兩種無創(chuàng)呼吸支持方式治療新生兒濕肺療效比較

楊寧 苗春月 王文娟

【摘要】 目的：評價(jià)使用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC）和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療新生兒濕肺（transient tachypnea of newborn，TTN）的有效性和安全性。方法：回顧性分析2016年9月-2018年9月德州市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的新生兒濕肺患兒64例，根據(jù)入院后無創(chuàng)通氣模式不同分為HHHFNC組30例與NCPAP組34例。比較兩組上機(jī)前（0 h）和上機(jī)后12、72 h動脈血?dú)庾兓⑴R床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2及OI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組上機(jī)后12、72 h PaO2、PaCO2及OI均較0 h明顯提高（P<0.05）。所有患兒均治愈出院，兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HHHFNC組開奶時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間均較NCPAP組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組呼吸暫停、肺氣漏、持續(xù)肺動脈高壓、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組無創(chuàng)通氣失敗重新氣管插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NCPAP組鼻部損傷與喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率均高于HHHFNC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：HHHFNC治療新生兒濕肺效果確切，能與NCPAP達(dá)到同樣的改善通氣功能和氧合功能的作用，能使患兒開奶時(shí)間提前，縮短患兒達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間與恢復(fù)出生體重時(shí)間，降低喂養(yǎng)不耐受和鼻部損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 新生兒濕肺

[Abstract] Objective： To assess the efficacy and safety of heated humidified high-flow nasal cannula （HHHFNC） ventilation and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） ventilation in the treatment of transient tachypnea of newborn （TTN）. Method： A retrospective analysis was performed on 64 cases with TTN admitted to the neonatal intensive care unit （NICU） of Dezhou Peoples Hospital from September 2016 to September 2018. According to the different non-invasive ventilation patterns after admission， they were divided into HHHFNC group （n=30） and NCPAP group （n=34）. The changes of arterial blood gas before ventilation （0 h） and at 12， 72 h after ventilation， clinical efficacy and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in PaO2， PaCO2 and oxygenation index between two groups at each time （P>0.05）， but PaO2， PaCO2 and oxygenation index of two groups at 12 and 72 h after ventilcation were significantly increased than those at 0 h （P<0.05）. All patients were cured and discharged. There were no statistical significance in non-invasive respiratory support time， oxygen therapy time and hospitalization time between two groups （P>0.05）. The milk opening time， the full enteral feeding time and the time to regain birth weight in HHHFNC group were shorter than those in NCPAP group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of apnea， pneumothorax， persistent pulmonary hypertension and respiratory distress syndrome between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the rate of reintubation after failure of non-invasive ventilation between two groups （P>0.05）. The incidence of nasal injury and feeding intolerance in NCPAP group was higher than those in HHHFNC group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with NCPAP， the efficacy of HHHFNC in the treatment of TTN is accurate， and it can improve ventilation function and oxygenation function， advance the time of breast-opening feeding， shorten the time of the full enteral feeding time and the time to regain birth weight， and decrease the incidence of feeding intolerance and nasal injury， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Heated humidified high-flow nasal cannula Nasal continuous positive airway pressure Transient tachypnea of newborn

First-authors address： Dezhou Peoples Hospital， Dezhou 253000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.001

