妊娠期糖尿病孕婦確診后真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

夏哲遠(yuǎn),余 爽,張惠玲,胡克翠,秦 勤

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 合肥,230011)

妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病。隨著靜態(tài)生活方式下膳食結(jié)構(gòu)的改變、全面二胎政策下高齡孕婦的增加，以及GDM診斷門檻的降低[1]，GDM發(fā)病率逐年上升且在全球爆發(fā)性流行[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，北京GDM發(fā)病率為19.7%～23.3%[3-4]，全國發(fā)病率為9%～18.7%[5]，美國為 15%～20%[6]，全球?yàn)?4.0%～16.2%[7]。已有證據(jù)顯示GDM引起的并發(fā)癥包括流產(chǎn)和早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)率增加、新生兒代謝異常等，還會(huì)使孕婦和胎兒在產(chǎn)后或成年后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8]，GDM的管理儼然成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的棘手問題。由于處在妊娠和糖尿病的雙重影響下，面對飲食控制與胎兒生長、增加運(yùn)動(dòng)與孕期休養(yǎng)等多重矛盾，GDM孕婦的體驗(yàn)無疑是復(fù)雜多變的，這些都是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和研究的重點(diǎn)。目前國內(nèi)對孕婦確診GDM后的體驗(yàn)研究以量性研究為主，鮮有從個(gè)人角度深度挖掘主觀感受的研究?；诖耍狙芯坎捎矛F(xiàn)象學(xué)研究方法，探尋孕婦確診GDM后的身心體驗(yàn)、控糖經(jīng)歷、真實(shí)想法等，以期為今后提供更有針對性的護(hù)理干預(yù)與健康教育提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2020年5月—6月安徽省合肥市某三甲醫(yī)院的產(chǎn)科建卡的孕婦進(jìn)行個(gè)人半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量以資料“飽和”為準(zhǔn)，即訪談所獲取的信息開始重復(fù)出現(xiàn)，并不再有新的、重要的主題出現(xiàn)為準(zhǔn)[9]。選擇不同人口學(xué)特征、工作背景、文化程度等對象，來獲得更具代表性、更廣泛的資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，按照行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)(WS331-2011)被醫(yī)師確診為GDM；②已建立孕產(chǎn)婦保健手冊的單胎妊娠孕婦；③本地居住定期產(chǎn)檢；④無不良妊娠史；⑤自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已經(jīng)確診為糖尿??；②存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；③認(rèn)知障礙、精神疾病者；④近期(3個(gè)月)內(nèi)遭受過重大應(yīng)激事件。本研共納入14例患者，編號N1至N14，研究對象基本資料見表1。

表1 研究對象基本資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法：研究者本人對GDM相關(guān)研究與知識進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以質(zhì)性研究中描述性現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，基于文獻(xiàn)回顧、課題組討論與臨床專家咨詢(副主任護(hù)師以上職稱，臨床工作時(shí)間≥10年)等方法初擬訪談提綱。在對2例GDM孕婦進(jìn)行預(yù)訪談后，修改訪談提綱，以“回想一下您被診斷為妊娠期糖尿病時(shí)的反應(yīng)”開始，內(nèi)容包括但不限于：“您對妊娠期糖尿病的認(rèn)識？”“確診后給您的生活帶來哪些變化？”“您是如何應(yīng)對這些變化的？”“您對血糖控制的態(tài)度與做法？”“在血糖控制中遇到哪些困難，有何需求？”等。訪談前電話聯(lián)系研究對象，說明訪談目的、資料收集方法并約定訪談時(shí)間(為避免孕婦奔波，選擇產(chǎn)檢后進(jìn)行)，為消除陌生感，訪談地點(diǎn)選在產(chǎn)檢診室旁邊的孕婦課堂宣教室。訪談過程中保持環(huán)境安靜舒適，謝絕無關(guān)人員進(jìn)出，保證訪談私密性。由研究者本人對訪談對象進(jìn)行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談，讓個(gè)體自行描述看法，鼓勵(lì)表達(dá)，以期獲得受訪者真實(shí)全面的觀點(diǎn)、態(tài)度和認(rèn)識，并避免有誘導(dǎo)性的暗示。訪談對象同意后對訪談錄音，錄音筆放置在其視野范圍外，以免引起緊張等不適情緒，記錄關(guān)鍵性內(nèi)容和非語言性資料(訪談時(shí)的語氣語調(diào)、面部表情、肢體語言等)，研究者保持中立態(tài)度，結(jié)合情境對部分問題進(jìn)行深入探究。在完成提綱中的所有問題后，研究者與受訪者共同回顧訪談內(nèi)容，詢問是否有需要補(bǔ)充的新觀點(diǎn)。確認(rèn)無誤后，指導(dǎo)訪談對象填寫基本資料調(diào)查表，以期避免在訪談前填寫造成先入為主的影響。

