下肢抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者骨密度的影響

陳曉梅,李杰,祝進(jìn)梅

(1.邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 護(hù)理部，四川 邛崍 611530；2.邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 門診西藥房；3.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院 護(hù)理系，四川 成都 610100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，其發(fā)病率和死亡率較高，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。骨質(zhì)疏松是以骨量減少為特征的代謝性骨病[2]。研究[3-4]顯示，大部分COPD患者由于疾病因素導(dǎo)致成骨細(xì)胞生成減少、凋亡增加，使骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)36%～60%。這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[4]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD的急性加重階段[5]。有研究[4]認(rèn)為，AECOPD患者大量應(yīng)用類固醇激素，使骨吸收增加，骨量銳減，因而AECOPD是并發(fā)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[5]顯示，運(yùn)動(dòng)能維持骨皮質(zhì)和骨小梁體積，減少骨量丟失，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率，尤其是下肢抗阻運(yùn)動(dòng)，能有效對(duì)抗老年人由于多種因素導(dǎo)致的下肢骨骼肌萎縮[6]，但抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)AECOPD患者骨密度的影響尚無相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討下肢抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)AECOPD患者骨密度的影響，從而為AECOPD患者骨質(zhì)疏松的防治提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年2月至2020年1月，便利抽樣法選取在邛崍市某醫(yī)院就診并住院的AECOPD患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD診治中國專家共識(shí)指南(2014年修訂版)[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識(shí)清楚；(3)有正常的溝通能力；(4)有獨(dú)立行動(dòng)能力；(5)自愿參與本研究，并簽署知情同意書；(6)未合并下肢骨折或影響下肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)疾?。?7)過去6個(gè)月內(nèi)未參加其他規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾??；(2)合并心力衰竭、活動(dòng)期肺結(jié)核等疾??；(3)需依賴呼吸機(jī)輔助通氣；(4)骨密度檢測(cè)正常(T≥-1)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)自動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)或依從性較差者；(2)因病情轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室或死亡者。

采用拋硬幣法將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。3例患者因病情加重而退出研究(觀察組2例，對(duì)照組1例)，最終納入77例AECOPD患者。其中，觀察組38例、對(duì)照組39例。兩組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、肺功能、骨密度等基線資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究均取得研究對(duì)象的知情同意，且已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者在給予常規(guī)藥物治療的同時(shí)，予以日?；顒?dòng)指導(dǎo)，即從患者入院第2天起，指導(dǎo)其根據(jù)自身病情及意愿選擇有氧步行運(yùn)動(dòng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率無特殊要求。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，患者實(shí)施下肢抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(1)制定干預(yù)方案。本研究由1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師、2名責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員在干預(yù)前評(píng)估每位患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)功能。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化方案。干預(yù)過程中，為患者安裝心電監(jiān)護(hù)儀。主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士全程在場(chǎng)，隨時(shí)觀察體征變化、詢問主觀感受，以保證患者安全。(2)測(cè)量肌力。(3)干預(yù)方法。完成肌力測(cè)量后，根據(jù)1次最大阻力(1 repetition maximum,1RM)調(diào)節(jié)患者負(fù)荷重量。最初，在鍛煉側(cè)外側(cè)阻力桿上加入65%1RM的重量砝碼，以測(cè)量1RM相同方法完成下肢伸展-屈曲，鍛煉1次/d，約30～50 min/次，期間每間隔5 min進(jìn)行一組鍛煉，共進(jìn)行3～4組。要求患者每次最大限度完成下肢伸展-屈曲，直到感覺疲勞為止。當(dāng)患者能在目前鍛煉負(fù)荷下重復(fù)完成下肢伸展≥15次時(shí)，則逐漸增加負(fù)荷重量。左右下肢交替鍛煉。出院后，囑其每周到醫(yī)院鍛煉2次，約30～40 min/次。根據(jù)出院時(shí)下肢負(fù)重情況，按照增加鍛煉負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙下肢交替鍛煉。(4)安全保障。干預(yù)期間，通過心電監(jiān)護(hù)儀評(píng)估患者心率、心律、脈搏、血氧飽和度等。脈搏不能超過最大脈搏的85%、無運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心律不齊、血氧飽和度不得低于90%。干預(yù)團(tuán)隊(duì)中的主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士需全程在場(chǎng)，若患者出現(xiàn)呼吸困難、疲乏等感受，則根據(jù)主治醫(yī)師評(píng)估，給患者提供氧療或暫停運(yùn)動(dòng)等措施。干預(yù)總時(shí)間為12周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估時(shí)間為患者入院第2天及干預(yù)12周后。觀察指標(biāo)包括骨密度、肌力等。(1)骨密度，采用韓國奧斯托公司生產(chǎn)的骨密度儀(型號(hào)為EXA-3000)進(jìn)行測(cè)量，將患者左、右股骨頸貼近骨密度儀的金屬感應(yīng)區(qū)進(jìn)行骨密度分析，分別記錄兩側(cè)的T值。若T≥-1，則骨密度正常；-2.5

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究持續(xù)時(shí)間較長(12周)，為防止樣本脫落，課題組在選擇患者時(shí)，選取了常居地離醫(yī)院較近者。同時(shí)，為患者提供每周2次的免費(fèi)專家問診服務(wù)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者下肢骨密度(T值)的比較 干預(yù)前，兩組患者的T值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.459)。干預(yù)后，觀察組患者T值較干預(yù)前增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，而對(duì)照組患者干預(yù)后T值，較干預(yù)前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.656)。觀察組患者的T值水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后下肢骨密度(T)比較

