基于生理相干與自主平衡系統(tǒng)的生物反饋訓(xùn)練對經(jīng)皮腎穿刺活檢患者術(shù)后排尿的影響

唐利群，皇甫志敏

(德陽市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 德陽 618000)

全球慢性腎臟病平均患病率約為9.1%[1]，而中國患病率高達(dá)10.8%[2]，患病人數(shù)居全球第一。腎穿刺活檢術(shù)是臨床診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，也是臨床精準(zhǔn)治療的依據(jù)，但其作為侵入性操作，術(shù)后伴隨許多并發(fā)癥，如腎周血腫、尿潴留等。多項(xiàng)研究[5-6]結(jié)果表明，患者術(shù)前易出現(xiàn)焦慮、精神緊張等負(fù)性情緒，加上術(shù)后排尿方式的改變，約13.3%～21.4%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后排尿困難[7]，而發(fā)生尿鏡下血尿的概率約為100%[8]，且術(shù)后大量飲水伴隨排尿困難極大程度地增加了發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅加重患者生理痛苦，同時(shí)給患者帶來極大心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，促進(jìn)患者術(shù)后早期排尿，改善排尿困難癥狀極為重要。本研究擬采用生理相干與自主平衡系統(tǒng)(self-generate physiological coherence system，SPCS)對患者進(jìn)行術(shù)前生物反饋訓(xùn)練。該系統(tǒng)是一款基于心率變異性和最新生物反饋監(jiān)測技術(shù)的心理監(jiān)測和訓(xùn)練系統(tǒng)，可幫助患者減輕壓力、改善負(fù)面情緒，從而改善因術(shù)前負(fù)性情緒所引起的排尿困難癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2019年1-6月擬在某院行腎穿刺術(shù)的62名患者為對照組；同法選擇2019年7月至2020年1月該院擬行腎穿刺術(shù)的62名患者為觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎病穿刺患者，且不伴隨其他原發(fā)疾??；(2)認(rèn)知功能正常，依從性好；(3)術(shù)前肝腎功、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生命體征、心電圖均符合手術(shù)指針；(4)自愿參與本次研究，并簽訂知情同意書，實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎腫瘤或活動(dòng)性腎虛腎炎；(2)嚴(yán)重肥胖患者(BMI>28 kg/m2)；(3)尿道狹窄患者；(4)孤腎；(5)嚴(yán)重貧血、低血容量；(6)凝血功能障礙患者；(7)妊娠期或哺乳期女性。

兩組患者在年齡、性別、文化程度、收入方式、伴隨疾病等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 SPCS生物反饋訓(xùn)練儀采用紅外光傳感器，測量記錄受試者的耳脈搏信號，并自動(dòng)計(jì)算平均心率和心率變異性，其中心率變異性包括時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)。時(shí)域指標(biāo)表明R-R間期的穩(wěn)定性，反映心率變異性波動(dòng)情況，主要包括R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(該指標(biāo)越大，表明患者心律越穩(wěn)定)、R-R間期差值≥50 ms的百分率(該指標(biāo)越大，表明患者心律越穩(wěn)定)。頻域指標(biāo)包括高頻功率(該指標(biāo)越大，表明患者心迷走神經(jīng)興奮性越強(qiáng))、低頻功率(該值越大，表明患者心交感神經(jīng)興奮性越強(qiáng))、低頻功率與高頻功率之比(該指標(biāo)反映患者心交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的均衡性，其比值越小表明患者迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)[9])。

