仝小林治療核酸檢測(cè)陰性的重型COVID-19臨床診斷病例思考

李修洋 ，雷 燁，方繼良，樊璦晗，王 強(qiáng)，劉文科，唐 爽，吳 輝

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.東北國(guó)際醫(yī)院，沈陽 110000；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；5.武漢市第一醫(yī)院，武漢 430000）

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）是人體感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）而引起的一種急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)[1]，潛伏期1～14 d，多為3～7 d，重癥、危重癥患者中也有不發(fā)熱、中低熱，病情1～2周后，突然喘憋、ARDS、呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)多器官衰竭、死亡。中醫(yī)將本病歸屬“疫病”范疇[2]。中國(guó)科學(xué)院院士仝小林受命于國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，擔(dān)任國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療救治專家組共同組長(zhǎng)，于2020 年1 月24 日晚抵達(dá)武漢，深入一線實(shí)地考察與診療，從中醫(yī)角度將COVID-19 定義為“寒濕疫”[3]，即寒濕裹挾戾氣由三表（腠理、呼吸道、消化道）侵襲人體，病位在肺脾，可波及心、肝、腎；其以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變?cè)铩?、致瘀、閉脫等變證[1]；建議中醫(yī)藥防治全程參與，以分期辨證為主，并推薦中成藥、通治方、非藥物療法等，提出集預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的中醫(yī)藥防治方案，且已被國(guó)家衛(wèi)健委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同頒布的新冠肺炎防治指南中采納[4]，并在全國(guó)的發(fā)病區(qū)域?qū)嵤?。該方案在醫(yī)學(xué)觀察期、輕型、普通型人群中，中醫(yī)中藥治療率80%以上，收效良好?，F(xiàn)就仝小林院士參與會(huì)診的1 例病案整理總結(jié)，供同道參閱。

1 病例報(bào)告

李某，男，71 歲，以乏力、氣短1 周余為主訴，于2020 年2 月14 日入院。入院前有與新冠肺炎患者密切接觸史（其妻子被確診為新冠肺炎），于社區(qū)隔離期間發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)異常。1 周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力癥狀，自訴稍活動(dòng)后氣喘，伴疲勞、食欲減退，無明顯咳嗽、咳痰、腹瀉、咽痛、鼻塞、流涕等癥狀。查肺部CT 提示（2 月12 日，湖北省中山醫(yī)院，見圖1）：雙肺斑片狀影，自服頭孢類藥物（具體不詳）及奧司他韋。入院時(shí)患者精神、睡眠狀態(tài)一般，食欲下降，大小便正常，體質(zhì)量較前無明顯變化。既往無慢性基礎(chǔ)疾病史。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎（臨床確診病例）[5]；低蛋白血癥。2020 年2 月14—19 日，癥狀以乏力、氣喘為主，活動(dòng)受限，食納可，大小便正常。西醫(yī)治療：抗病毒、化痰平喘、補(bǔ)充人血白蛋白。予鼻導(dǎo)管吸氧，鹽酸阿比多爾膠囊，每次1 粒，鼻飼，每日1 次，莫西沙星片，每次0.4 g，鼻飼，每日1 次；乙酰半胱氨酸泡騰片，每次0.6 g，鼻飼，每日2 次。人血白蛋白，每日20 g，靜脈滴注，每日1 次，用0.9%氯化鈉注射液100 mL 沖管。

2 月20 日，患者無發(fā)熱，仍有氣喘、乏力，偶有咳嗽咳痰，食欲欠佳，舌紅，苔少，脈弦，肺部CT提示（2 月20 日，武漢市第一醫(yī)院，見圖2 ）：兩肺彌漫性網(wǎng)格影，提示病毒性肺炎合并肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)科醫(yī)師會(huì)診后予中藥處方：茯苓 15 g，當(dāng)歸 10 g，甘草 6 g，梔子 10 g，牡丹皮 12 g，黃芪 20 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)10 g，共3 劑，每次100 mL，每日1 劑，早晚2 次溫服。

