類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

高超，吳雪，徐安琪，陳立紅，王莉，安思蘭，吳文芳，劉田

(1.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京100191；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京100044；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主要特征的多系統(tǒng)炎癥性自身免疫病[1]。隨著疾病的進(jìn)展可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)損傷、功能障礙和肌力下降[2-4]，嚴(yán)重影響患者的工作與生活；同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[5-7]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增加患者的肌力，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。在本研究中，RA患者的運(yùn)動(dòng)是指有計(jì)劃性、條理性和重復(fù)性的，旨在改善健康狀態(tài)而進(jìn)行的各種運(yùn)動(dòng)，包括全身性運(yùn)動(dòng)(如有氧運(yùn)動(dòng))、抗阻訓(xùn)練和局部關(guān)節(jié)鍛煉(如手指關(guān)節(jié)操)，且患者進(jìn)行運(yùn)功時(shí)骨骼肌產(chǎn)生能量消耗超過靜止時(shí)能量消耗。本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外指南及循證中心網(wǎng)站、專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站以及數(shù)據(jù)庫中關(guān)于RA患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)研究，并運(yùn)用循證的方法進(jìn)行了全面總結(jié)，以期為完善RA患者運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施提供證據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 檢索策略

1.1.1 循證指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí) (1)指南及循證中心網(wǎng)站。經(jīng)預(yù)檢索后，確定檢索詞及檢索策略。以 “rheumatoid arthritis/arthritis”為英文檢索詞，以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)炎”為中文檢索詞，檢索國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network, GIN)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(National health and Medical Research Council, NHMRC)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、加拿大臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南網(wǎng)站(Canadian Medical Association, CMA)等以及中國指南網(wǎng)(China Guideline Clearinghouse, CGC)和醫(yī)脈通。(2)專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。以“rheumatoid arthritis/arthritis”為英文檢索詞，以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)炎”為中文檢索詞，檢索美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (American College of Rheumatology, ACR)、英國風(fēng)濕病協(xié)會(huì) (British Society for Rheumatology, BSR)、國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟 (International League of Associations for Rheumatology, ILAR) 、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism, EULAR) 、亞太風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟(Asia-Pacific League of Associations for Rheumatology, APLAR)等以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(Chinese Rheumatology Association, CRA)。(3)數(shù)據(jù)庫。以“rheumatoid arthritis/arthritis”“guideline/consensus/opinion/best practice/best evidence”為英文檢索詞，以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)炎”“指南/規(guī)范/共識(shí)/意見/證據(jù)”為中文檢索詞，檢索 Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Library以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。檢索文章發(fā)表年限截至2020年5月。

1.1.2 系統(tǒng)評價(jià) 以“rheumatoid arthritis/arthritis”“exercise/rehabilitation/training/activity”“systematic review/meta”為英文檢索詞，“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)炎”“運(yùn)動(dòng)/康復(fù)/功能鍛練”“系統(tǒng)評價(jià)/系統(tǒng)綜述/Meta/元分析/薈萃分析”為中文檢索詞，檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Library、PubMed；中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索文章發(fā)表年限截至 2020年5月。此外，追溯已查找到的指南中的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的系統(tǒng)評價(jià)。

1.1.3 原始研究 以“rheumatoid arthritis/arthritis/rheumatoid”、“exercise/rehabilitation/training/ activity”為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Embase，檢索文章發(fā)表年限截至 2020年5月。此外，追溯已發(fā)表的相關(guān)指南、系統(tǒng)評價(jià)中的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的原始研究。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型為循證指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、原始研究(隨機(jī)對照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)研究)、專家共識(shí)；(2)含RA患者運(yùn)動(dòng)方法(包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、關(guān)節(jié)操等)或相關(guān)建議；(3)語言為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；(2)已有更新版本；(3)已含在指南中的系統(tǒng)評價(jià)或已含在系統(tǒng)評價(jià)中的原始研究；(4)無法獲得全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 循證指南采用《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[8-9]；最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)采用 JBI 對專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量評價(jià)工具[10]；系統(tǒng)評價(jià)采用 assessment of multiple systematic review(AMSTAR2)[11]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)對照試驗(yàn)采用 Cochrane 隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具Cochrane handbook for systematic reviews of interventions(version 5.3.0)[12]；類實(shí)驗(yàn)研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心類試驗(yàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 由2名接受JBI 及其他證據(jù)綜合培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成質(zhì)量評價(jià)，對意見不一致的部分進(jìn)行討論或向第3人咨詢確定。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般特征 本研究共納入17篇文獻(xiàn)，其中指南5篇，專家共識(shí)1篇，推薦建議4篇，系統(tǒng)評價(jià)2篇，隨機(jī)對照試驗(yàn)5篇，具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入5篇指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評價(jià)的平均得分見表2。

