與危重癥蛋白質(zhì)的補(bǔ)充不達(dá)標(biāo)相關(guān)。從而導(dǎo)致危重癥患者接受營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中出現(xiàn)腸道耐受性差。王奉濤[6]調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)施EN后腹瀉、便秘、反流發(fā)生率分別為35.17%、27.93%、29.77%。任珊等[7]報(bào)道腹脹、高胃殘留量、消化道出血的發(fā)生率分別為44.9%、20.2%、11.2%。

鑒于EN實(shí)施與患者本身的疾病因素、營(yíng)養(yǎng)實(shí)施后胃腸功能狀態(tài)的改變相互影響，臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對(duì)于胃腸道功能好的患者，做到能用腸內(nèi)就用腸內(nèi);而對(duì)于胃腸道功能障礙的患者，使用EN就明顯顧慮重重或者干脆不用。同時(shí)已經(jīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)的患者并沒(méi)有做到因疾病和代謝狀態(tài)的不同階段給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療，ICU內(nèi)患者治療性操作和復(fù)雜的檢查，常需要中斷EN才能進(jìn)行，對(duì)EN執(zhí)行的監(jiān)管缺乏規(guī)范化流程管理，營(yíng)養(yǎng)治療的細(xì)節(jié)仍需要提高。宮雪梅等[8]回顧在ICU內(nèi)EN喂養(yǎng)中斷原因主要與手術(shù)和影像學(xué)檢查、氣道及護(hù)理相關(guān)性操作、喂養(yǎng)不耐受、管道問(wèn)題有關(guān)。為了減少喂養(yǎng)中斷，多學(xué)科合作、執(zhí)行更加規(guī)范合理的EEN喂養(yǎng)流程十分必要。近年來(lái)，重癥患者的營(yíng)養(yǎng)管理強(qiáng)調(diào)精確、有效和個(gè)體化[9]。對(duì)于重型顱腦損傷的患者指南更強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)治療體現(xiàn)專病化、個(gè)體化和流程化特征[10]。為此在EEN治療中探索規(guī)范化的管理流程尤為重要，這也成為危重癥營(yíng)養(yǎng)治療研究的熱點(diǎn)。本院在實(shí)踐中探索符合臨床需要的規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療管理流程，能安全有效地實(shí)現(xiàn)EN的最大益處，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2017年4月-2019年12月本院收治的重癥患者226例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分≥13分;（3）ICU停留>14 d，預(yù)計(jì)3 d不能經(jīng)口進(jìn)食;（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即平均動(dòng)脈壓（MAP）>65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血乳酸（Lac）<4 mmol/L且血管活性藥物逐漸減量，即去甲腎上腺素劑量（NE）<0.2 μg/（min·kg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有EN禁忌證，需嚴(yán)格禁食;（2）對(duì)EN制劑過(guò)敏;（3）病情極危重。以2018年5月1日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將2017年4月1日-2018年4月30日EEN治療中未實(shí)施規(guī)范化流程管理的患者作為對(duì)照組（n=98），2018年5月1日-2019年12月31日EEN治療中實(shí)施規(guī)范化流程管理的患者作為觀察組（n=128）?；颊呒捌浼覍倬橥?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予常規(guī)治療，同時(shí)均在入住ICU 48 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.2 對(duì)照組 未實(shí)施規(guī)范化的EEN管理流程，入住ICU 48 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，護(hù)士遵主管醫(yī)師飲食醫(yī)囑通知家屬自送飲食，用灌食空針經(jīng)鼻胃管間歇推注喂養(yǎng)，床頭抬高30°，4 h評(píng)估一次患者胃殘留量，如果胃殘留量<100 mL，維持上次用量;如果胃殘留量在100～200 mL，減至半量，或延長(zhǎng)下次喂養(yǎng)間隔時(shí)間，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生添加胃動(dòng)力藥;若胃殘留量>200 mL，暫停推注1次，4 h后再次評(píng)估胃殘留量，若<200 mL后用量減半。第1天用量為200～400 mL，若無(wú)明顯嘔吐、反流、腹脹、腹瀉發(fā)生，以后每天增加100 mL，在7 d內(nèi)增至目標(biāo)量，給予患者的熱量和蛋白質(zhì)量，完全由主管醫(yī)師和護(hù)士自行管理。