根據(jù)心理參數(shù)計(jì)算記錄心理調(diào)節(jié)訓(xùn)練分?jǐn)?shù)，即協(xié)調(diào)指數(shù)(該指數(shù)越高，表明患者協(xié)調(diào)能力越好)、穩(wěn)定指數(shù)(該指數(shù)越高，表明患者心理穩(wěn)定性越好，波動(dòng)較小)、評價(jià)分?jǐn)?shù)(患者心理調(diào)節(jié)能力總體分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，表示患者心理調(diào)節(jié)能力越好)。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 患者入院即完成術(shù)前相關(guān)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)符合手術(shù)指針即開始鼓勵(lì)患者臥床排尿訓(xùn)練，屏氣練習(xí)，并予以心理疏導(dǎo)；講解腎活檢穿刺術(shù)的意義、流程、注意事項(xiàng)。術(shù)前1 d，指導(dǎo)患者臥床排尿功能練習(xí)，直至能自然順暢排尿?yàn)橹?；術(shù)后6 h臥床，腰部絕對制動(dòng)；術(shù)后24 h臥床制動(dòng)，穿刺處予以繃帶加壓以預(yù)防血腫；術(shù)后2 h內(nèi)飲溫水，水量不超過1500～2000 ml/d，以促進(jìn)排尿。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，患者在術(shù)前進(jìn)行為期3 d的SPCS生物反饋訓(xùn)練，2次/d，上午、下午各一次，訓(xùn)練45 min/次。訓(xùn)練結(jié)束后，指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床排尿練習(xí)。(1)環(huán)境、儀器準(zhǔn)備，保持治療室整潔干凈，治療室懸掛“治療進(jìn)行中，請保持安靜”警示牌，避免治療期間被打斷；檢查儀器是否完好，提前運(yùn)行系統(tǒng)，檢查儀器敏感度。(2)帶患者入治療室，提前告知患者工作內(nèi)容并詳細(xì)說明操作方法和步驟。(3)患者治療前，進(jìn)行放松訓(xùn)練，以閉目、調(diào)息為主。將紅外光電掃描傳感器連接于耳垂，進(jìn)行7～8次深慢呼吸后，進(jìn)行第1次基線測試，記錄靜態(tài)下的各項(xiàng)數(shù)值(R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差、R-R間期差值≥50 ms的百分率、高頻功率、低頻功率、低頻功率與高頻功率比值、協(xié)調(diào)分?jǐn)?shù)、穩(wěn)定指數(shù)、評價(jià)分?jǐn)?shù))。(4)進(jìn)入自主神經(jīng)調(diào)節(jié)反饋訓(xùn)練，采用系統(tǒng)自帶的3個(gè)游戲進(jìn)行訓(xùn)練(包括射箭游戲進(jìn)行注意力訓(xùn)練、心靈手巧游戲進(jìn)行反應(yīng)協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、菩提樹游戲訓(xùn)練自主平衡調(diào)節(jié)能力)。訓(xùn)練完成后記錄各項(xiàng)生理指標(biāo)數(shù)值。(5)結(jié)合反饋結(jié)果為患者講解如何進(jìn)一步提高、如何克服訓(xùn)練中所遇到的困難等，讓患者了解自己的生理和心理的動(dòng)態(tài)變化。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后排尿功能評估。兩組患者在完成腎穿刺術(shù)返回病房后即刻進(jìn)行排尿功能評估。采用既往文獻(xiàn)中推薦使用的排尿功能分級指標(biāo)進(jìn)行評估[10]，即其從主觀與客觀結(jié)合角度評估排尿困難等級，在觀察到患者有尿意時(shí)即開始進(jìn)行計(jì)時(shí)，直至小便解出結(jié)束計(jì)時(shí)。0級為欲解小便到解出在1min 內(nèi)，I級為欲解小便到解出小便在30 min內(nèi)；Ⅱ級為欲解小便到解出小便超過30 min；Ⅲ級為必須導(dǎo)尿才能排出小便。(2)術(shù)后首次排尿時(shí)間。即記錄患者術(shù)后返回病床開始到術(shù)后第一次排尿的間隔時(shí)間。(3)術(shù)后平均尿流率。術(shù)后平均尿流率=術(shù)后首次排尿總尿量/排尿時(shí)長。(4)平均心率、心率變異性指標(biāo)、心理調(diào)節(jié)訓(xùn)練分?jǐn)?shù)。觀察組患者SPCS生物訓(xùn)練法干預(yù)前后要檢測平均心率、R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差、R-R間期差值≥50 ms的百分率、高頻功率、低頻功率、低頻功率與高頻功率比值、協(xié)調(diào)分?jǐn)?shù)、穩(wěn)定指數(shù)、評價(jià)分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排尿功能的比較 兩組患者在術(shù)后排尿功能上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后排尿功能等級[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后尿流率比較 觀察組患者術(shù)后平均尿流率為(21.2±3.1)ml/s，明顯高于對照組的(18.8±2.1)ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.047，P<0.01)。

2.3 兩組患者術(shù)后首次排尿時(shí)間的比較 觀察組術(shù)后首次排尿時(shí)間為(60.04±25.89)min顯著少于與對照組的(110.45±35.35)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.059，P=0.016)。

2.4 觀察組患者SPCS生物反饋訓(xùn)練前后平均心率及心率變異性指標(biāo)的比較 觀察組患者靜息狀態(tài)與SPCS反饋訓(xùn)練后相比較，平均心率、低頻功率/高頻功率、低頻功率均顯著降低(均P<0.05)， R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差、R-R間期差值≥50 ms的百分率、高頻功率均顯著升高(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 觀察組患者SPCS生物反饋訓(xùn)練前后平均心率及心率變異性指標(biāo)的比較

2.5 觀察組患者SPCS生物反饋訓(xùn)練前后心理調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)的比較 觀察組患者靜息狀態(tài)與SPCS反饋訓(xùn)練后相比較，穩(wěn)定指數(shù)、協(xié)調(diào)指數(shù)、評價(jià)指數(shù)均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 觀察組SPCS生物反饋訓(xùn)練前后心理調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)比較分)

