腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果及預(yù)后觀察

胡繼龍 倪淼才 張秉韜 李其云

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果及預(yù)后。方法：選取2017年5月-2019年5月就診于本院的80例進(jìn)展期胃癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與試驗(yàn)組，各40例。對照組行開腹胃癌D2根治術(shù)，試驗(yàn)組行腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于對照組，而手術(shù)用時(shí)長于對照組（P<0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的25.00%（P<0.05）。試驗(yàn)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展期胃癌 胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù) 腹腔鏡

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and prognosis of laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer. Method： A total of 80 patients with advanced gastric cancer admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were selected. They were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method， 40 patients in each group. The control group was treated with laparotomy with D2 radical gastrectomy， while the experimental group was treated with laparoscopic D2 lymph node dissection. The operation related indexes， postoperative complications and quality of life were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss in the experimental group was lower than that in the control group， and the recovery time of gastrointestinal function， postoperative hospital stay and postoperative first exhaust time shorter than those in the control group， while the operation time was longer than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The postoperative complication rate in the experimental group was 5.00%， it was lower than 25.00% in the control group （P<0.05）. All quality of life scores in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer can promote postoperative recovery， reduce the incidence of complications， and improve the quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Advanced gastric cancer Gastric cancer D2 lymph node dissection Laparoscopic