1.2.2 資料分析與質(zhì)量控制：訪談前研究者系統(tǒng)學(xué)習(xí)訪談技巧與質(zhì)性研究方法，邀請2位有質(zhì)性研究背景的護(hù)理專家從訪談思路梳理、對象選擇、提綱設(shè)置、技巧使用、資料分析等方面給予指導(dǎo)。每例訪談1～2次，訪談?wù)介_始前，利用2～3 min營造輕松氣氛，從探討待產(chǎn)包準(zhǔn)備等話題開始，逐漸過度到訪談問題；訪談時(shí)間控制在30～40 min，以減少疲憊感；研究者不表達(dá)自己的主觀意見，只結(jié)合情景對部分問題進(jìn)行追問和深入探究，檢驗(yàn)問題答案，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，增加訪談的深度。訪談24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字并復(fù)核，同時(shí)將記錄的非語言性資料標(biāo)注在相應(yīng)位置，以便更好地分析受訪者心理體驗(yàn)和反應(yīng)。以Colaizzi 7步法分析資料。由2名研究者同時(shí)對原始資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄整理，獨(dú)立進(jìn)行編碼、主題歸類和提煉主題，若意見無法一致，則由課題組討論達(dá)成共識，以保證資料分析的客觀程度。

1.2.3 倫理問題：倫理問題經(jīng)課題組審查，獲訪談醫(yī)院護(hù)理部許可。遵循知情同意原則，訪談前詳細(xì)、透明、清晰交代研究目的和過程，說明可隨時(shí)退出研究，承諾在研究過程中隱去姓名，以編號代替并嚴(yán)格保密，簽署知情同意書。

2 結(jié)果

本次訪談時(shí)長為24～46 min，平均(33.73±6.98)min，共轉(zhuǎn)錄文字2.9萬字，仔細(xì)閱讀并析取出有重要意義的陳述，對反復(fù)出現(xiàn)的陳述進(jìn)行編碼，127個(gè)編碼匯集成了17個(gè)主題集群，共整合為5個(gè)主題：疾病不確定感、內(nèi)心體驗(yàn)與感悟、積極強(qiáng)烈的控糖意愿、影響控制血糖的因素、渴望更多的專業(yè)指導(dǎo)。

2.1 疾病不確定感

2.1.1 疾病認(rèn)知與信息甄別能力不足導(dǎo)致的失控感：GDM是糖尿病一種特殊類型，多數(shù)受訪者僅對糖尿病有所聽聞，缺乏對GDM的全面科學(xué)認(rèn)識。N1：“醫(yī)生看著檢查單就說你這血糖高是什么糖尿病啊，我都懵了，以前體檢都正常啊，這么年輕怎么會(huì)有糖尿病了呢，難道是水果甜食吃多了？(皺眉)”確診后孕婦渴望了解疾病的一切信息，然而網(wǎng)絡(luò)、社交等多途徑信息來源繁雜，面對短時(shí)間內(nèi)爆炸式的信息輸入孕婦往往無法有效甄別，進(jìn)而感到自己正在失去對實(shí)際情況的控制。N8：“微信文章說不只不吃甜食還要控制淀粉、碳水化合物啊，還介紹什么升糖指數(shù)，我是越看越糊涂，吃多了怕血糖高，吃少了低血糖，頭疼?！盢9：“我看網(wǎng)上有的說這和懷孕之后激素變化有關(guān)，生過孩子自然會(huì)恢復(fù)，也有的說以后還會(huì)得糖尿病……還有的說車?yán)遄永锩娴幕ㄉ厥裁吹哪芙笛?，又有說車?yán)遄涌诟刑鹗歉咛撬?，有的文章還摻雜廣告推銷降糖產(chǎn)品，真不知道該信哪個(gè)?！?/p>

