白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的預(yù)測模型構(gòu)建

白內(nèi)障是一種高發(fā)于中老年群體的常見眼科疾病，病理表現(xiàn)為晶狀體混濁，嚴重影響老年患者視力[1]。超聲乳化是臨床上最常見的手術(shù)方法。相較于傳統(tǒng)的小切口手術(shù)，該方法具有手術(shù)創(chuàng)口小，時間短，療效好等優(yōu)點。但是由于手術(shù)中需要較大的能量，容易出現(xiàn)角膜水腫，對患者術(shù)后恢復(fù)及視力改善造成一定影響[2，3]。為了解白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的影響因素，并及時對危險人群進行重點監(jiān)視和觀測，本研究通過回顧性分析，對白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫發(fā)生率進行統(tǒng)計并對危險因素歸納分析，并初步建立科學(xué)的預(yù)測模型。旨在通過量化標準對患者進行全面評估，合理安排術(shù)后治療措施，為臨床預(yù)防角膜水腫提供科學(xué)的參考。

資料與方法

一、研究對象

收集我院2018年1月至2019年1月收治的白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入患者263例(312只眼)，入選患者均有完備的臨床資料。排除標準：(1)先天白內(nèi)障患者；(2)入院前即有其它角膜疾病者；(3)手術(shù)中出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者；(4)惡性腫瘤患者。

在263例(312只眼)中，男性164只眼，女性148只眼，平均年齡(69±2.23)歲。按照Emery-Little分級標準[4]，晶狀體硬度Ⅰ級47只眼(15.1%)Ⅱ級51只眼(16.3%)，Ⅲ級94只眼(30.1%)，Ⅳ級116只眼(37.2%)，Ⅴ級4只眼(1.3%)。根據(jù)相關(guān)文獻，年齡在70歲以上，硬度在Ⅳ～Ⅴ級以及不同的切口位置可能會影響患者術(shù)后的恢復(fù)。在單因素分析時，進行合理分組并比較[5-7]。

二、研究方法

本組患者均采用白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入的治療方法。手術(shù)步驟如下：(1)手術(shù)前3 d，統(tǒng)一滴用抗生素眼液沖，預(yù)防細菌感染。(2)術(shù)前30 min滴托吡卡胺(C17H20N2O2)。術(shù)中麻醉主要用20 g/L利多卡因并輔以丁卡因。(3)手術(shù)中在病眼的角膜邊緣后約3 mm處，切出約5.5 mm長度的隧道式切口，在九點位置做輔助切口。向前方中注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，分離晶狀體。(4)探頭清除晶狀體核，并吸除殘余皮質(zhì)。設(shè)備能量控制在30%～60%。將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，覆蓋術(shù)眼。

術(shù)后詳細記錄并歸檔患者的臨床資料，包括患者基本狀況(年齡、性別等)、術(shù)中切口狀況、晶狀體核硬度等級、家族病史等基本情況，以供后續(xù)數(shù)據(jù)分析。

三、角膜水腫的分類

角膜水腫的程度的判定見表1。本次研究中1～4級為發(fā)生角膜水腫。

表1 角膜水腫程度的診斷標準

四、統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件整理并分析。計數(shù)資料的差異的比較使用χ2檢驗，并篩選出可能影響白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的危險因素。進一步對有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)Logistic回歸分析分析變量，以最終確定影響角膜水腫的危險因素，并建立危險模型。根據(jù)該模型結(jié)合臨床經(jīng)驗，構(gòu)建邏輯評分預(yù)測模型的評分體系，劃分危險分層。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生情況

白內(nèi)障患者312只眼中， 62只眼術(shù)后發(fā)生角膜水腫，占總?cè)藬?shù)的19.87%。其中，角膜水腫程度1級占61.29%、2級20.97%、3級12.90%、4級4.84%。