1.2.3 觀察組 采用規(guī)范化流程管理營(yíng)養(yǎng)治療，入科后由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師全程參與，采用營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施，監(jiān)測(cè)，處理，再評(píng)估的閉合環(huán)的管理流程進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。具體內(nèi)容如下，（1）營(yíng)養(yǎng)篩查：入科后24 h內(nèi)應(yīng)用NUTRIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（2）評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、胃腸功能分級(jí)和依據(jù)分級(jí)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)、重癥患者代謝狀態(tài)評(píng)估。①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：對(duì)于NUTRIC≥5分存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，依據(jù)患者的攝入量，疾病病理狀態(tài)，生化指標(biāo)，體格檢查，臟器功能等評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。②誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括年齡，意識(shí)，曾經(jīng)有誤吸史，吞咽功能評(píng)估，自主咳嗽，嘔吐，人工氣道等項(xiàng)目評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，有中度誤吸風(fēng)險(xiǎn)及以上患者，應(yīng)給予幽門后喂養(yǎng)，輕度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，暫時(shí)給予鼻胃管喂養(yǎng)，在喂養(yǎng)過(guò)程中，隔3 d再次評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)的患者也給予幽門后喂養(yǎng)。③評(píng)估患者胃腸功能分級(jí)和依據(jù)分級(jí)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和主管醫(yī)師一起評(píng)估危重癥患者急性胃腸損傷程度，急性胃腸損傷功能分級(jí)（AGI）≤Ⅰ級(jí)，若營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高（NUTRIC評(píng)分≥5分），啟動(dòng)EEN，初始營(yíng)養(yǎng)液輸注速度25 mL/h，采用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方（普通或含緩釋淀粉配方）;胃腸功能中、重度損害（AGI Ⅱ～Ⅲ級(jí)），若營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高（NUTRIC評(píng)分≥5分），也啟動(dòng)EEN，初始營(yíng)養(yǎng)液輸注速度10～15 mL/h，采用短肽類配方;胃腸功能衰竭（AGI Ⅳ級(jí)）時(shí)，若營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高（NUTRIC評(píng)分≥5分），不啟動(dòng)EEN，而啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），若營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低（NUTRIC評(píng)分<5分），也不啟動(dòng)EEN，而是在7～10 d后再啟動(dòng)PN。④重癥代謝狀態(tài)評(píng)估：依據(jù)危重癥疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，評(píng)估代謝狀態(tài)，依據(jù)病情不同階段和相應(yīng)的代謝狀態(tài)給予相應(yīng)的熱量和蛋白質(zhì)供給量。（3）實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：包括建立營(yíng)養(yǎng)治療的途徑，選擇喂養(yǎng)方式（EN、SPN、PN），營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)和方案，床位主管護(hù)士遵主管醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的醫(yī)囑執(zhí)行方案。（4）監(jiān)測(cè)和處理：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、主管醫(yī)師、護(hù)士三者聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療后患者的胃腸耐受性，依據(jù)患者胃腸耐受情況調(diào)整EN液輸注速度、濃度、總量，對(duì)胃腸不耐受情況進(jìn)行相應(yīng)的處理;重復(fù)評(píng)估、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、處理的閉合環(huán)，減少不必要的EN中斷。（5）具體實(shí)施方案如下，①兩組的目標(biāo)熱量計(jì)算：臨床實(shí)踐中，在無(wú)法測(cè)定實(shí)際能量消耗的情況下，可使用能量預(yù)測(cè)公式25～30 kcal/（kg·d）來(lái)估計(jì)熱量需求[11]。