2.1.2 對自身采取控糖行為效果的不確定：由于孕期食欲改變，GDM孕婦往往沒有“三多一少”的典型糖尿病特征，缺乏血糖升高的自覺感受與癥狀。N6：“這個(gè)不像血壓高了會(huì)頭暈頭痛，體溫高了身體不舒服，血糖高一點(diǎn)感覺都沒有啊，我也沒哪不舒服啊，會(huì)不會(huì)是檢查錯(cuò)了?！辈糠衷袐D對血糖控制行為產(chǎn)生的效果無法用客觀量化方式衡量，亦會(huì)以主觀揣測控糖效果。N14：“水果我就挑著口感不甜的買，吃完也不敢坐，想著多走路也能降點(diǎn)血糖，不過我不知道這樣對降血糖有多大效果，比如散步半小時(shí)能減低多少血糖，查不到啊?！盢12：“都說不能喝稀飯要多吃雜糧，實(shí)在熬不住我就少放點(diǎn)米多加點(diǎn)豆子，我想這種雜糧稀飯應(yīng)該對血糖影響不大吧?！盢2：“吃無糖食品應(yīng)該沒什么影響了吧?！?/p>

2.1.3 對自身健康及預(yù)后不確定：疾病確診后首先會(huì)引發(fā)個(gè)體對自身健康與預(yù)后的擔(dān)憂，而GDM孕婦生產(chǎn)后罹患2型糖尿病以及再次妊娠時(shí)發(fā)病的幾率明顯增加，即使是醫(yī)護(hù)人員也無法對病情預(yù)后等作出預(yù)判，導(dǎo)致不確定感升高。N11：“我這么年輕就有糖尿病了，要是生過寶寶后血糖一直高怎么辦，會(huì)不會(huì)是終身糖尿病了，還要一直打胰島素嗎？”N5：“我問醫(yī)生是不是生過孩子血糖就正常了，他說每個(gè)人不一樣，誰也不能保證啊……我查網(wǎng)上說糖尿病還有好多并發(fā)癥，(病程)時(shí)間越長越嚴(yán)重啊?！?/p>

2.1.4 對胎兒健康與分娩方式不確定：孕婦承受著懷孕與糖尿病的雙重壓力，GDM是否有遺傳性、控糖行為是否會(huì)對胎兒健康產(chǎn)生影響，是否會(huì)影響分娩方式的選擇都是孕婦關(guān)心的問題。N10：“都說多吃水果對寶寶好，可現(xiàn)在只能黃瓜西紅柿換著吃，一邊是血糖高限制吃的，一邊是懷孕要加強(qiáng)營養(yǎng)，這不是矛盾嗎?！盢14：“網(wǎng)上說血糖高的話小孩可能會(huì)早產(chǎn)還有風(fēng)險(xiǎn)什么的，還可能會(huì)遺傳這病，一想到這些就擔(dān)心得不得了?！盢8：“大寶是順產(chǎn)的，二寶我也想自己生的，畢竟傷害少一點(diǎn)，可是聽說糖尿病媽媽生下的寶寶很大，害怕順不下來要挨一刀哦(撫摸孕肚)?！?/p>

2.1.5 質(zhì)疑注射胰島素的安全性：當(dāng)飲食運(yùn)動(dòng)療法未能將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，則需注射膀島素。孕婦由于擔(dān)心胰島素使用的安全性以及對注射本身帶來的疼痛都會(huì)增加不確定感。N12：“醫(yī)生說血糖控制不好要打胰島素，我心里還是很排斥的，懷孕的時(shí)候用藥安不安全，天天打針會(huì)不會(huì)成癮啊。他(醫(yī)生)說不會(huì)影響小孩，我還是擔(dān)心，畢竟醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，有些影響要很久以后才會(huì)顯現(xiàn)出來?！?/p>

