超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)頭面部手術(shù)術(shù)后疼痛、免疫及抗氧化能力的影響

方 懿，劉松華，李瓊燦

術(shù)后疼痛不可避免但可預(yù)防，而大部分病人甚至部分醫(yī)務(wù)人員因不具備疼痛治療有關(guān)知識(shí)和/或不重視術(shù)后疼痛的影響，擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥物的成癮性，惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)及增加醫(yī)護(hù)人員麻煩等[1]，多通過強(qiáng)忍疼痛、心理護(hù)理等方式應(yīng)對(duì)，造成病人就醫(yī)體驗(yàn)感和舒適度降低，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。尤其是耳鼻喉頭面部手術(shù)病人，鑒于手術(shù)部位的特殊性，術(shù)后病人飲食、呼吸等均受到一定影響，如未能及時(shí)控制疼痛，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成極大負(fù)面影響[3]。同時(shí)手術(shù)、麻醉等多重因素對(duì)病人的免疫功能、抗氧化能力等均造成一定負(fù)面影響，是引起術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素[4]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能有效阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，甚至逆轉(zhuǎn)疼痛發(fā)展的惡性循環(huán)，抑制交感神經(jīng)活性，起到改善微循環(huán)，消除炎癥因子，減少局部水腫等作用[5]。目前超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)已成功應(yīng)用于疼痛相關(guān)疾病的診治，但極少應(yīng)用于頭面部手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在頭面部手術(shù)術(shù)后疼痛管理中的價(jià)值，并分析其對(duì)機(jī)體免疫力和抗氧化能力的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年5月本院收治的頭面部手術(shù)病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組前均明確診斷，并簽署入組同意書，本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人精神狀況、認(rèn)知功能、語(yǔ)言表達(dá)及聽力水平均正常，均未給予術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬定穿刺操作部位感染和/或局部腫塊、凝血功能異常、近1個(gè)月內(nèi)使用抗精神藥物者、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)感染、對(duì)使用藥物過敏、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。觀察組中男21例，女19例，年齡18～50歲，術(shù)前診斷：鼻竇炎16例，鼻息肉10例，中耳膽脂瘤9例，扁桃體肥大5例，手術(shù)持續(xù)30～90 min；對(duì)照組中男20例，女20例，年齡18～50歲，術(shù)前診斷：鼻竇炎15例，鼻息肉10例，中耳膽脂瘤10例，扁桃體肥大5例，手術(shù)持續(xù)30～90 min。2組性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等均具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 所有入組者均實(shí)施靜脈快誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨2 mg/kg,舒芬太尼0.05 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg，術(shù)中維持使用丙泊酚、順阿曲庫(kù)銨，并根據(jù)病人生命體征及手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整麻醉維持深度。其中觀察組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)麻醉。

1.3 超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作方法 病人入室后開放靜脈通道，連接持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，選擇右側(cè)頸部穿刺，操作時(shí)病人取仰臥位，頭偏向左側(cè)肩下稍墊高。使用索諾聲MicroMaxx P17型超聲診斷儀進(jìn)行引導(dǎo)(探頭頻率8～13 MHz)，顯露C6神經(jīng)根及C6橫突基底部、頸長(zhǎng)肌、頸靜脈、頸動(dòng)脈，甲狀腺后，以平面內(nèi)進(jìn)針法穿刺，穿刺針經(jīng)過椎前筋膜，至頸長(zhǎng)肌前方星狀神經(jīng)節(jié)部位，回抽無(wú)血和腦脊液后，注射0.2%羅哌卡因5 mL，觀察病人15 min，如出現(xiàn)右側(cè)霍納綜合征,同時(shí)以超聲檢查右側(cè)頭面部皮膚血流，如增加≥50%,測(cè)定皮溫，如升高超過≥34 ℃提示穿刺成功。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛數(shù)字評(píng)分變化，分析2組術(shù)后自主進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，比較術(shù)后48 h 2組免疫功能和抗氧化能力及并發(fā)癥情況。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛數(shù)字評(píng)分:總分最高10分，最低0分，由病人根據(jù)被評(píng)價(jià)時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，分值越高，證明病人疼痛程度越高；免疫功能主要評(píng)定體液免疫指標(biāo)：免疫球蛋白G(IgG，正常參考值：3.65～9.63 mg/L)、免疫球蛋白A(IgA，正常參考值：3.14～4.66 mg/L)；抗氧化能力：丙二醛(MDA，正常參考值：3.52～4.78 mol/L)和超氧化物歧酶(SOD，正常參考值：0.242～0.620 μU/mL)；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥主要包括：術(shù)中心動(dòng)過速、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血及術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用重復(fù)測(cè)量的方差分析、t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛數(shù)字評(píng)分比較 觀察組不同時(shí)間疼痛數(shù)字評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；隨時(shí)間變化，2組疼痛評(píng)分均呈降低趨勢(shì)(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛數(shù)字評(píng)分比較分)

2.2 2組術(shù)后自主進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后自主進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