3 討論

3.1 腎穿刺術(shù)后患者發(fā)生排尿困難的生理機(jī)制 正常的排尿反射是通過大腦皮層等排尿反射高級中樞發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，使骶髓盆神經(jīng)傳出纖維興奮，最終表現(xiàn)為逼尿肌收縮、尿道內(nèi)外口括約肌舒張，同時(shí)提肛肌和會(huì)陰肌松弛，以完成排尿活動(dòng)[9]。腎穿刺術(shù)后患者發(fā)生排尿困難多為術(shù)后臥床制動(dòng)導(dǎo)致排尿習(xí)慣的改變，或是因?yàn)榻箲]等負(fù)面心理因素引起，也可因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致。排尿困難主要表現(xiàn)為排尿緩慢，尿流變細(xì)，需要用力屏氣增加腹壓，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增加致下腹脹痛等[11-12]。同時(shí)，患者身體會(huì)因手術(shù)操作發(fā)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)。有研究[13-15]表明，應(yīng)激對個(gè)體情緒有著顯著影響，心率變異性隨著患者所承受的應(yīng)激程度不同而變化。應(yīng)激水平越高，植物神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性越高，發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)越少，表現(xiàn)為心率增快和心率變異性波動(dòng)減小。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，促使膀胱逼尿肌松弛、尿道括約肌收縮，這些生理機(jī)制也促使了腎穿刺術(shù)后排尿困難的發(fā)生。

3.2 SPCS生物反饋訓(xùn)練有助于改善腎穿刺術(shù)后患者排尿困難 SPCS生物反饋訓(xùn)練是一種基于調(diào)控認(rèn)知的負(fù)性情緒治療方法，它可以通過多個(gè)心理認(rèn)知游戲的重復(fù)反饋訓(xùn)練，改變?nèi)梭w心率變異性，以增加患者調(diào)控情緒的能力。該訓(xùn)練系統(tǒng)目前多用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與體育領(lǐng)域，近年也有研究[16]表明，該訓(xùn)練在治療廣泛性焦慮障礙患者時(shí)，取得了較為滿意的臨床療效；對改善急性白血病初治患者的焦慮情緒，亦呈現(xiàn)出較好治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量[17]。將該訓(xùn)練應(yīng)用于腎臟活檢術(shù)后患者的心理干預(yù)，可減少患者心理障礙的發(fā)生，減少因手術(shù)產(chǎn)生的各種應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到改善術(shù)后排尿困難的效果。

本研究結(jié)果表明，患者經(jīng)SPCS生物反饋訓(xùn)練后，低頻功率/高頻功率比率降低，反映交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張性減弱，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，交感與副交感神經(jīng)之間的平衡性上升；R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差、R-R間期差值≥50 ms的百分率均顯著升高(P<0.05)，其數(shù)值增大表明對抗應(yīng)激源的調(diào)控能力增強(qiáng)；心理調(diào)節(jié)指數(shù)(穩(wěn)定指數(shù)、協(xié)調(diào)指數(shù)、評價(jià)指數(shù))較訓(xùn)練前均顯著升高(P<0.01)，這也從側(cè)面印證患者術(shù)前心理調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)，對手術(shù)所激發(fā)的應(yīng)激的調(diào)控力增強(qiáng)，心理壓力得以緩解，該結(jié)果與之前研究[18]一致。SPCS生物反饋訓(xùn)練使交感神經(jīng)興奮性減弱，可使膀胱壁收縮，使尿道內(nèi)外括約肌松弛，促進(jìn)尿液排出，改善術(shù)后排尿困難癥狀。

本研究所采用的SPCS訓(xùn)練法主要針對引起排尿困難的負(fù)面心理因素進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后排尿困難發(fā)生率為37.1%，而觀察組術(shù)后排尿困難的發(fā)生率為11.3%，排尿困難發(fā)生率顯著下降(P<0.05)，并且觀察組患者術(shù)后排尿功能明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且術(shù)后首次排尿時(shí)間(60.04±25.89)min較對照組[(110.45±35.35)min]明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后平均尿流率顯著高于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明SPCS生物反饋訓(xùn)練對改善排尿困難癥狀有積極作用。

4 小結(jié)

SPCS生物反饋訓(xùn)練用于腎穿刺術(shù)后患者的臨床意義主要在于改善排尿困難癥狀，通過調(diào)節(jié)心理障礙、提高心理調(diào)節(jié)能力，減少心理障礙導(dǎo)致的術(shù)后排尿困難癥狀的發(fā)生。本研究通過臨床實(shí)踐探究，運(yùn)用SPCS生物反饋訓(xùn)練法對患者術(shù)前進(jìn)行鍛煉，對改善患者術(shù)前心理調(diào)節(jié)能力、合理應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激源等應(yīng)激能力均有積極作用?；颊咄ㄟ^SPCS生物反饋訓(xùn)練，使術(shù)后排尿功能得以改善，緩解排尿困難癥狀，有效縮短了術(shù)后首次排尿時(shí)間。本研究納入樣本量較小，具有一定局限性，但可為物理調(diào)節(jié)方法解決因負(fù)性情緒導(dǎo)致的腎穿刺術(shù)后排尿困難提供新的臨床思路。