2.2 內(nèi)心體驗(yàn)與感悟

2.2.1 自責(zé)與病恥感：受傳統(tǒng)觀念對GDM負(fù)面刻板印象影響，部分受訪者過度夸大不良生活方式因素，也有家屬缺乏疾病知識，認(rèn)為GDM完全是由于放縱飲食、生活懶惰導(dǎo)致，使得孕婦產(chǎn)生自責(zé)乃至病恥感。N10：“真是被我老公說中了，他說我懷孕之后吃東西不節(jié)制，還不愛動(dòng)彈，老是躺著玩手機(jī)，當(dāng)時(shí)聽了我還不樂意，現(xiàn)在想想都怪自己不聽勸啊。”N3：“廣告都說胖子才會(huì)得糖尿病嘛，我懷孕到現(xiàn)在已經(jīng)胖了三十多斤了，怪自己管不住嘴啊?！盢11：“婆婆明里暗里說糖尿病是富貴病啊，那個(gè)意思不就是我懷孕之后不上班，在家躺著享福還好吃懶做才得病嘛?！?/p>

2.2.2 情緒紊亂：妊娠帶來的身體與心理變化屬于應(yīng)激反應(yīng)，面對疾病確診以及飲食與生活習(xí)慣改變、監(jiān)測血糖的疼痛等，孕婦容易出現(xiàn)情緒紊亂。N5：“人工受孕遭了幾次罪，好不容易懷孕了全家都高興地不得了，可現(xiàn)在有這個(gè)病(停頓)，為什么是我呢，哎，很煩躁。”N7：“都說懷孕了過得是皇后般的生活，可現(xiàn)在吃飯都受限制，米飯不敢吃多，蛋糕奶茶也戒了，家里特意買了血糖儀，沒吃飯也測、吃過飯也測，你看我的手指上都是針眼，到底什么時(shí)候是個(gè)頭啊(嘆氣)。”

2.2.3 重新感悟健康的重要性：2名訪談對象表示原本沉浸在新生命即將誕生的喜悅中，面對突如其來的GDM診斷，自己也在調(diào)整應(yīng)對過程中，將確診GDM作為警示，更加注意疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。N11：“以前自己是吃啥喝啥一點(diǎn)不節(jié)制，仗著年輕沒想過會(huì)有身體毛病……這次倒是讓我反思以前的生活狀態(tài)了，眼看就要做媽媽了，得對自己和娃負(fù)責(zé)了?！?/p>

2.3 積極強(qiáng)烈的控糖意愿

2.3.1 動(dòng)機(jī)來源：為了自身與胎兒健康，孕婦在母親和患者兩種角色下表現(xiàn)出強(qiáng)烈的責(zé)任與使命感。N9：“現(xiàn)在的頭等大事就是控制血糖，是為了自己也是為了這個(gè)小寶貝啊?！?位孕婦表示血糖控制動(dòng)機(jī)來源于避免監(jiān)測血糖帶來的疼痛與焦慮，N3：“一想到血糖控制不好的話一輩子都要扎手指和打針我就發(fā)怵了，為了少受點(diǎn)罪，就告訴自己一定要管住嘴啊(笑)?！?/p>

2.3.2 主動(dòng)獲取疾病知識：孕婦還會(huì)主動(dòng)接受健康指導(dǎo)，豐富知識儲(chǔ)備。N13：“現(xiàn)在沒事就多查查妊娠糖尿病的資料，要是現(xiàn)在還不重視，怕對胎兒不好，也怕自己以后就是糖尿病了，希望還不晚啊。”N8：“我加了孕婦學(xué)校和醫(yī)院產(chǎn)檢的微信群，還有關(guān)注了些公眾號，有問題大家在群里討論討論，也能看看里面分享的信息啊?！?/p>

2.3.3 愿意嘗試與改變：為控制血糖，受訪對象會(huì)積極嘗試改變生活方式。N12：“現(xiàn)在最重要的任務(wù)就是管住嘴邁開腿，微信開啟運(yùn)動(dòng)計(jì)步，算是提醒自己多走動(dòng)走動(dòng)?！盢4：“改變習(xí)慣啊，吃飯都是先喝湯，等半小時(shí)再吃飯，還有會(huì)注意少吃點(diǎn)米飯，多吃菜吧。”