新生兒濕肺（transient tachypnea of newborn，TTN）又稱新生兒暫時(shí)性呼吸困難，是足月和晚期早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥[1]，是引起新生兒呼吸窘迫最常見的原因之一，為繼發(fā)于肺液吸收不充分或延遲吸收引起的呼吸系統(tǒng)疾病。TTN輕癥病例如出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸急促，多可經(jīng)吸氧緩解，但仍有部分病情較重的患兒發(fā)展為嚴(yán)重低氧血癥，需使用持續(xù)正壓通氣或氣管插管等輔助呼吸。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHHFNC）作為一種較新型的無創(chuàng)輔助呼吸手段在國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中均已開展應(yīng)用，主要用于治療早期及輕度呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗及作為NCPAP的過渡[2-6]。本研究通過對應(yīng)用HHHFNC和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療TTN后臨床效果的比較，探討HHHFNC臨床上治療TTN的效果及安全性，尋找更加理想的治療TTN的無創(chuàng)通氣模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月-2018年9月在德州市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的需無創(chuàng)通氣支持的TTN患兒64例的資料，其中足月兒38例，早產(chǎn)兒26例（胎齡34～36+6周20例，32～33+6周4例，<32周2例，其中最小孕周31+4周）;出生體重≥2 500 g 41例，≥4 000 g 3例，<2 500 g 20例，最低體重1 750 g;剖宮產(chǎn)兒40例，自然分娩兒24例;母親妊娠期糖尿病16例，胎膜早破>18 h 12例，產(chǎn)前激素應(yīng)用12例，均為35周以下早產(chǎn)兒。新生兒濕肺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照邵肖梅等[7]主編的第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生后出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、呻吟、吐沫，嚴(yán)重者可發(fā)生青紫;（2）體格檢查肺部呼吸音減低或出現(xiàn)粗濕啰音;（3）血?dú)夥治隹稍谡７秶?，也可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥;（4）胸部X線片呈現(xiàn)肺泡積液或間質(zhì)積液或葉間胸膜積液征象，無肺泡萎陷導(dǎo)致的雙肺透過度下降;（5）胃液泡沫試驗(yàn)++或+++。其中，TTN的診斷必須符合（1）和（2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TTN診斷標(biāo)準(zhǔn)并應(yīng)用HHHFNC和NCPAP兩種無創(chuàng)通氣支持的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生后出現(xiàn)呼吸困難，但程度輕、血?dú)庹＃瑹o須輔助通氣;（2）先天性呼吸道畸形;（3）存在嚴(yán)重的先天畸形、遺傳代謝病和染色體異常;（4）生后即患有重度窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、肺出血、氣漏、宮內(nèi)感染性肺炎、Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血等。根據(jù)入院后無創(chuàng)通氣模式不同分為HHHFNC組30例與NCPAP組34例。本研究獲得德州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)對策 兩組患兒入院后即予床旁胸片檢查及抽取橈動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯朐汉罅⒓唇o予無創(chuàng)輔助通氣，并根據(jù)病情給予相應(yīng)的循環(huán)支持、感染防治、藍(lán)光退黃等相關(guān)并發(fā)癥的治療及常規(guī)護(hù)理，并在治療后12、72 h再次檢測血?dú)夥治觯∏樽兓S時(shí)復(fù)查床旁胸片、血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、臨床表現(xiàn)及胸片調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)。

1.2.2 通氣模式 （1）HHHFNC組應(yīng)用由美國BIRD公司生產(chǎn)的空氧混合器，連接新西蘭費(fèi)雪派克（Fisher & Paykel）醫(yī)療公司生產(chǎn)的OptiflowTM鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)，選擇大小合適的鼻塞。初設(shè)參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）30%～40%，流量（Flow），起始流量選擇與體重相關(guān)：<2 000 g設(shè)置為3～6 L/min，2 000～2 999 g為4～7 L/min，≥3 000 g為5～8 L/min。如出現(xiàn)以下情況流量可上調(diào)1 L/min：FiO2需上調(diào)>10%;二氧化碳分壓（PaCO2）較納入時(shí)增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;呼吸窘迫或三凹征較前加重。如出現(xiàn)以下情況流量可下調(diào)0.5～1 L/min：FiO2<30%情況下血氧飽和度可維持在預(yù)期范圍（88%～95%）;PaCO2在正?；蛉菰S上限水平（40～60 mm Hg）;沒有明顯呼吸窘迫表現(xiàn)。加溫濕化吸入氣體37 ℃，濕度100%。撤機(jī)前先降低FiO2再降流量。（2）NCPAP組應(yīng)用由瑞士Fabian公司生產(chǎn)的菲萍無創(chuàng)呼吸機(jī)，初設(shè)參數(shù)：FiO2 30%～40%，呼氣末正壓（PEEP）5～7 cm H2O，F(xiàn)low 6～8 L/min，加溫濕化吸入氣體37 ℃。

