微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折效果分析

巫松輝

【摘要】 目的：分析微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定在老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療中的有效性和優(yōu)越性。方法：選取2018年7月-2019年6月于本院診治的86例老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，應(yīng)用雙色球法分為對(duì)照組與觀察組，各43例。對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組行微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。隨訪1年，比較兩組臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后跟骨解剖參數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組Bohler角和Gissane角均高于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組Bohler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于對(duì)照組的18.60%（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可縮短老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 老年性 SandersⅡ型 SandersⅢ型 Bohler角 Gissane角

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and superiority of minimally invasive reduction and internal fixation in the treatment of senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Method： A total of 86 patients with senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures in our hospital from July 2018 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. The control group was treated with open reduction and internal fixation， and the observation group was treated with minimally invasive reduction and internal fixation. Follow up for 1 year， the clinical efficacy， operation related indexes， postoperative calcaneal anatomic parameters and postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the effective rate between the two groups （P>0.05）. The operative time and hospital stay of the observation group were lower than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group （P<0.05）. 1 year after surgery， Bohler angle and Gissane angle in the two groups were higher than those before surgery （P<0.05）. 1 year after operation， there were no statistically significant differences between the two groups in Bohler angle and Gissane angle （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 4.65%， it was significantly lower than 18.60% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive reduction and internal fixation can shorten the operation time and hospital stay of patients with senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， reduce intraoperative blood loss and postoperative complications， it is has high clinical value.

[Key words] Calcaneal fracture Minimally invasive reduction and internal fixation Senile Sanders Ⅱ Sanders Ⅲ Bohler angle Gissane angle

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.009

跟骨骨折是臨床常見足部損傷類型，其中，Sanders Ⅱ、Ⅲ型損傷較多。解剖學(xué)證實(shí)，跟骨負(fù)重責(zé)任大，不適當(dāng)?shù)呐R床治療會(huì)導(dǎo)致跟骨畸形，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙[1]。臨床研究證實(shí)，保守治療跟骨骨折的關(guān)節(jié)面無法有效整復(fù)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生率高，療效欠佳[2-3]。結(jié)合跟骨結(jié)構(gòu)解剖學(xué)特點(diǎn)及先進(jìn)的內(nèi)固定技術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用跟骨骨折術(shù)式，但因跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)剝離范圍大，該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高限制了其廣泛應(yīng)用[4]。特別針對(duì)老年性跟骨骨折，因骨量減少、骨質(zhì)疏松，骨折后骨質(zhì)缺損明顯，足部血運(yùn)差，治療效果不如人意。微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定等微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，該術(shù)式對(duì)周圍組織的剝離范圍小，能有效保護(hù)足部局部血運(yùn)情況，為骨折愈合創(chuàng)造條件，鋼板內(nèi)固定為骨折提供支撐，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于恢復(fù)足后跟功能[5]。因上述各方面優(yōu)勢(shì)顯著，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定不斷應(yīng)用于臨床。為分析微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療中的應(yīng)用效果，本文選取86例患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年6月于本院診治的86例老年性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片和CT三位重建等臨床檢查確診為跟骨骨折;符合Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型分型診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>60歲;符合手術(shù)治療指征;閉合性骨折;骨折位置為單側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性或合并其他類型骨折;跟骨結(jié)構(gòu)、功能為先天性畸形;身體條件差，不耐手術(shù);局部皮膚感染;精神障礙。應(yīng)用雙色球法分為對(duì)照組與觀察組，各43例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組入院后均接受相關(guān)檢查，并給予處理合并損傷、控制原有疾病，抬高患肢、冰敷、止痛、消腫等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，硬腰聯(lián)合麻醉后，患者取側(cè)臥位。常規(guī)消毒后，參考傳統(tǒng)的足跟外側(cè)L形標(biāo)準(zhǔn)切口，切開皮膚至跟骨外側(cè)壁，用骨膜剝離器以翻頁狀掀開外側(cè)皮瓣。為保護(hù)腓骨長短肌腱和皮瓣，在骰骨、距骨頭和外踝依次置入1枚克氏針。用骨膜剝離器復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面和內(nèi)側(cè)壁。用復(fù)位鉗夾或斯氏針復(fù)位，矯正跟骨軸成角畸形。為最大程度恢復(fù)跟骨解剖參數(shù)，用雙手對(duì)跟骨兩側(cè)進(jìn)行擠壓，并用克氏針給予臨時(shí)固定，適當(dāng)植骨。借助C形臂X線確定跟骨形態(tài)復(fù)位狀態(tài)后，置入跟骨鋼板內(nèi)固定，同時(shí)置入負(fù)壓引流，縫合切口并加壓包扎。觀察組行微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式、體位及消毒同對(duì)照組，在踝尖下向第四跖骨基底處做切口，并鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，直視關(guān)節(jié)面。將軟組織剝離后在皮下建立隧道，借助克氏針及雙手對(duì)跟骨兩側(cè)進(jìn)行擠壓，恢復(fù)跟骨長、寬、高等，對(duì)Gissane角和Bohler角度進(jìn)行合理調(diào)整，適當(dāng)植骨。在C形臂X線輔助下，確定跟骨形態(tài)復(fù)位狀態(tài)。將解剖鋼板經(jīng)皮下隧道置于跟骨外側(cè)，并用螺釘進(jìn)行固定?？p合切口并加壓包扎。兩組術(shù)后均抬高患肢，并給予常規(guī)抗生素治療。每天換藥防治切口滲血，48 h后將負(fù)壓引流管拔除。隨訪1年，術(shù)后12周內(nèi)避免完全負(fù)重，9個(gè)月內(nèi)禁止從事體力勞動(dòng)，視恢復(fù)情況進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及術(shù)后3個(gè)月開始負(fù)重功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床療效。應(yīng)用美國足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）足功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月療效進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分系統(tǒng)包括患處疼痛程度（40分）、最大行走距離（5分）、日常活動(dòng)受限情況（10分）、可行走路面（5分）、伸屈情況（8分）內(nèi)外翻程度（8分）、穩(wěn)定性（8分）、力線（8分）、步態(tài)異常程度（8分）共9個(gè)項(xiàng)目，總分值100分，根據(jù)評(píng)分將臨床療效分為優(yōu)秀（≥90分）、良好（80～89分）、一般（70～79分）和差（<70分），有效=優(yōu)秀+良好。（2）比較兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（3）比較兩組手術(shù)前和術(shù)后1年跟骨解剖參數(shù)。通過X射線進(jìn)行觀察并比較兩組手術(shù)前和術(shù)后1年Bohler角（30°～45°）與Gissane角（100°～145°）。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥。包括切口愈合不良、皮瓣壞死與感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男32例，女11例;年齡60～71歲，平均（65.63±5.17）歲;骨折類型：Sanders Ⅱ型23例，Sanders Ⅲ型20例;骨折位置：左側(cè)23例，右側(cè)20例;致傷原因：交通傷17例，墜落傷13例，意外摔傷10例，其他3例。觀察組男34例，女9例;年齡61～71歲，平均（66.02±4.67）歲;骨折類型：Sanders Ⅱ型24例，Sanders Ⅲ型19例;骨折位置：左側(cè)21例，右側(cè)22例;致傷原因：交通傷18例，墜落傷14例，意外摔傷9例，其他2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.124，P=0.725），見表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后1年跟骨解剖參數(shù)比較 術(shù)前，兩組Bohler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，兩組Bohler角和Gissane角均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1年，兩組Bohler角和Gissane角均處于正常范圍，且兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.074，P=0.044），見表4。