2.4 影響控制血糖的因素

2.4.1 個(gè)人飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：多數(shù)孕婦已經(jīng)意識到血糖控制的關(guān)鍵在于飲食與運(yùn)動(dòng)管理，而孕婦孕前飲食偏好和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣都對血糖控制起到影響。N2：“女生嘛，誰還沒嘗試過減肥啊，我以前就試過健身鍛煉，現(xiàn)在吃的少點(diǎn)清淡點(diǎn)也能接受吧?！盢13：“這么多年的吃飯習(xí)慣說變就變有點(diǎn)難，有時(shí)候?qū)嵲诎静蛔∥揖统眉依餂]人點(diǎn)份外賣吃，吃過又有罪惡感，哎。”N7：“我覺得注意下吃的就夠了，運(yùn)動(dòng)就算了，肚子大了還是懶懶的想躺著?！边€有受訪者表示在血糖控制過程中會(huì)因?yàn)槿狈ΡO(jiān)管而放松。N6：“其實(shí)每次產(chǎn)檢前一天我都會(huì)刻意控制飲食，盡量保證產(chǎn)檢的時(shí)候血糖正常，可是檢查結(jié)束又會(huì)不自覺的放松吃點(diǎn)零食，控制不住啊?！?/p>

2.4.2 家庭支持：家庭成員作為孕婦的主要支持力量，其對控糖行為的了解程度、所持態(tài)度都會(huì)影響到孕婦的實(shí)際控糖行為。N7：“我愛人會(huì)減少應(yīng)酬，回家陪我吃飯散步，叮囑家人做飯清淡點(diǎn)，現(xiàn)在全家都陪著我吃雜糧飯了，我心里挺感動(dòng)的。”N9：“我媽每天都發(fā)微信問我吃了什么、血糖怎么樣啊，叫我在家適當(dāng)走走，有她督促著我吃過哪敢不動(dòng)啊?！倍芪覈鴤鹘y(tǒng)孕期保健觀念影響，部分長輩會(huì)要求孕婦增加食物攝入，亦或?yàn)榱思骖櫦彝テ渌蓡T的飲食習(xí)慣，從而對血糖控制造成影響。N8：“每次吃飯婆婆都要讓我多吃多吃，頓頓飯后一碗湯，你跟她講要控制血糖她根本就不懂，就會(huì)說多躺著多吃點(diǎn)不要怕胖，生過孩子再減肥，你說能怎么辦(搖頭)?！盢6：“眾口難調(diào)啊，早飯公婆一定是稀飯配咸菜，大寶要吃面條，我還要趕著上班，總不能要求再給我開小灶吧?！?/p>

2.4.3 工作社交環(huán)境：部分孕婦仍然是工作狀態(tài)，由于工作、社交環(huán)境等原因造成孕婦飲食管控與血糖監(jiān)測受到影響。N1：“單位離家太遠(yuǎn)，午飯就在食堂里解決了，食堂嘛口味不是自己能控制的，有什么吃什么唄。”N10：“現(xiàn)在外賣太方便了，辦公室里都是零食不斷，也怪自己有時(shí)候忍不住跟著一起吃吃喝喝了?！盢9：“在家里看我老公測血糖蠻簡單，可是自己第一次在辦公室測的時(shí)候手都發(fā)抖，同事還都在圍觀，算了算了，現(xiàn)在就周末在家測測了?！?/p>

2.5 渴望更多的專業(yè)指導(dǎo)

2.5.1 心理支持：古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底表示：“醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言。”醫(yī)護(hù)人員的話語就是一劑良藥，對孕婦的心理會(huì)產(chǎn)生微妙又積極的作用。?N10：“醫(yī)生跟我講，只要注意飲食多運(yùn)動(dòng)多數(shù)不會(huì)變成終身糖尿病的，聽了這話我覺得心理壓力小多了，心情也放松了。”N5：“有時(shí)候數(shù)胎動(dòng)不太正常我就好緊張，會(huì)不會(huì)是因?yàn)檠歉吡?，有的話我不敢跟家人講，他們也不懂，講了也怕他們擔(dān)心，就自己扛著?！?/p>