圖1 肺部CT：雙肺彌漫性斑片影

圖2 肺部CT：兩肺彌漫性網(wǎng)格影、肺間質(zhì)纖維化

2 月23 日，患者乏力，干咳少痰，胸悶氣短，睡眠欠佳，飲食欠佳，大小便正常，舌紅，有裂紋，少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫36.8 ℃，心率每分鐘105 次，呼吸頻率每分鐘22 次，鼻導(dǎo)管吸氧高流量5 L/min，指脈氧92%。2 月21 日、23 日2 次新冠病毒核酸檢測(cè)：陰性。中醫(yī)專家組仝小林院士查看病人后認(rèn)為：患者病情日久，氣血陰津耗損嚴(yán)重，故需要大量補(bǔ)氣養(yǎng)陰。具體方藥如下：西洋參12 g，麥冬45 g，醋五味子9 g，生地黃30 g，赤芍30 g，知母15 g。共3 劑，每次200 mL，每日1 劑，服用方法同前。

2 月26 日，患者服中藥后神志清楚，精神可，感覺胸悶明顯好轉(zhuǎn)，乏力較前減輕，舌淡紅，苔薄，脈弦，體溫 36.7 ℃，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，指脈氧 98%。心率每分鐘82 次，呼吸頻率每分鐘22 次，血壓96/50 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。仝小林院士再次查看病人后示：經(jīng)前期補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療后，患者氣陰兩虛的癥狀較前明確好轉(zhuǎn)，故不宜再用大量滋陰的寒性藥物，需在前期治療的基礎(chǔ)上，重視對(duì)中焦胃氣的保護(hù)，采用升陽益胃之法，鞏固后天之本，具體方藥如下：黃芪20 g，法半夏9 g，黨參10 g，炙甘草9 g，獨(dú)活9 g，防風(fēng)9 g，白芍10 g，羌活9 g，陳皮6 g，茯苓10 g，柴胡6 g，澤瀉6 g，麩炒白術(shù)10 g，黃連2 g。共3 劑，每次200 mL，每日1 劑，服用方法同前。

2 月28 日，患者間斷干咳、活動(dòng)后胸悶氣喘，體力較前好轉(zhuǎn)，已能下地活動(dòng)，食納睡眠一般。轉(zhuǎn)入普通病房。同時(shí)飲食調(diào)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每日予補(bǔ)充人血白蛋白20 g。3 月6 日，查2019-nCoV IgM、2019-nCoV IgG（+-）弱陽性，支持新型冠狀病毒肺炎診斷。3 月7 日，胸悶氣喘癥狀基本消失，停止氧療，體力明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后無胸悶氣短及發(fā)熱，復(fù)查肺部CT，滲出灶明顯吸收，于3 月5 日、3 月10 日2 次復(fù)查2019-nCoV 核酸檢測(cè)均為陰性，1周后復(fù)查，擇期出院。病情轉(zhuǎn)歸示意圖，見圖3。

圖3 李某病情轉(zhuǎn)歸示意圖

2 病例分析

李某，男，年過七旬，以氣喘、乏力為主癥，偶有咳嗽咯痰，食欲欠佳，舌紅，苔少，脈弦，全病程中未見發(fā)熱。仝小林院士言本病“乏力尤為突出，常為始發(fā)之癥……非由寒濕阻肺，實(shí)緣寒濕困脾”?；颊咭蚝疂褡璺味?，困脾而乏力，脾失健運(yùn)，水津不得四布。初次使用中藥，會(huì)診醫(yī)師組方以黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草，四君子湯益氣健脾，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，梔子、牡丹清氣分血分之邪毒。

