腹橫肌平面阻滯與胸段硬膜外阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的臨床應(yīng)用

伊利亞爾·買買提力 張振英 葛春林 張欣欣

結(jié)直腸癌根治術(shù)的創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中使用麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等各類刺激均會(huì)誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響患者預(yù)后[1]。研究[2]結(jié)果顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可能抑制機(jī)體免疫功能，升高結(jié)直腸癌手術(shù)后患者遠(yuǎn)期腫瘤轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。因此，有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的免疫反應(yīng)對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用[3]。胸段硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)中均能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[4]，但兩者對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響是否存在差異尚未明確。本研究旨在比較胸段硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果，以及對(duì)免疫反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2015年12月—2017年10月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能不全、局部麻醉藥物過(guò)敏史、藥物濫用史、慢性疼痛病史和凝血功能異常者。將患者隨機(jī)分為2組：腹橫肌平面阻滯組(腹橫肌平面組)和胸段硬膜外阻滯組(胸段硬膜外組)，排除中途退出的患者，最終腹橫肌平面組患者數(shù)為71例，胸段硬膜外組患者數(shù)為70例?；颊吣挲g43～64歲，男78例、女63例，BMI 17.9～25.8 kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)為(2016)臨審第(009)號(hào))]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈輸液通道滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL，并實(shí)施面罩吸氧。腹橫肌平面組患者于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。阻滯方法：患者取仰臥位，觸診捫及其髂嵴和肋骨下緣后進(jìn)行標(biāo)記，消毒皮膚。將線陣探頭(6～18 MHz)放置于髂嵴與肋骨下緣之間的腋前線上，待腹橫肌平面清晰顯影后固定探頭。于探頭內(nèi)側(cè)2～3 cm處行局部麻醉，使用100 mm神經(jīng)刺激針逐層穿刺后到達(dá)腹橫肌平面。緩慢注射0.25%羅哌卡因1～2 mL并確認(rèn)穿刺針針尖位置，回抽確認(rèn)后緩慢注射0.25%羅哌卡因20 mL。胸段硬膜外組患者行胸段硬膜外阻滯。阻滯方法：患者取側(cè)臥位，選擇T8至T9間隙作為穿刺點(diǎn)，回抽確認(rèn)穿刺針針尖位置后注射2%利多卡因3 mL，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)改變，確認(rèn)無(wú)局部麻醉藥中毒反應(yīng)，測(cè)定阻滯平面，5 min后給予0.25%羅哌卡因10 mL?；颊咂脚P后于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓。兩組患者均行全憑靜脈麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。行經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，聽(tīng)診雙肺確認(rèn)導(dǎo)管位置和深度后轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)(潮氣量為6～8 mL/kg、呼吸頻率為12～16次/min、吸呼比為1∶1.5)，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)靜脈泵注射丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、羅庫(kù)溴銨0.15～0.3 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，維持BIS值為40～60。將患者調(diào)整為頭低腳高位，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。若患者術(shù)中發(fā)生低血壓(SBP≤80 mmHg或血壓降低幅度超過(guò)麻醉前的20%)，則在維持血容量正常的前提下靜脈注射麻黃素6 mg，若無(wú)好轉(zhuǎn)可再次追加使用麻黃素，盡快明確低血壓的原因，進(jìn)行針對(duì)性的處理。若術(shù)中發(fā)生高血壓(SBP≥160 mmHg或DBP≥95 mmHg或血壓升高幅度超過(guò)麻醉前的20%)則靜脈注射舒芬太尼5～10 μg，若無(wú)好轉(zhuǎn)則靜脈注射烏拉地爾25 mg。若術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)速(HR>100次/min)，在排除麻醉過(guò)淺后，予靜脈注射艾司洛爾1 mg/kg。術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min),可靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者于麻醉前(T0)、切皮即刻(T1)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、氣管拔管后(T4)各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR。于T0和T3時(shí)間點(diǎn)抽取外周靜脈血，檢測(cè)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平；檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞比例，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值和自然殺傷(NK)細(xì)胞比例。記錄兩組患者術(shù)中舒芬太尼、麻黃素、阿托品的用量。記錄患者氣管插管的拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)和術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的例數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者年齡、性別構(gòu)成、ASA分級(jí)、BMI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T1至T4各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)比較 在T0時(shí)間點(diǎn)，兩組間的血皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，血CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值和NK細(xì)胞比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。在T3時(shí)間點(diǎn)，腹橫肌平面組患者的血CD4+T細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值均顯著高于胸段硬膜外組患者(P值均<0.05)；兩組間的血皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，血CD3+、CD8+T細(xì)胞比例和NK細(xì)胞比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。在T3時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的血皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，兩組患者的血CD3+、CD4+T細(xì)胞比例，CD4+/CD8+T比值和NK細(xì)胞比例均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)中藥物用量和術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)中舒芬太尼用量、氣管插管的拔管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)患者例數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。腹橫肌平面組患者術(shù)中使用麻黃素、阿托品和發(fā)生PONV的患者例數(shù)均顯著少于胸段硬膜外組(P值均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中藥物用量和術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討 論

硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉是結(jié)直腸癌根治術(shù)常用的麻醉方式之一。既往研究[5-6]結(jié)果顯示，通過(guò)全身麻醉聯(lián)合使用硬膜外阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛來(lái)維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少阿片類藥物的用量，從而降低患者PONV發(fā)生率，對(duì)行腹部手術(shù)的患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用。腹橫肌平面阻滯通過(guò)超聲引導(dǎo)將局部麻醉藥物直接注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，通過(guò)阻斷前腹壁神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。本研究中，胸段硬膜外組患者術(shù)中使用阿托品、麻黃素的患者顯著多于腹橫肌平面阻滯組，提示結(jié)直腸癌根治術(shù)中，腹橫肌平面阻滯對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定作用可能優(yōu)于硬膜外阻滯。硬膜外阻滯在抑制感覺(jué)神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還能抑制交感神經(jīng)傳出纖維引起心動(dòng)過(guò)緩[8]，或擴(kuò)張阻力血管和容量血管引起術(shù)中低血壓[9]。上述機(jī)制可能是胸段硬膜外組術(shù)中使用麻黃素、阿托品的患者多于腹橫肌平面組的原因。本研究中，兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2種阻滯方式的鎮(zhèn)痛效果相似。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在術(shù)中受到手術(shù)創(chuàng)傷、使用麻醉藥物等刺激而發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)，以血流動(dòng)力學(xué)改變、皮質(zhì)醇等激素分泌增加、糖耐量異常等為主要表現(xiàn)[10]。在本研究中，兩組患者術(shù)后血皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較術(shù)前有不同程度增高，但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硬膜外阻滯時(shí)局部麻醉藥物作用于脊髓，直接抑制傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用[11]。腹橫肌平面阻滯在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射于前腹壁神經(jīng)周圍，通過(guò)阻滯胸7至腰1神經(jīng)前支阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

維持腫瘤患者術(shù)后免疫功能穩(wěn)定是改善其預(yù)后的重要措施之一。Sekandarzad等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷極有可能抑制腫瘤患者術(shù)后免疫功能，甚至對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響。目前，臨床上多采用T細(xì)胞亞群分類對(duì)患者免疫功能進(jìn)行評(píng)估。T淋巴細(xì)胞亞群按其表面標(biāo)志物和功能的不同分為CD4+T細(xì)胞亞群和CD8+T細(xì)胞亞群，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值降低被認(rèn)為是細(xì)胞免疫抑制的重要標(biāo)志[13]。本研究中，兩組患者術(shù)后血CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞比例，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值和NK細(xì)胞比例較術(shù)前均有不同程度降低，但腹橫肌平面組患者術(shù)后血CD4+T細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值均顯著高于硬膜外阻滯組，提示腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能影響更輕微。

術(shù)后首次排氣時(shí)間常作為腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志，對(duì)胃腸道手術(shù)患者的康復(fù)尤為重要。疼痛、應(yīng)激等因素會(huì)興奮交感神經(jīng)，從而抑制腸道蠕動(dòng)，嚴(yán)重者甚至可引起腸麻痹。硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯均能抑制交感神經(jīng)興奮，有利于早期恢復(fù)腸道功能。本研究中，兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王芬等[14]的研究結(jié)果一致。PONV是胃腸道手術(shù)患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適度，由其引起的切口疼痛亦會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致切口撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[15]。本研究中，胸段硬膜外組發(fā)生PONV的患者顯著多于腹橫肌平面組，可能與術(shù)中使用血管活性藥物引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，以及硬膜外阻滯引起的低血壓有關(guān)。盡管本研究發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果優(yōu)于硬膜外阻滯，但腹橫肌平面阻滯需要在超聲引導(dǎo)下完成，且操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，故其在未配備手術(shù)室超聲設(shè)備的醫(yī)院中開(kāi)展應(yīng)用受到了限制。

本研究尚存在以下局限性。①本研究歷時(shí)2年，在此期間超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床中得到快速推廣，國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已逐步開(kāi)展連續(xù)腹橫肌平面阻滯，不僅可在術(shù)中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還能持續(xù)泵注藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。單次腹橫肌平面阻滯無(wú)法滿足患者術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛的需要，故本研究未比較兩種阻滯方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。②盡管本研究結(jié)果顯示腹橫肌平面阻滯對(duì)患者免疫功能影響更輕微，但受人力、物力所限，并未對(duì)患者的腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪。③本研究納入的患者均為非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者，因超聲下肥胖患者的組織結(jié)構(gòu)顯示不清，腹橫肌平面阻滯難度較大，故腹橫肌平面阻滯在肥胖患者中的應(yīng)用效果尚待評(píng)估。

綜上所述，與胸段硬膜外阻滯相比，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠減少結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血管活性藥物的使用，維持術(shù)后免疫功能，并且能顯著減少PONV的發(fā)生。