1.2.3 評判標(biāo)準(zhǔn) （1）撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線片與臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn);經(jīng)皮SaO2與血?dú)夥治稣?。HHHFNC組呼吸機(jī)參數(shù)降低至Flow<2 L/min，F(xiàn)iO2<25%;NCPAP組呼吸機(jī)參數(shù)降低至PEEP?4 cm H2O， FiO2<25%。（2）重新氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣模式的標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重高碳酸血癥（pH<7.25，PaCO2>60 mm Hg）;②低氧血癥（FiO2>0.40時(shí)，PaO2<50 mm Hg）;③頻繁呼吸暫停（可自行恢復(fù)的呼吸暫停發(fā)作≥3次/h或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需要?dú)饽?面罩正壓通氣的呼吸暫停發(fā)作）;④出現(xiàn)頻繁嘔吐、消化道大出血;⑤意識惡化或煩躁不安;⑥血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、低血壓、嚴(yán)重心律失常[5]?；純撼霈F(xiàn)以上任一情況均予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血?dú)庵笜?biāo)：兩組患兒均取橈動脈采血進(jìn)行血?dú)夥治?，將開始應(yīng)用呼吸支持治療時(shí)記為上機(jī)前（0 h），監(jiān)測并記錄下0 h、上機(jī)后12、72 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并根據(jù)病情需要隨時(shí)監(jiān)測。計(jì)算氧合指數(shù)[OI，動脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）]并比較。（2）臨床指標(biāo)：記錄無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間、開奶時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)[≥120 mL/（kg·d）]時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院時(shí)間。（3）并發(fā)癥與不良反應(yīng)：呼吸暫停、肺氣漏、持續(xù)肺動脈高壓、RDS、喂養(yǎng)不耐受、鼻部損傷、無創(chuàng)通氣失敗重新插管應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組胎齡、出生體重、性別、生產(chǎn)方式、產(chǎn)前激素使用、母親妊娠期糖尿病、胎膜早破、Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2及OI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組上機(jī)后12、72 h PaO2、PaCO2及OI均較0 h明顯提高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組各臨床指標(biāo)比較 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;HHHFNC組開奶時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間及恢復(fù)出生體重時(shí)間均較NCPAP組縮短（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組呼吸暫停、肺氣漏、持續(xù)肺動脈高壓、RDS、經(jīng)鼻無創(chuàng)通氣失敗重新插管應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HHHFNC組經(jīng)鼻無創(chuàng)通氣失敗重新插管應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)4例，持續(xù)肺動脈高壓、呼吸暫停各1例，RDS 2例;NCPAP組9例，肺氣漏3例，持續(xù)肺動脈高壓2例，呼吸暫停1例，RDS 3例。NCPAP組鼻部損傷發(fā)生率高于HHHFNC組（P<0.05），NCPAP組皮膚壓傷8例、鼻中隔損傷2例，HHHFNC組局部皮膚損傷2例。HHHFNC組喂養(yǎng)不耐受率明顯低于NCPAP 組（P<0.05），主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、胃潴留。見表4。

3 討論

TTN在1966年被Avery首次報(bào)道，是引起新生兒呼吸困難最常見的原因之一，國外報(bào)道TTN占新生兒呼吸窘迫病例的40%[8]。TTN的潛在機(jī)制被認(rèn)為是分娩后胎兒肺液的清除延遲，肺液蓄積過多引起，其危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、男性、哮喘家族史（尤其是母親）、巨大兒和孕產(chǎn)婦糖尿病等[9]。本研究中男性患兒占57.8%，剖宮產(chǎn)兒構(gòu)成比為62.5%，母親妊娠期糖尿病構(gòu)成比為25.0%，早產(chǎn)兒占40.6%，主要集中在胎齡34～36+6周，與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道一致。TTN的臨床表現(xiàn)是非特異性的，表現(xiàn)為出生后出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、三凹征、鼻扇、呼氣性呻吟等，與RDS、胎糞吸入綜合征、肺炎、窒息、膿毒癥等不易區(qū)分，尤其是RDS，如未進(jìn)行胸片檢查，經(jīng)常誤診漏診，導(dǎo)致錯(cuò)誤應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）、增加住院費(fèi)用、甚至引起肺氣漏等并發(fā)癥。本研究中64例患兒入院后常規(guī)床旁胸片檢查，確診TTN后予無創(chuàng)呼吸支持，后期隨訪胸片6例進(jìn)展為RDS，隨即予PS應(yīng)用，一定程度上減輕了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但關(guān)于TTN早產(chǎn)兒是否應(yīng)用PS目前尚存在爭議[12]。

TTN常規(guī)治療包括吸氧與對癥處理，癥狀一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，雖然TTN預(yù)后良好，但重癥TTN近年來也不少見，部分可并發(fā)氣胸、RDS及持續(xù)肺動脈高壓等，需要使用持續(xù)正壓通氣或氣管插管等輔助呼吸[13]。本研究中64例TTN患兒需無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，兩組均有無創(chuàng)通氣失敗重新氣管插管發(fā)生，HHHFNC組失敗4例，NCPAP組9例，原因?yàn)椴l(fā)肺氣漏、持續(xù)肺動脈高壓、呼吸暫停及RDS，均表現(xiàn)為呼吸困難加重、低氧血癥、高碳酸血癥，HHHFNC組無創(chuàng)通氣失敗重新插管應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)率雖然較NCPAP組低，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與樣本量少有關(guān)。