2.5.2 專業(yè)支持：孕婦有強(qiáng)烈的控糖意愿，但血糖控制涉及的專業(yè)知識多，孕婦在實(shí)施方案上缺乏具體描述，尤其是飲食方面，渴望醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。N5：“我一直都不知道為什么自己會(huì)得這個(gè)病，特別希望能給我們好好講解妊娠糖尿病的知識，還有介紹控制血糖成功的孕婦經(jīng)驗(yàn)，給我些信心?！盢4：“少食多餐、不吃甜食我都知道，可又是食物交換又是熱量計(jì)算太復(fù)雜，一到飯點(diǎn)心里就沒譜了。醫(yī)院能不能給我們制作一些孕婦食譜，告訴我們該吃什么吃多少，既保證營養(yǎng)又能控制血糖啊?！?/p>

2.5.3 延續(xù)護(hù)理：信息化時(shí)代下，醫(yī)患溝通不再局限于醫(yī)院就診期間，GDM孕婦更希望得到全面全程連續(xù)的指導(dǎo)與護(hù)理。N8：“每次產(chǎn)檢醫(yī)生都好忙，開單子看看結(jié)果幾句話就結(jié)束了，后面還有排隊(duì)的，有好多問題想問都來不及細(xì)問?！庇惺茉L者希望建立固定的線上服務(wù)平臺以方便咨詢，N6：“雖然現(xiàn)在手機(jī)上網(wǎng)很方便，想知道什么一搜就好，可網(wǎng)上信息不一定對啊，醫(yī)院要是能建立個(gè)官方的信息發(fā)布平臺或者有醫(yī)生在的微信群，有什么具體問題隨時(shí)解答就好了?！?/p>

3 討論

3.1 提高GDM孕婦對疾病的認(rèn)知，降低不良心理體驗(yàn)

訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者均是在24～28周產(chǎn)檢進(jìn)行OGTT試驗(yàn)時(shí)才確診，其對疾病定義、病因、防治等認(rèn)識模糊。由于妊娠后母體葡萄糖需要量增加，胰島素抵抗增加和胰島素分泌相對不足，容易導(dǎo)致GDM發(fā)生。O`Sullivan在1964年首先提出在妊娠24～28周GDM篩查的理念并應(yīng)用至今。然而，由于懷孕后自身出現(xiàn)食欲改變以及家屬對營養(yǎng)的重視，孕婦普遍增加了食物攝入，導(dǎo)致飲食熱量偏高，而高熱量飲食是GDM的危險(xiǎn)因素[10]。此外孕婦往往沒有“三多一少”的典型糖尿病特征，孕24周再行篩查者可能在孕早期即已發(fā)生本病?；谶@一情況需要完善三級預(yù)防體系，社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)普及GDM相關(guān)知識，如在孕前即開始進(jìn)行健康生活指導(dǎo)，孕后建卡時(shí)進(jìn)行高血糖篩查和個(gè)性化飲食指導(dǎo)。確診GDM后醫(yī)護(hù)人員制定合理可行的血糖管理方案，提高孕婦對飲食和運(yùn)動(dòng)治療的依從性。對于需要使用胰島素治療者，給予解釋與安慰并教會(huì)注射方法，最大程度地提供信息支持。

GDM是一種身心疾病，一方面妊娠本身是一種強(qiáng)烈且持續(xù)存在的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)體驗(yàn)著妊娠和糖尿病兩種機(jī)體變化狀態(tài)，使得孕婦處于壓力狀態(tài)下，容易出現(xiàn)抑郁、委屈等不良情緒。另一方面，由于缺乏疾病知識以及改變生活習(xí)慣、限制飲食偏好，容易造成焦慮和受挫感。此外，受到傳統(tǒng)觀念影響，GDM常與放縱飲食、生活懶惰等因素關(guān)聯(lián)，使孕婦在一定程度上承受著來自家庭與社會(huì)的刻板印象，造成負(fù)性心理體驗(yàn)。文獻(xiàn)報(bào)道 GDM 患者焦慮陽性率在40%～43.1%，而抑郁與焦慮常常是共患的[11-12]，這些負(fù)面情緒更會(huì)借由內(nèi)分泌機(jī)制誘發(fā)胰島素抵抗或降低胰島素敏感性，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)[13]。提示醫(yī)護(hù)人員在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)應(yīng)了解孕婦的主觀感受、疾病知識儲(chǔ)備等因素，挖掘負(fù)性情緒來源并給予適當(dāng)干預(yù)。通過健康教育等途徑增強(qiáng)其對疾病知識的掌握程度，減輕由于知識缺乏導(dǎo)致的心理壓力。