2.3 術(shù)后48 h 2組免疫功能和抗氧化能力比較 觀察組術(shù)后48 h免疫指標(biāo)IgA和IgG水平、SOD水平高于對(duì)照組，抗氧化能力指標(biāo)MDA水平低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組術(shù)后自主進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

表3 術(shù)后48 h 2組免疫功能和抗氧化能力比較

2.4 2組圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)中心動(dòng)過速、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血及術(shù)后感染的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討論

疼痛已經(jīng)被列為第五大生命體征，近年來(lái)受到社會(huì)廣泛關(guān)注。疼痛的發(fā)生受到精神活動(dòng)、情緒狀態(tài)、生理因素等多方面影響，為一種不愉快，甚至引起人們焦慮、不安的痛苦主觀體驗(yàn)[6]。耳鼻喉為機(jī)體重要器官群，當(dāng)機(jī)體發(fā)生耳鼻喉相關(guān)疾病需要手術(shù)干預(yù)時(shí)，因手術(shù)操作及原發(fā)疾病等均可造成病人疼痛感[7]。其手術(shù)部分具有特殊性，術(shù)后疼痛亦有特異性[8]，如鼻咽部手術(shù)病人，術(shù)后吞咽功能、呼吸功能均受到影響，在進(jìn)食食物甚至呼吸空氣時(shí)，均對(duì)傷口造成刺激而產(chǎn)生持續(xù)疼痛，鼻內(nèi)鏡術(shù)后以持續(xù)性鼻部、鼻額部、頭部的局限性鈍痛、脹痛為主，甚至伴有吞咽困難，尤其在鼻腔填塞期更為明顯[9]；中耳手術(shù)后病人則在出現(xiàn)傷口疼痛同時(shí)還將伴有惡心嘔吐甚至眩暈感，均造成病人明顯不適[10]；喉部手術(shù)，如扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后病人吸痰、吞咽時(shí)將刺激傷口，出現(xiàn)明顯的疼痛感[11]。術(shù)后疼痛雖然無(wú)法避免但可防可控，運(yùn)用全方位高質(zhì)量的針對(duì)性鎮(zhèn)痛手段減輕耳鼻喉科頭面部手術(shù)病人術(shù)后疼痛，是麻醉醫(yī)生、疼痛醫(yī)生、耳鼻喉醫(yī)生所急需解決的問題[12]。

針對(duì)頭面部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛以往多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，雖然能有效地緩解病人疼痛，但因術(shù)后嘔吐、頭暈等，不利于傷口恢復(fù)，導(dǎo)致病人依從性降低，成為病人獲得有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的阻礙。本研究針對(duì)耳鼻喉頭面部手術(shù)，在2組均未實(shí)施術(shù)后靜脈相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛前提下，觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，相對(duì)于常規(guī)麻醉的對(duì)照組，2組術(shù)后不同時(shí)間疼痛數(shù)字評(píng)分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨時(shí)間變化，2組疼痛評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組疼痛數(shù)字評(píng)分低于對(duì)照組。提示應(yīng)用超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能有效緩解病人術(shù)后疼痛。另外觀察組術(shù)后自主進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)耳鼻喉頭面部手術(shù)病人，實(shí)施超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，可到達(dá)促進(jìn)病人恢復(fù)的目的。同時(shí)觀察組術(shù)后48 h免疫指標(biāo)IgA和IgG水平顯著高于對(duì)照組，抗氧化能力指標(biāo)MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)耳鼻喉頭面部手術(shù)病人，實(shí)施超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，可有效提高病人體液免疫能力及機(jī)體抗氧化能力。最后統(tǒng)計(jì)2組圍術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生術(shù)中心動(dòng)過速、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血及術(shù)后感染的總比例顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)針對(duì)耳鼻喉頭面部手術(shù)病人，實(shí)施超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，對(duì)提高手術(shù)麻醉安全性，減少并發(fā)癥有積極意義。

本研究觀察組使用的超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，針對(duì)術(shù)后疼痛，通過調(diào)節(jié)下丘腦活性，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體植物神經(jīng)功能，提高機(jī)體免疫力[13]，同時(shí)還通過降低脊髓背角神經(jīng)元興奮性，降低交感神經(jīng)活性，促進(jìn)局部炎性滲出物和致痛物質(zhì)的吸收，抑制局部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能，有效的阻斷疼痛-組織缺血-疼痛的惡性循環(huán)[14]。另有研究[15]證實(shí)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，還能調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸功能，促進(jìn)免疫復(fù)合物清除，提高機(jī)體免疫力,增加局部組織氧含量，抑制并阻斷氧(羥)自由基連鎖反應(yīng)，提高抗氧化物的清除效率，并減少氧自由基清除酶的消耗率。

綜上所述，針對(duì)頭面部手術(shù)病人，實(shí)施超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能有效地緩解病人術(shù)后疼痛，提高機(jī)體免疫力及抗氧化能力，減少并發(fā)癥。