表2 指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識(shí)，來自中國指南網(wǎng)。該篇專家共識(shí)所有條目中，除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評價(jià)結(jié)果是“否”外，其他條目結(jié)果均為“是”，且其研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，故準(zhǔn)予納入。

2.2.3 推薦建議的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入了來自EULAR官網(wǎng)的推薦建議4篇。對照標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻(xiàn)所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 最初納入系統(tǒng)評價(jià)17篇，經(jīng)過2名質(zhì)量評價(jià)員及專科資深專家商討后，排除質(zhì)量評價(jià)為低和極低的15篇文獻(xiàn)，最終納入2篇系統(tǒng)評價(jià)。文獻(xiàn)[23]來自Cochrane library，只有條目10“是否報(bào)告系統(tǒng)評價(jià)納入研究的基金資助信息?”不符合，總體評價(jià)屬于高質(zhì)量。文獻(xiàn)[22]也來自Cochrane library，條目3“研究設(shè)計(jì)的選擇依據(jù)是否給予解釋?”和條目10“是否報(bào)告系統(tǒng)評價(jià)納入研究的基金資助信息?”不符合，其余條目均符合，總體評價(jià)屬于中質(zhì)量。

2.2.5 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入5篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，具體評價(jià)如表3。

表3 原始研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 最終從8個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，形成19條最佳證據(jù)，見表4。

表4 RA患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 RA患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的證據(jù)較為全面 本研究按照循證方法學(xué)，檢索證據(jù)資源、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、匯總證據(jù)，并總結(jié)出19條關(guān)于RA患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)，涉及運(yùn)動(dòng)原則、評估、計(jì)劃、準(zhǔn)備、方式、時(shí)間、監(jiān)測、應(yīng)急處理等8個(gè)方面。

第1至2條證據(jù)指出RA運(yùn)動(dòng)管理應(yīng)采取多學(xué)科方式，在RA早期給予干預(yù)的原則。第3至4條證據(jù)指出RA患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行充分的評估，包括評估的內(nèi)容及輔助檢查。第5至8條證據(jù)指出根據(jù)RA患者個(gè)體情況、聯(lián)合康復(fù)師共同制定計(jì)劃，包括長期及短期計(jì)劃。第9至16條證據(jù)指出具體的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，包括準(zhǔn)備、方式、時(shí)間，雖然目前國內(nèi)外沒有針對不同疾病活動(dòng)度、受累部位或并發(fā)癥RA患者運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，但在保證安全前提下，可以循序漸進(jìn)、盡可能多的提供活動(dòng)機(jī)會(huì)。第17至18條證據(jù)指出運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測的重要性。第19條證據(jù)指出運(yùn)動(dòng)中的應(yīng)急處理，盡管監(jiān)測及處理中沒有具體的客觀指標(biāo)作為指征，但為保證安全，仍要關(guān)注患者主觀感受，結(jié)合具體的運(yùn)動(dòng)情況。

可能由于當(dāng)前相關(guān)原始研究質(zhì)量和數(shù)量有限，在一些方面未能給出推薦，因此，有必要開展高質(zhì)量研究來豐富該方面證據(jù)的內(nèi)容，為臨床實(shí)踐提供更具體的指導(dǎo)。

3.2 轉(zhuǎn)化最佳證據(jù)并制定RA患者運(yùn)動(dòng)實(shí)踐方案 本研究總結(jié)了RA患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)，可為風(fēng)濕科醫(yī)護(hù)人員提供針對該護(hù)理問題的循證依據(jù)。但還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的意愿、臨床環(huán)境(如科室資源、空間、證據(jù)應(yīng)用的阻礙因素和促進(jìn)因素等)和患者及家屬的意愿等，充分考慮每一條證據(jù)是否具有可行性、適宜性，最終保障證據(jù)順利應(yīng)用于臨床。本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)多以國外文獻(xiàn)為主，納入的人群對運(yùn)動(dòng)療法的觀念、認(rèn)知以及醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)資源存在一定的差異。因此，醫(yī)護(hù)人員還需對國內(nèi)RA患者進(jìn)行全面評估，包括觀念、就診條件等，以便制訂符合我國患者個(gè)體情況的護(hù)理干預(yù)。