已有研究證實(shí)NCPAP是治療重癥TTN安全有效的方法[14-15]，NCPAP可以提供給患兒的上呼吸道和肺部一個(gè)支持性的壓力，保持肺泡呼氣末正壓，可使氣道處于擴(kuò)張狀態(tài)，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量、降低氣道阻力、改善通氣血流比值及肺的順應(yīng)性，從而改善氧合，減少呼吸暫停發(fā)作，并且避免氣管插管有創(chuàng)通氣帶來的肺部損傷[16]。HHHFNC是由鼻導(dǎo)管吸氧演變而來，近年來在國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的另一種無創(chuàng)呼吸支持模式，是利用無需密封的鼻塞導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)過加溫濕化的流量為2～8 L/min的空氧混合氣體以產(chǎn)生氣道正壓，改善患兒肺功能。目前國內(nèi)未見應(yīng)用HHHFNC治療TTN的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，兩組上機(jī)后12、72 h PaO2、PaCO2、OI均較0 h明顯改善（P<0.05），但組間各時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明HHHFNC與NCPAP同樣能改善患兒的氧合及通氣功能。且兩組患兒經(jīng)治療均治愈出院，預(yù)后良好，兩無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

由于HHHFNC無需密封，鼻塞導(dǎo)管直徑僅占鼻孔的50%，因此，HHHFNC產(chǎn)生的正壓是變化的，無法預(yù)測的，和流速、導(dǎo)管頭的大小及患兒個(gè)體差異有關(guān)[17]。國外報(bào)道，應(yīng)用5 L/min流量的氣體通過HHHFNC所產(chǎn)生的正壓與常規(guī)NCPAP裝置設(shè)定在6 cm H2O時(shí)的壓力相似[18]。盡管HHHFNC組未使用壓力監(jiān)測，但兩組呼吸暫停、肺氣漏、持續(xù)肺動脈高壓、RDS發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明HHHFNC耐受性良好，與文獻(xiàn)[5，19]報(bào)道一致。

NCPAP管路較粗大，鼻塞需嚴(yán)格密閉才能保證預(yù)設(shè)的壓力支持，因此需要頭部及鼻部的固定，在治療過程中易出現(xiàn)鼻損傷、氣漏、二氧化碳潴留、不舒適感、腹脹、胃食管反流、開奶時(shí)間延遲等并發(fā)癥，同時(shí)為避免壓傷，護(hù)士需要定期調(diào)整帶帽子和束帶的松緊度，增加了護(hù)理的工作量[16]。而HHHFNC無需頭部包裹和密封，且加溫濕化的氣流可以防止患兒呼吸道變干、變冷、分泌物增加，以及鼻腔受刺激，因此不會引起鼻腔干燥和鼻黏膜損傷，與NCPAP比較，HHHFNC更容易護(hù)理操作，舒適度強(qiáng)[5]。有研究表明HHHFNC與NCPAP比較可減少腹脹、鼻損傷、頭部塑形的發(fā)生率[19]。本研究結(jié)果顯示：NCPAP組鼻部損傷10例，8例皮膚壓傷、2例鼻中隔損傷，HHHFNC組2例發(fā)生鼻部損傷，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NCPAP組開奶時(shí)間晚于HHHFNC組，期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受16例，主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、胃潴留，予暫停喂養(yǎng)或減奶后好轉(zhuǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且HHFNC組達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間和恢復(fù)出生體重時(shí)間均較NCPAP組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]與HHHFNC使用時(shí)無需像NCPAP那樣口鼻密封，因此進(jìn)入患兒消化道的氣體減少，有利于緩解腹脹及胃潴留，盡早建立腸內(nèi)喂養(yǎng)有關(guān)。

綜上所述，HHHFNC在治療TTN療效方面與NCPAP達(dá)到同樣的改善通氣功能和氧合功能的作用，且HHHFNC在降低喂養(yǎng)不耐受和鼻部損傷等不良反應(yīng)方面優(yōu)于NCPA，可縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間和恢復(fù)出生體重時(shí)間，因此HHHFNC作為一種新的無創(chuàng)呼吸支持方式應(yīng)用于TTN具有重要意義。因本研究樣本量有限，其有效性及安全性尚需大規(guī)模的多中心的臨床對照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究支持。

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（收稿日期：2020-01-03） （本文編輯：程旭然）