標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=[身高（cm）-100]×0.9[12]。②營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和處理策略，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療后主管護(hù)士要q4 h評(píng)估患者胃腸耐受性。用胃腸耐受性評(píng)分表進(jìn)行，包括惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉，依據(jù)癥狀的有無(wú)、輕、中、重度作為計(jì)分值，無(wú)任何癥狀對(duì)應(yīng)0分，輕度對(duì)應(yīng)1分，中度對(duì)應(yīng)2分，重度對(duì)應(yīng)5分。每個(gè)項(xiàng)目得分之和為患者胃腸耐受性評(píng)分，范圍0～15分。根據(jù)得分結(jié)果，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注的濃度和速度。1分：若發(fā)生嘔吐（>1次/12 h），減少管飼輸注速度的50%，加用止吐藥物治療。發(fā)生輕度腹脹，床邊詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查，維持EEN原輸注速度和量。若輕度腹瀉（1～2次/12 h）維持現(xiàn)在的EN輸注速度和量，同時(shí)密切觀察腹瀉的量及大便性狀。2分：若中度腹脹，床邊詢問(wèn)既往史并進(jìn)行體格檢查，減少輸注速度的50%;再檢查腹部平片，評(píng)估有無(wú)腸梗阻。若無(wú)腸梗阻等喂養(yǎng)禁忌證，繼續(xù)1次/4 h評(píng)估，適當(dāng)加用胃腸動(dòng)力藥物促排空和改善腸蠕動(dòng)。若中度腹瀉（3～4次/12 h），應(yīng)減至原輸注速度一半。3分：若重度腹脹，停止EN輸注，腹部平片和腹部CT掃描來(lái)確診病因。若重度腹瀉（>4次/12 h），減至原速度1/4，并通過(guò)喂養(yǎng)管給予止瀉藥：如蒙脫石散1次/6 h;再與主管醫(yī)師溝通，查看有無(wú)使用易引發(fā)腹瀉并發(fā)癥的抗生素;復(fù)查糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)，明確有無(wú)抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）并做相應(yīng)藥物治療。若腹瀉持續(xù)>48 h，轉(zhuǎn)向短肽類配方喂養(yǎng)和給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，輸注速度10～20 mL/h，或者調(diào)整為持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注營(yíng)養(yǎng)液，減少給予的總熱量和蛋白量，不足部分由SPN補(bǔ)足，盡量減少胃腸禁食的發(fā)生。胃腸耐受性得分≥5分時(shí)暫停EN并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理后重新評(píng)估或PN。在EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量或少于目標(biāo)量需求的80%而且NUTRIC評(píng)分≥5分屬于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，低于目標(biāo)量需求60%的喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3～7 d時(shí)給予SPN，同時(shí)逐步增加EN至目標(biāo)量后再逐步撤除SPN。胃潴留的處理，目前對(duì)胃潴留量的意見(jiàn)不一致，本研究中以回抽胃內(nèi)容物≥500 mL/6 h為存在胃潴留，需要進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組營(yíng)養(yǎng)治療第7、14天血清白蛋白（ALB）、日供熱量和蛋白量達(dá)標(biāo)比，日供熱量達(dá)標(biāo)比：指當(dāng)日供給的熱量占目標(biāo)熱量的比率;日供蛋白達(dá)標(biāo)比：指當(dāng)日供給的蛋白量占目標(biāo)蛋白量的比率。（2）比較兩組營(yíng)養(yǎng)治療第7、14天最高血糖（BGmax），最低血糖（BGmin）、血糖變異系數(shù)（BGcv）。（3）比較兩組EN中斷時(shí)間，EN中斷時(shí)間：EN過(guò)程中喂養(yǎng)中斷總時(shí)間。（4）比較兩組胃腸耐受性評(píng)分。（5）比較兩組低磷血癥發(fā)生情況、感染性并發(fā)癥發(fā)生情況及住ICU時(shí)間，感染性并發(fā)癥：感染性并發(fā)癥的判斷采用原衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，并用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男85例，女43例;年齡41～93歲，平均（71.19±11.60）歲;體重指數(shù)（body mass index， BMI）17.42～25.97 kg/m2，平均（22.33±1.80）kg/m2;APACHEⅡ評(píng)分14～20分，平均（16.40±1.54）分;營(yíng)養(yǎng)治療第1天血清ALB測(cè)定（34.62±1.84）g/L。疾病種類：呼吸系統(tǒng)53例，循環(huán)系統(tǒng)8例，神經(jīng)系統(tǒng)24例，膿毒血癥6例，創(chuàng)傷6例，腎臟疾病7例，其他24例。