3.2 重視GDM孕婦的控糖意愿，幫助克服阻礙因素

GDM孕婦處于敏感的妊娠時(shí)期，顯示出強(qiáng)烈的生命責(zé)任感，愿意主動(dòng)尋求疾病知識與社會(huì)支持以做出積極的控糖改變。避免長期監(jiān)測血糖與注射胰島素帶來的焦慮和疼痛也是一項(xiàng)血糖控制動(dòng)機(jī)來源。中國傳統(tǒng)文化中認(rèn)為女性為母則剛，她們身體柔弱，但在成為母親后，因?yàn)樘焐哪笎?，?huì)表達(dá)出更強(qiáng)的責(zé)任感和更加堅(jiān)定的行為改變動(dòng)機(jī)。Walker等[14]的研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分了解到孕婦積極控制血糖的意愿，激發(fā)內(nèi)在根本動(dòng)力，引導(dǎo)她們采取正確有效的措施控制血糖。

訪談中還挖掘出實(shí)際存在的控糖阻礙因素。就內(nèi)因而言，孕婦既往偏好重口味、喜在外就餐或食用外賣、靜態(tài)生活方式、難以堅(jiān)持規(guī)律監(jiān)測血糖都是阻礙因素。就外因而言，我國傳統(tǒng)孕期保健觀念是“懷孕后一人吃兩人的量”、“懷孕后要靜養(yǎng)休息”，這與“少量多餐、均衡營養(yǎng)”、“適當(dāng)活動(dòng)”的血糖控制觀念沖突。部分家屬缺乏對疾病的了解或存在錯(cuò)誤認(rèn)知，如擔(dān)心胎兒沒有足夠營養(yǎng)及母嬰安全，讓孕婦攝入過多的能量且限制活動(dòng)量，影響到血糖控制效果。

GDM是妊娠期特發(fā)性疾病也是糖尿病的前期狀態(tài)，需要孕婦在極短時(shí)間內(nèi)做出自我調(diào)整以減輕疾病對胎兒的傷害。懷孕是家庭性事務(wù)，家屬作為GDM孕婦的“第一把關(guān)者”，其在日常生活中可以監(jiān)督監(jiān)測血糖、控制飲食、陪伴活動(dòng)，他們的支持與照顧對孕婦堅(jiān)持血糖控制行為有著重要影響，提示專業(yè)人員在提供健康服務(wù)時(shí)應(yīng)充分考慮本土文化特征，在疾病宣教中可鼓勵(lì)家屬參與，積極引導(dǎo)家屬思想及行為轉(zhuǎn)變，還可減少孕婦將疾病知識信息二次傳遞給家屬時(shí)造成的偏差現(xiàn)象。同伴交流具有文化適宜性和經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)點(diǎn)，可以邀請有控糖成功經(jīng)驗(yàn)的孕婦以面對面、智能手機(jī)移動(dòng)技術(shù)等方式，交流疾病知識、飲食運(yùn)動(dòng)管理、心理調(diào)適經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)孕婦堅(jiān)定血糖控制信心，亦可通過家屬監(jiān)督和飲食日記等方法，克服工作與社交對控糖行為的影響[15]。

3.3 關(guān)注GDM孕婦的不確定感，提供更多的專業(yè)指導(dǎo)