3 討論

跟骨骨折是一種致殘率較高的跗骨骨折，患者常表現(xiàn)出足跟部腫脹、瘀斑，并伴有劇烈疼痛，影響正常行走[6]。跟骨骨折治療挑戰(zhàn)性強(qiáng)，非手術(shù)治療老年性跟骨骨折曾受廣大骨科醫(yī)師青睞，但長期臨床實(shí)踐顯示，非手術(shù)治療的解剖復(fù)位不理想，特別是針對(duì)移位嚴(yán)重者，療效不佳，且治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，老年患者身體機(jī)能逐漸減退，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等情況，患者走路、站立、跳躍等動(dòng)作均會(huì)受到嚴(yán)重影響[7-9]。另有相關(guān)研究報(bào)道稱，跟骨骨折患者繼發(fā)后足形態(tài)異常、距下關(guān)節(jié)炎等均于非手術(shù)治療相關(guān)[10]。隨著開放手術(shù)外科技術(shù)的成熟，內(nèi)固定術(shù)成為跟骨骨折臨床治療重要手段。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可充分暴露，操作簡單，但創(chuàng)傷大、傷口愈合差、并發(fā)癥多等缺陷顯著[11-13]。因此，更具微創(chuàng)性的術(shù)式是跟骨骨折需要的臨床治療方法。

微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是在切開復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上衍生的微創(chuàng)術(shù)式，可減少對(duì)周圍組織的剝離范圍，有利于保護(hù)骨折處血液循環(huán)和血液供應(yīng)，從而降低傷口愈合不良并發(fā)癥發(fā)生率;手術(shù)過程為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，避開打開骨折端的形式，采用克氏針進(jìn)行復(fù)位，從而維持骨折處的血運(yùn);建立皮下隧道，減少腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱因手術(shù)損傷，避免術(shù)后骨折處功能因腓腸神經(jīng)損傷或腓骨肌腱不穩(wěn)定恢復(fù)效果差的問題;手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，有利于足后跟功能的恢復(fù)[14-16]。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)是評(píng)價(jià)手術(shù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療的患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療有效率與切開復(fù)位內(nèi)固定相當(dāng)，雖然整體有效率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但略有提升，這可能與切開復(fù)位內(nèi)固定在剝離骨膜、軟組織，清除血腫時(shí)，影響了患足自我修復(fù)能力有關(guān)。

跟骨解剖參數(shù)穩(wěn)定是避免后期骨性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、患足疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等問題的關(guān)鍵[17-18]。在反映復(fù)位后的后關(guān)節(jié)面和上移的跟骨骨折塊恢復(fù)情況的Bohler角及可反映距下關(guān)節(jié)面平整情況的Gissane角方面比較，兩種手術(shù)方案治療的患者術(shù)后1年Bohler角和Gissane角均明顯增大，且均恢復(fù)至正常范圍。微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定維持了切開復(fù)位恢復(fù)跟骨解剖參數(shù)效果，改善跟骨生物力學(xué)[19-20]。本文中，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者術(shù)后切口愈合不良、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者。相對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)周圍組織的剝離范圍小，足后跟血運(yùn)得到保護(hù)。

綜上研究，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可縮短老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2020-08-07） （本文編輯：田婧）