對(duì)照組男60例，女38例;年齡24～97歲，平均（72.87±13.12）歲;BMI 14.79～27.33 kg/m2，平均（22.73±1.78）kg/m2;APACHEⅡ評(píng)分14～22分，平均（16.57±1.65）分;營(yíng)養(yǎng)治療第1天血清ALB測(cè)定（34.62±1.84）g/L。疾病種類：呼吸系統(tǒng)48例，循環(huán)系統(tǒng)8例，神經(jīng)系統(tǒng)16例，膿毒血癥4例，創(chuàng)傷4例，腎臟疾病5例，其他13例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療第7、14天ALB、日供熱量和日供蛋白達(dá)標(biāo)比、BGmin比較 觀察組治療第7、14天ALB、日供熱量和日供蛋白達(dá)標(biāo)比、BGmin均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發(fā)生情況、胃腸耐受性評(píng)分比較 觀察組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發(fā)生率、胃腸耐受性評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組感染性并發(fā)癥發(fā)生情況、EN中斷時(shí)間、住ICU時(shí)間比較 觀察組感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，EN中斷時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

危重癥治療的關(guān)鍵是改善和保護(hù)機(jī)體與各器官之間的氧輸送，并確保氧輸送與氧消耗相適應(yīng)，以改善和維持機(jī)體的新陳代謝，而這一治療目的的實(shí)現(xiàn)依賴于合理的營(yíng)養(yǎng)支持。合理的營(yíng)養(yǎng)支持近年來(lái)成為危重癥治療突破性進(jìn)展之一。隨著對(duì)危重癥代謝機(jī)理研究的深入，臨床實(shí)踐意識(shí)到危重癥患者因疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，其代謝水平也不盡相同，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求存在差異。因此，順應(yīng)機(jī)體的不同代謝水平給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)成為危重癥營(yíng)養(yǎng)治療中的熱點(diǎn)。而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能協(xié)助醫(yī)生找出潛在存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義為“現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。危重癥早期受到創(chuàng)傷、感染等打擊，在神經(jīng)內(nèi)分泌激素和炎癥介質(zhì)的作用下，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、白細(xì)胞介素6的大量生成或釋放，破壞原有的動(dòng)態(tài)平衡，出現(xiàn)代謝亢進(jìn)，蛋白分解代謝和合成代謝均增加[13]，此時(shí)蛋白質(zhì)丟失來(lái)源于骨骼肌的消耗[14]。骨骼肌和內(nèi)臟蛋白分解利用率大于合成率，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，早期低蛋白血癥的發(fā)生與重癥應(yīng)激反應(yīng)促使毛細(xì)血管通透性增加、發(fā)生毛細(xì)血管滲漏、蛋白分布異常有關(guān)[15]。此時(shí)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以期改善患者不良臨床結(jié)局。同時(shí)，危重癥患者為保證重要臟器的血供，胃腸道存在易缺血性，EEN時(shí)易出現(xiàn)胃腸道不耐受癥狀，從而導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷，患者因熱量和蛋白質(zhì)攝入不足加重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。本研究采用規(guī)范化的流程管理實(shí)施EEN，采用營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施，監(jiān)測(cè)，處理，再評(píng)估的閉合環(huán)的管理流程進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，提早干預(yù)，干預(yù)后當(dāng)患者出現(xiàn)不耐受癥狀時(shí)，不是立即中斷喂養(yǎng)，而是進(jìn)行胃腸耐受性評(píng)分，依據(jù)得分采取相應(yīng)處理措施繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組營(yíng)養(yǎng)治療第7、14天ALB水平，日供熱量達(dá)標(biāo)比和日供蛋白達(dá)標(biāo)比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)規(guī)范化流程管理能夠維持危重癥患者的血清ALB水平，改善負(fù)氮平衡，提高熱量和蛋白供給達(dá)標(biāo)比。