患者服藥后癥狀未見明顯改善，仝小林院士診后示患者早期雖寒濕困脾，但病情日久，氣血陰津耗損嚴(yán)重，加之年邁，需要大劑量補(bǔ)氣養(yǎng)陰，組方以西洋參、生地黃、麥冬、醋五味子為主藥，以生脈飲為基礎(chǔ)方，加生地黃益氣養(yǎng)陰，少佐知母、赤芍清熱除煩，活血。全方藥味少，劑量大，效力專。服藥3 d 后，氣陰兩虛癥狀減輕，不宜再使用大量滋陰的寒性藥物，以防傷陽、戀邪。危急已解，脾虛濕困為本的主要矛盾凸顯，脾虛運(yùn)化無力，加之升降出入通道受阻，中樞不運(yùn)，清陽不升濁陰不降，故胸悶氣喘，困倦疲乏，此時(shí)采用升陽益胃之法，鞏固后天之本，以升陽益胃湯、二陳平胃散為基礎(chǔ)方，加舒肝燥濕祛風(fēng)之劑。方中黃芪、黨參、麩炒白術(shù)健脾益氣，陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草化痰燥濕，柴胡、白芍、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、澤瀉疏肝祛風(fēng)。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，“疫”在《素問·刺法論》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！辈苤病墩f疫氣》載：“建安二十二年（公元217年），癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀”，描繪了當(dāng)時(shí)疫病就有癥狀相似、傳染性強(qiáng)的特征，疫病所到之處，到處可見“闔門而殪，覆族而喪”的慘狀。

3.1 從病例看新冠肺炎流行病學(xué)特點(diǎn) 李某，男，71歲，感染新型冠狀病毒肺炎，追問流行病學(xué)史，發(fā)現(xiàn)在1 月25 日—2 月4 日（發(fā)病前10 天內(nèi)），曾與其妻子外出到武漢百貨商場(chǎng)及小區(qū)附近菜市場(chǎng)購(gòu)物，未做任何個(gè)人防護(hù)，且李某妻子已被確診為新型冠狀病毒肺炎。李某在發(fā)病初期，先出現(xiàn)乏力、納差、全身酸痛，臥床休息后不能緩解，后乏力逐漸加重，發(fā)展為臥床不起、不欲飲食、氣短、房間行走三兩步即感氣短，但無發(fā)熱、咳嗽癥狀，未予重視。自行居家隔離，未使用藥物干預(yù)。經(jīng)核酸檢測(cè)持續(xù)陰性，依據(jù)肺部影像學(xué)及臨床癥狀可臨床診斷，在病程第22 天，查2019-nCoV IgM、2019-nCoV IgG（+-）弱陽性。

流行病學(xué)特點(diǎn)：從患者的流行病學(xué)史分析，有武漢暴露史，外出購(gòu)物，沒有進(jìn)行任何防護(hù)措施；且其妻子確診為新冠肺炎，體現(xiàn)了新冠肺炎家族聚集性傳播的特點(diǎn)。武漢市新冠肺炎家庭聚集性疫情主要呈現(xiàn)三個(gè)特點(diǎn)：一是 “傳播快”，當(dāng)家庭內(nèi)首發(fā)病例出現(xiàn)癥狀后，受感染的家庭成員平均在3 d 后發(fā)病，而單位內(nèi)續(xù)發(fā)病例與首發(fā)病例的發(fā)病時(shí)間間隔平均為7 d，表明由于家庭內(nèi)成員的反復(fù)密切接觸，造成傳播速度要比集體單位快；二是“續(xù)發(fā)率高”，26 起家庭聚集性疫情中，50%的家庭續(xù)發(fā)病例2 例及以上，最多的續(xù)發(fā)病例5 例，尤其是多次聚會(huì)聚餐的家庭中，續(xù)發(fā)病例的平均數(shù)為4 例；三是“聚餐聚會(huì)成為家庭內(nèi)傳播的重要風(fēng)險(xiǎn)”，26起家庭聚集性疫情中，有10起（38%）都是由聚餐聚會(huì)的暴露引起[6]。

3.2 從病例看新冠肺炎癥狀特點(diǎn) 該例患者始終以氣短、乏力為主癥，病程中咳嗽不明顯，全程均無發(fā)熱，病程中多次新冠病毒核酸檢測(cè)為陰性，但肺部CT示大部為斑片狀實(shí)變及磨玻璃滲出影，血氧飽和度＜93%，病損進(jìn)展快、程度重，很快發(fā)展至呼吸困難、喘憋，需高流量吸氧，甚至機(jī)械通氣。李某平素體質(zhì)較好，無基礎(chǔ)疾病，病情進(jìn)展相對(duì)較慢，后期轉(zhuǎn)為重型，在中西醫(yī)結(jié)合治療下治愈。