二、白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的單因素分析

將發(fā)生角膜水腫的62只眼納入實驗組，未發(fā)生水腫的250只眼作為對照組。對兩組患者的基本臨床資料、病史、術(shù)前及術(shù)后的相關(guān)參數(shù)進行系統(tǒng)的比較。單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、晶狀體硬度Ⅳ-Ⅴ級、前房深度淺、后彈力層撕落、有糖尿病病史、手術(shù)切口靠前可能是影響角膜水腫的危險因素。見表2。

表2 影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫因素的單因素分析

三、角膜水腫的多因素Logistic回歸分析

選取單因素分析中有意義的數(shù)據(jù)進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥70歲(OR=1.699，95%CI：1.621～1.781)，晶狀體硬度Ⅳ～Ⅴ級(OR=2.117，95%CI：1.988～2.254)，手術(shù)切口靠前(OR=1.861，95%CI：1.803～1.920)，前房深度淺(OR=1.568，95%CI：1.199～1.359)和有糖尿病病史(OR=2.077，95%CI：2.009～2.148)是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的危險因素。根據(jù)結(jié)果構(gòu)建出白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的預(yù)測方程：Logit(P)= -2.217+0.530×(患者年齡≥70歲)+0.750×(晶狀體硬度Ⅳ～Ⅴ級)+0.621×(手術(shù)切口靠前)+0.450×(前房深度淺)+0.731×(有糖尿病病史)。

表3 角膜水腫影響因素相關(guān)變量賦值

表4 影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫因素的Logistic回歸分析

四、危險評估模型的構(gòu)建

根據(jù)已建立的危險因素評分體系，結(jié)合臨床經(jīng)驗，現(xiàn)對白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的低、中、高危人群進行界定。低危組<5分，中危組6～6分，高危組≥7分

表5 白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫預(yù)測模型的評分標準

表6 危險因素評分發(fā)生角膜水腫預(yù)測概率分布

五、預(yù)測模型的效能評價

ROC曲線對建立的白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的預(yù)測模型進行預(yù)測和效能的評價。結(jié)果顯示：ROC曲線下面積為0.808，95%的置信區(qū)間為0.732～0.884，敏感性和特異性分別為73.3%和81.2%。見圖1。

討 論

白內(nèi)障術(shù)后常出現(xiàn)角膜水腫并發(fā)癥。20%左右的患者在超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫[6]。短期內(nèi)輕微的角膜水腫可自愈，但嚴重時會對出現(xiàn)對眼睛長久的損傷，影響視力的恢復(fù)[8]。為構(gòu)建客觀的預(yù)測模型，首先需要明確角膜水腫發(fā)生的危險因素。為此本研究在通過專家調(diào)研、文獻查閱以及結(jié)合對本院的白內(nèi)障患者進行研究后，確認危險因素包括：患者年齡大于或等于70歲，晶狀體硬度Ⅳ～Ⅴ級，手術(shù)切口靠前，前房深度淺和有糖尿病病史。

白內(nèi)障常被視為一種老年疾病，其發(fā)病率與年齡有很大的關(guān)系。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，高齡患者更容易在術(shù)后發(fā)生角膜水腫等并發(fā)癥。這在一方面與高齡患者身體機能衰退，術(shù)后機能恢復(fù)較差相聯(lián)系。另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越高，角膜內(nèi)皮的細胞數(shù)量越少，且不可逆[9]。此外，陳昌海學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高齡可以改變角膜內(nèi)皮細胞的密度和形態(tài)。其細胞面積變異系數(shù)攀升[10]。因此在一定程度上增加了超聲乳化并發(fā)癥的風(fēng)險。