危重癥患者原有動(dòng)態(tài)平衡的破壞，在糖代謝方面最為明顯，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，一旦給予不合理不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，勢(shì)必引發(fā)血糖進(jìn)一步升高，患者此時(shí)已有胰島素抵抗和對(duì)胰島素敏感性降低;需要借助于外源性胰島素來(lái)降低血糖，但外源性胰島素本身并不能直接降低血糖水平，而是通過(guò)刺激肝或肌肉細(xì)胞竭力合成糖原而降低血糖，加重了肝臟代謝負(fù)擔(dān)。外源性胰島素使用時(shí)若監(jiān)測(cè)血糖不到位容易發(fā)生血糖波動(dòng)，血糖波動(dòng)大可加重腎臟損傷[16]。張杰[17]報(bào)告血糖變異性大提示急性腦梗死患者溶栓后預(yù)后不良。孟祥麗等[18]研究顯示血糖波動(dòng)和變異性與危重癥預(yù)后密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)積極探索措施減少危重癥的血糖波動(dòng)和變異性。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，EN中斷時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療第7、14天BGmin均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這得益于營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范化流程方案的定期評(píng)估，反復(fù)監(jiān)測(cè)，明確患者利用營(yíng)養(yǎng)底物的能力，知曉機(jī)體的“不足”和“有余”，減少對(duì)危重癥患者糖代謝紊亂的干擾，做到精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)，體現(xiàn)了管理方案的先進(jìn)性和科學(xué)性。同時(shí)規(guī)范化流程能糾正臨床護(hù)理人員中斷EN的隨意性，更能完成每日的熱量和蛋白質(zhì)供給，提高熱量和蛋白達(dá)標(biāo)比，從而減少危重癥低磷血癥發(fā)生率。一定程度上改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫，與既往研究報(bào)道一致[19-20]。

Gln是一種條件必需氨基酸，能促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成、保持小腸黏膜正常的結(jié)構(gòu)和屏障功能、增強(qiáng)免疫反應(yīng)，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血等。重癥患者的高分解代謝狀態(tài)致使其血清Gln濃度急劇降低，而GLN的相對(duì)缺乏與ICU患者死亡率的增加呈相關(guān)性。張翠靈[21]報(bào)告經(jīng)腸內(nèi)方式添加外源性Gln較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組更能改善重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果提示，觀察組治療第7、14天胃腸耐受性評(píng)分、感染性并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因?yàn)閷?duì)照組患者給予的是家屬自送飲食，多以粥水，雜糧勻漿為主，沒(méi)有添加更多的蛋白質(zhì)如魚(yú)肉雞蛋類動(dòng)物蛋白質(zhì)，或者雖有添加，但添加的蛋白質(zhì)量與患者代謝所需的蛋白質(zhì)量差距太大。本研究結(jié)果提示觀察組治療第7、14天日供熱量和日供蛋白達(dá)標(biāo)比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是因?yàn)橛^察組實(shí)施了規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療流程，營(yíng)養(yǎng)師和主管醫(yī)師不僅給予了目標(biāo)熱量的喂養(yǎng)，同時(shí)均依據(jù)病情需要添加了乳清蛋白粉和Gln，給予的底物很符合危重癥患者疾病代謝需要。而補(bǔ)充Gln能明顯改善患者的胃腸道耐受性，使胃腸道吸收更多的蛋白質(zhì)，形成良性循環(huán)。腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌庫(kù)，腸道功能正常時(shí)可以維護(hù)腸屏障功能，減少生物活性物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血，從而減少感染性并發(fā)癥發(fā)生和縮短住ICU時(shí)間。綜上所述，危重癥患者EEN治療中實(shí)施規(guī)范化流程管理能維持其血清ALB水平，改善負(fù)氮平衡;提高熱量和蛋白供給達(dá)標(biāo)比，糾正糖代謝紊亂;減少EN的中斷時(shí)間，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況;提升胃腸耐受性，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住ICU時(shí)間。在實(shí)際工作中有推廣意義。但本研究尚存在以下局限性：研究設(shè)計(jì)未觀察對(duì)危重癥患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響，這也是今后研究的內(nèi)容。

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（收稿日期：2020-05-06） （本文編輯：姬思雨）