First-authors address： Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.017

胃癌是臨床中較為常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，以黑便、腹痛和不同程度食欲減退為主要表現(xiàn)，5年生存率約為25%，預(yù)后較差[1-3]。外科手術(shù)是臨床治療進(jìn)展期胃癌公認(rèn)的最有效方式，其中開腹胃癌D2根治術(shù)為常用術(shù)式，但對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高，會延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[4-5]。腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌治療。但臨床對上述兩種術(shù)式應(yīng)用效果仍有不同看法。本研究選擇2017年5月-2019年5月就診于本院的80例進(jìn)展期胃癌患者為研究對象，分組實(shí)施開腹胃癌D2根治術(shù)與腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，對比兩種術(shù)式治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2019年5月就診于本院的80例進(jìn)展期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡、組織病理學(xué)、超聲內(nèi)鏡檢查確診為進(jìn)展期胃癌;術(shù)前未接受放化療治療;凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：漿膜面浸潤面積≥10.0 cm2或腫瘤直徑>10 cm;肝、腎功能不全;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合;精神紊亂、意識模糊。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與試驗(yàn)組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組手術(shù)均于氣管插管全麻下實(shí)施且術(shù)中取平臥位。對照組行開腹胃癌D2根治術(shù)治療。于上腹部劍突下正中繞臍做一約20 cm切口，探查腹腔，將脾臟墊起，將胃周循環(huán)阻斷，覆蓋腫瘤區(qū)漿膜。將橫結(jié)腸系膜前葉和大網(wǎng)膜切除，清除第14組淋巴結(jié)，將幽門下淋巴結(jié)清除。清除幽門上淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)12組淋巴結(jié)。距幽門3 cm左右位置，將十二指腸切斷，沿肝臟邊緣將小網(wǎng)膜切斷，將胃左動(dòng)脈根部肝總動(dòng)脈旁、賁門右側(cè)、脾動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴脂肪組織清除。切斷胃左動(dòng)脈靜脈根部，縫扎血管殘端，切除胃2/3～3/4，實(shí)施胃腸道重建，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，置入引流管，關(guān)閉切口。試驗(yàn)組行腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。在臍下緣做一1 cm切口，將氣腹針置入，建立人工氣腹，氣腹壓維持約為14 mm Hg。經(jīng)此切口置入10 mm Trocar，作為觀察孔，并置入德國STORZ公司電視腹腔鏡，觀察病灶和腹腔情況。在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm做一切口，將10 mm Trocar置入，作為主操作孔，剝離結(jié)膜系膜前葉和胰腺被膜，將其從胃網(wǎng)膜右血管根部切斷，游離肝胃韌帶，顯露、游離肝十二指腸韌帶，切斷胰頭和十二指腸后壁間小血管，將十二指腸球部用腹腔直線切割縫合器切斷。將大網(wǎng)膜與胃體掀起，切斷胃左動(dòng)脈，游離腹腔干，清掃周圍組織。對胃后血管、胃短血管實(shí)施閉合。根據(jù)患者腫瘤情況清掃脾門淋巴結(jié)，對D2范圍內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將氣腹關(guān)閉。在上腹正中做一小切口，進(jìn)腹，對于胃體癌和賁門癌患者，切除全胃并實(shí)施食管空腸ROUX-Y吻合;對于胃竇癌患者，在距離腫瘤上緣約5 cm位置橫斷處理胃體，并實(shí)施胃空腸吻合術(shù)。關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均實(shí)施常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺部感染、切口感染、腸梗阻及吻合口瘺。（3）比較兩組生活質(zhì)量。于術(shù)后1個(gè)月采用健康調(diào)查簡表（MOS item short from health survey，SF-36）評估兩組生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和心理健康八個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100分，分值越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男28例，女12例;年齡34～80歲，平均（56.21±3.42）歲;TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期21例、Ⅲ期11例。對照組男26例，女14例;年齡32～78歲，平均（56.18±3.37）歲;TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期20例、Ⅲ期14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于對照組，而手術(shù)用時(shí)長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.275，P=0.012）。見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 試驗(yàn)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌、肝癌，其發(fā)生可能與環(huán)境污染、Hp感染、家族遺傳易感性等因素有關(guān)[6-7]。早期胃癌中約70%患者僅存在上腹不適等不典型的癥狀或無任何癥狀，易于胃炎、消化不良相混淆，超90%患者確診時(shí)已發(fā)展為進(jìn)展期，病變組織深入胃黏膜下層，具有較高的浸潤程度，且復(fù)發(fā)率高、轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差[8-10]。開腹胃癌D2根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的主要術(shù)式，具有方便切除病灶、淋巴結(jié)清掃徹底、止血準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中損傷較大，失血量多，不僅會增加并發(fā)癥的發(fā)生，還會延長治療時(shí)間[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)長于對照組（P<0.05），這可能與腹腔鏡手術(shù)操作空間狹窄、手術(shù)難度大有關(guān)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌效果與開腹胃癌D2根治術(shù)相當(dāng)。這得益于腹腔鏡放大作用，能清楚辨認(rèn)血管位置和走行，加上超聲刀具有良好的止血、切割效果，方便精細(xì)解剖和淋巴結(jié)清掃[14]。試驗(yàn)組術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，且胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于對照組（P<0.05），試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢。丁德勝[15]分別對進(jìn)展期胃癌患者行開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)和腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組;兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比無明顯差異，與本研究結(jié)果基本一致。腹腔鏡具有放大功能，能將手術(shù)視野放大4倍以上，為術(shù)者提供開闊、清晰的手術(shù)視野，能為精準(zhǔn)化切除病灶、徹底清掃淋巴結(jié)提供有利條件;同時(shí)可明確探查神經(jīng)、血管等，精準(zhǔn)操作，減少手術(shù)所致的副損傷，不僅能減少術(shù)中出血量，還可減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[16-18]。腹腔鏡術(shù)中使用超聲刀進(jìn)行清掃，其凝固止血效果較好，能確保術(shù)野清晰，同時(shí)超聲刀的凝固作用能避免切除過程中腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴管脫落，降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。術(shù)中創(chuàng)建人工氣腹，氣腹壓越高則能越充分分離腹臟器與腹壁，術(shù)野越寬闊，便于手術(shù)操作。此外，腹腔鏡手術(shù)是在相對密閉下實(shí)施，能防止臟器在空氣下暴露，對腸道刺激較小，能縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌效果與開腹胃癌D2根治術(shù)相當(dāng)，但前者能減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文編輯：田婧）