疾病不確定感是由于患者缺乏確定與疾病相關(guān)事物的能力所致，不確定感與疾病往往是同時(shí)存在的，時(shí)刻影響個(gè)體與患病后的社會(huì)心理適應(yīng)能力乃至疾病結(jié)局。本研究中訪談對象均表示確診后存在不確定感體驗(yàn)，結(jié)果與Mishel理論[16]的觀念基本一致，但也有其特點(diǎn)：如對控糖行為效果的不確定？個(gè)體生產(chǎn)后是否會(huì)患2型糖尿?。匡嬍晨刂剖欠駮?huì)影響胎兒結(jié)局與生長發(fā)育？女性本身情感豐富細(xì)膩，孕期更敏感多思，情緒常被疾病所困惑，當(dāng)其無法利用已有知識獲取到與疾病相關(guān)的知識信息時(shí)，不確定感會(huì)升高。而醫(yī)護(hù)人員無法對疾病預(yù)后、妊娠進(jìn)展和胎兒結(jié)局等做出承諾，無疑強(qiáng)化了不確定感體驗(yàn)。疾病不確定感帶來的恐懼、焦慮等負(fù)性影響，會(huì)降低孕婦應(yīng)對疾病能力，因而有必要采用有效方式降低疾病不確定感，幫助獲得控制感。

訪談發(fā)現(xiàn)，孕婦已經(jīng)意識到生活方式調(diào)整與飲食運(yùn)動(dòng)治療對血糖控制和疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，她們對健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的要求越來越高。然而目前醫(yī)護(hù)人員對GDM孕婦的健康指導(dǎo)實(shí)用性不足。以飲食治療為例，“少食多餐、避免辛辣刺激”等籠統(tǒng)語言無法解除孕婦疑惑。一方面，可能與醫(yī)護(hù)人員高估了孕婦的飲食知識水平與能力，對健康教育重視不足有關(guān)；另一方面與當(dāng)前二胎政策下產(chǎn)婦數(shù)量激增，臨床工作量加大，缺乏與患者的充分溝通時(shí)間有關(guān)。同時(shí)，傳統(tǒng)的飲食干預(yù)受限于計(jì)算方法繁瑣、專業(yè)知識水平要求較高，實(shí)施有一定局限性。針對上述問題，建議醫(yī)護(hù)人員在線下利用產(chǎn)檢時(shí)間多與孕婦溝通解決實(shí)際困擾，告知孕婦對于從網(wǎng)絡(luò)或他人處獲得的疾病信息應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員求證后再采納，亦可安排綜合性一體化的產(chǎn)科門診進(jìn)行科學(xué)實(shí)用的健康教育。線上可與社區(qū)保健人員共同組織專業(yè)權(quán)威網(wǎng)站、微信等多元社交平臺，拓寬GDM知識獲取渠道，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)的跟蹤隨訪，避免信息反饋的滯后性。許多學(xué)者提出基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的管理方案，其中韓婷婷[17]開發(fā)的平臺根據(jù)孕婦生理數(shù)據(jù)與動(dòng)態(tài)血糖，計(jì)算每天所需總能量與三大營養(yǎng)素比例，最終將每餐菜譜和食物質(zhì)量以圖片形式推送，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)飲食指導(dǎo)中食譜制定計(jì)算繁瑣、可操作性不強(qiáng)的短板，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)。中醫(yī)認(rèn)為藥食同源，張仲景《金匱要略》中介紹了中醫(yī)食療與妊娠病的關(guān)系?，F(xiàn)代研究[18-19]也證實(shí)中醫(yī)食療對糖尿病血糖及并發(fā)癥控制具有良好的效果。中醫(yī)院等機(jī)構(gòu)可以深入挖掘中醫(yī)古籍中GDM相關(guān)食療方，并加以現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)知識指導(dǎo)，幫助GDM孕婦控制孕期血糖。

3.4 小結(jié)

研究以質(zhì)性方法挖掘GDM孕婦確診后的真實(shí)體驗(yàn)，為今后開展相關(guān)護(hù)理研究提供了一定基線資料。但本次研究受訪者多來自安徽省內(nèi)，樣本代表性有限。今后的工作中應(yīng)考慮早期GDM篩查與血糖控制宣教，提高孕婦、家屬、社會(huì)的疾病知識水平，醫(yī)護(hù)人員需要制定切實(shí)可行的個(gè)性化健康指導(dǎo)，并挖掘中醫(yī)食療在GDM防治中的優(yōu)勢，保障母嬰健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。