晶狀體硬度是公認影響白內(nèi)障術(shù)后的因素之一[11，12]。硬度較高(Ⅳ-Ⅴ級)的患者術(shù)后角膜水腫的概率遠高于硬度較低的患者。主要原因是乳化超聲的能量會隨晶狀體核硬度的增加而相應(yīng)加強。伴隨著術(shù)中的能量釋放過程，儀器探頭在手術(shù)過程中的震動中和乳化顆粒會造成機械性損傷且該過程中能量大小顯著影響角膜內(nèi)皮細胞的數(shù)量和形態(tài)。當(dāng)內(nèi)皮細胞的密度低于每平方毫米400個內(nèi)皮細胞后，即可導(dǎo)致角膜水腫[13，14]。而手術(shù)時間過長會導(dǎo)致內(nèi)皮細胞胞質(zhì)和胞間出現(xiàn)空泡。因此晶狀體核硬度通過影響超聲乳化的能量大小和手術(shù)時長，對術(shù)后角膜水腫造成影響。李謨漢學(xué)者[15]在對292例患者進行研究后同樣得出結(jié)論，晶狀體核硬度較大會影響角膜水腫，并推薦核硬度≥Ⅳ級的患者使用小切口術(shù)式手術(shù)切口對白內(nèi)障手術(shù)的影響同樣不可忽視。鞏膜隧道過長在使用儀器吸取晶狀體時常常對內(nèi)皮細胞造成一定程度的損傷。未及時處理可能導(dǎo)致角膜水腫[16]。張琳琳對240只眼手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口靠前的患者角膜水腫發(fā)生率為35.48%，約為切口正?；颊叩膬杀禰17]。

前房深度是角膜后至晶狀體前的距離。前房深度淺意味著超聲乳化手術(shù)的操作空間較小。進來研究表明，充足的操作空間可以減少手術(shù)中的能量和機械損傷，從而減少角膜內(nèi)皮細胞的損傷[18]。趙慶一學(xué)者根據(jù)不同的前房深度將患者分為正常組和淺前房組，在同樣的條件下進行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后對比發(fā)現(xiàn)，淺前房組患者會出現(xiàn)更嚴重的角膜內(nèi)皮細胞丟失情況[19]。本次研究也得出了相似的結(jié)論。

白內(nèi)障患者因患者年齡普遍較高，多數(shù)合并有慢性病如糖尿病。血液中糖含量過高容易導(dǎo)致正常的房水代謝受阻，房水中葡萄糖水平較高影響了內(nèi)皮細胞的滲透性，致使其功能性減弱。本次研究中發(fā)現(xiàn)，有糖尿病病史的患者白內(nèi)障手術(shù)后更容易發(fā)生角膜水腫。一些學(xué)者近來發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者角膜內(nèi)皮細胞數(shù)較正常人減少約18%[20]。Calvo學(xué)者[21]進一步研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程大于十年，此現(xiàn)象更為明顯。他們在近2年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，病程長，血糖濃度不穩(wěn)定的患者角膜內(nèi)皮細胞厚度增加，細胞密度降低，在一定程度上增加了角膜水腫的風(fēng)險。

多因素Logistic回歸分析得出以上5個白內(nèi)障患者術(shù)后危險因素的基礎(chǔ)上，本研究通過邏輯評分建立了客觀的角膜水腫預(yù)測模型。根據(jù)數(shù)據(jù)，低危組<5分，中危組6～6分，高危組≥7分。5分時，患者出現(xiàn)角膜水腫的概率大于50%。而在總分7分及以上的情況下，該風(fēng)險上升至79%。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)驗證，該預(yù)測模型對角膜水腫有一定的預(yù)測價值，ROC曲線下面積為0.808。該模型的優(yōu)點在于綜合了幾項臨床中常用數(shù)據(jù)，再帶入模型中即可較簡便的判斷出角膜水腫可能的危險人群。該模型可以作為一種較簡易的方法，對術(shù)后角膜水腫的發(fā)生風(fēng)險盡早評估，為早期診斷和對重點人群的監(jiān)控，以及治療方案的調(diào)整提供參考。但需要強調(diào)的是，該評估模型僅在一定范圍內(nèi)預(yù)測角膜水腫的發(fā)生，針對不同的患者自身特點，綜合考慮各類影響因素，在專業(yè)醫(yī)生全面評估下選擇最佳的治療方法。

綜上所述，通過對白內(nèi)障患者臨床資料和統(tǒng)計學(xué)手段，建立了關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的預(yù)測模型。為高危人群的篩選重點防治提供參考。