重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果顯示，測(cè)量時(shí)間與干預(yù)方法存在交互作用(F=96.338，P<0.001)，即兩組干預(yù)前后T值變化幅度不同，由于兩組干預(yù)前基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.459)，根據(jù)兩組患者差值[(-1.44±0.76)vs.( 0.20±0.70)]的比較可得，觀察組患者的T值上升優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 干預(yù)前后兩組患者下肢1RM的比較 干預(yù)前，兩組患者的1RM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.806)。干預(yù)后，觀察組患者的1RM較干預(yù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而對(duì)照組患者干預(yù)后1RM，較干預(yù)前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.221)；且觀察組患者1RM水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢1RM值比較

重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果顯示，測(cè)量時(shí)間與干預(yù)方法存在交互作用(F=209.265，P<0.001)，即兩組患者干預(yù)前后1RM變化幅度不同，因兩組干預(yù)前的基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.806)，根據(jù)兩組患者差值[(-3.89±1.15)vs.(0.76±0.47)]比較可得，觀察組患者的1RM上升優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 下肢抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)AECOPD患者骨密度的積極影響 骨質(zhì)疏松是COPD常見合并癥。有研究[1,9]認(rèn)為，AECOPD患者骨量流失率顯著高于穩(wěn)定期COPD患者。目前，雖有藥物可治療骨質(zhì)疏松，但由于其毒副作用、成本等因素，藥物的長期使用受到了限制[10]。因此，有必要對(duì)AECOPD患者實(shí)施非藥物措施。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)建議，抗阻運(yùn)動(dòng)能有效提高肌肉力量，這與本研究結(jié)果相似。本研究中，干預(yù)后觀察組患者的1RM增加了(3.89±1.15)kg，而對(duì)照組患者反而下降了(0.76±0.47)kg，這與Pitta等[11]的觀點(diǎn)一致。分析其原因，對(duì)照組患者的1RM下降，可能與有氧步行運(yùn)動(dòng)的依從性不佳，或者是該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度不夠有關(guān)。而觀察組患者1RM的上升，可能是因?yàn)榭棺柽\(yùn)動(dòng)可顯著增加肌肉橫截面積及皮質(zhì)厚度，從而改善肌力、提高肌肉質(zhì)量[12]。

有研究[12]證實(shí)，提高肌肉力量是增強(qiáng)骨密度、預(yù)防骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵點(diǎn)，且隨著肌肉力量及質(zhì)量的改善，患者的骨密度將有所升高，這與本研究的結(jié)果一致。本研究中，觀察組患者隨著1RM的升高，骨密度亦升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，而對(duì)照組患者骨密度呈下降趨勢(shì)。此外，Knaut等[13]和Irene等[14]認(rèn)為，在AECOPD時(shí)期就開始介入抗阻運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生的機(jī)械刺激可增強(qiáng)患者成骨細(xì)胞活性[15]，從而提高肌強(qiáng)度、肌耐力及骨密度，這與本研究的結(jié)果相似。綜上所述，及時(shí)給予AECOPD患者抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可顯著提患者高骨密度，對(duì)骨質(zhì)疏松防治可發(fā)揮良好的作用。

3.2 AECOPD患者抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始時(shí)間及安全性分析 傳統(tǒng)觀念[16]認(rèn)為，AECOPD應(yīng)以肺部感染控制窗為運(yùn)動(dòng)介入轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即當(dāng)患者呼吸道癥狀明顯緩解，血生化指標(biāo)提示感染顯著好轉(zhuǎn)后方可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。然而，近年來大量研究[17-18]建議，除需絕對(duì)臥床或呼吸機(jī)輔助通氣或合并嚴(yán)重心力衰竭的AECOPD患者外，其余AECOPD患者均應(yīng)早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，且介入時(shí)間越早越好。Matsui等[17]與祝進(jìn)梅[18]均在患者入院48 h內(nèi)實(shí)施抗阻運(yùn)動(dòng)，且無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究也在患者入院48 h內(nèi)開始介入抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，患者的骨密度及肌肉力量改善顯著。因此，早期為AECOPD患者實(shí)施抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)是可行的。

然而，為AECOPD患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)的安全性一直備受爭(zhēng)議，其安全性是指在干預(yù)期間，患者未出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心率超過最大心率的85%、心律失常、呼吸頻率超過25次/min、血氧飽和度下降超過10%、患者主觀感受呼吸困難、疲乏等不良事件[18]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者[13,18]對(duì)AECOPD患者運(yùn)動(dòng)期間的安全問題進(jìn)行探究。Knaut等[13]納入了11例AECOPD患者進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在干預(yù)期間，這些患者無一例出現(xiàn)心律失常、疲乏等不良事件，且干預(yù)后患者肺通氣功能較干預(yù)前增強(qiáng)。祝進(jìn)梅[18]也證明了AECOPD患者運(yùn)動(dòng)是安全的。這與本研究過程中的監(jiān)測(cè)結(jié)果一致。本研究中，無一例患者出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的不良事件。由此可見，對(duì)AECOPD患者實(shí)施抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉是安全的。綜合分析抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)AECOPD的益處，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，抗阻運(yùn)動(dòng)開始的時(shí)間應(yīng)越早越好。

3.3 本研究的局限性 本研究仍有不足之處，本研究使用經(jīng)驗(yàn)法確定樣本量，有限的樣本量無法代表所有AECOPD患者的相關(guān)情況，因此，未來需要多中心、大樣本的相關(guān)研究進(jìn)一步分析驗(yàn)證。

4 小結(jié)

下肢抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著增強(qiáng)AECOPD患者的下肢肌力，提高骨密度，改善患者的骨質(zhì)疏松狀況。在保證患者安全的基礎(chǔ)上，抗組運(yùn)功要盡早開展。