3.3 從病例看新冠肺炎治療特點(diǎn) 李某入院時(shí)發(fā)病1周，采取規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療，早期及時(shí)祛邪，且寒濕疫毒病位尚淺，易引邪外出，最終治愈出院。對(duì)于新冠肺炎，尤其年長(zhǎng)患者，早期溫陽化時(shí)，挽救陽氣十分必要。即使病情變化需要滋陰清熱，也應(yīng)中病即止，隨時(shí)觀察病機(jī)轉(zhuǎn)變，不可長(zhǎng)期過用寒涼滋膩之品，以防陽氣困遏，病深危重。年老者，先后天之本皆已虧虛，病重之時(shí)，正邪交爭(zhēng)，更需培補(bǔ)后天之本以養(yǎng)五臟，方能增強(qiáng)正氣。仝小林院士初次會(huì)診該患者以生脈飲為主方是此病例治療的關(guān)鍵轉(zhuǎn)樞?；颊咔捌趹?yīng)用大量抗病毒藥物，加之病程日久，其舌干紅少苔，已見氣陰不足之象，故此時(shí)先補(bǔ)養(yǎng)氣陰。用西洋參補(bǔ)氣而不燥熱，麥冬養(yǎng)肺胃之陰，五味子收斂氣陰。服藥3 劑后，患者氣陰不足癥狀改善明顯，此時(shí)善后虛調(diào)補(bǔ)脾胃，但因余邪未清，不能一味補(bǔ)益，以李東垣升陽益胃湯為主方，補(bǔ)脾氣而散余邪。此病例提示，一是治療要早，即使無發(fā)熱，咳嗽不顯，亦應(yīng)重視，老年患者發(fā)熱不顯很可能是正氣不足表現(xiàn)；二是早期治療要健脾祛濕，防止寒涼傷陽，老年患者要始終注意顧護(hù)陽氣；三是善后調(diào)理要注意余邪留戀的問題，疫挾寒濕，濕性纏綿，易留而不去，即使重癥轉(zhuǎn)安，亦有邪氣存留，故扶正應(yīng)兼顧祛邪。

這例COVID-19 重型患者以“寒濕傷陽”為基本病機(jī)，患者在重癥期，寒濕傷陽，病久瘀熱傷陰阻絡(luò)，中醫(yī)用藥之偏性糾病邪之偏性，健脾益氣，升陽益胃之法，并佐燥濕祛風(fēng)通絡(luò)之藥，乏力、氣喘得緩，亦能改善寒濕疫所致肺絡(luò)瘀滯之微癥瘕形成，也就是防治肺纖維化。本例病患診療以仝小林院士“寒濕疫”理論為指導(dǎo)，且貫穿COVID-19 全程，針對(duì)病例所處的分期分證、病家體質(zhì)、環(huán)境氣候等特點(diǎn)，找準(zhǔn)核心病機(jī)，處方用藥。年邁體虛的患者陽氣虧虛，寒濕郁遏更加耗損陽氣，嚴(yán)重者陽氣大虧，或陽氣不能振奮驅(qū)邪外出而成真寒假熱之象，或形成閉證、喘證、脫證等重癥，治療上應(yīng)先別陰陽、正邪、臟腑、氣血、化燥以及痰濕瘀等因素，隨證治之。該例新型冠狀病毒肺炎患者早期發(fā)病，但核酸檢測(cè)陰性，不能排除新冠肺炎，也不能衡量患者病情的輕重，患者發(fā)病、病情進(jìn)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸與患者年齡、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、救治方式等多種因素有關(guān)，在發(fā)病早、中期采用中醫(yī)藥治療祛除寒濕、固護(hù)陽氣，同時(shí)減輕寒涼型抗生素等帶來的不良反應(yīng)，對(duì)于改善疾病轉(zhuǎn)歸、降低病死率具有十分重要的作用。