單倍型造血干細(xì)胞移植改善難治/復(fù)發(fā)急性白血病的預(yù)后

魏志杰

（河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院 移植科，河北 廊坊 065201）

0 引言

急性白血病可通過(guò)化療提高緩解率和生存率，但是，對(duì)于高危型和難治復(fù)發(fā)的急性白血病，單靠化療不能得到長(zhǎng)期生存，而異基因造血干細(xì)胞移植可明顯改善和提高難治復(fù)發(fā)白血病的生存率[1-2]。近年來(lái)，隨著單倍型移植技術(shù)的不斷改良，其療效接近HLA 全相合同胞造血干細(xì)胞移植。Lu Dao-pei 報(bào)告單倍型移植與同胞全相合移植相比，aGVHD 和cGVHD 發(fā)病率無(wú)顯著差異[5]。Bartolomen 等報(bào)告多中心研究與Ji 預(yù)防GVHD 的同一方案[6]，aGVHD III-IV 度發(fā)病率降低至3%-4%[7]。單倍型抗原進(jìn)入受者體內(nèi)，被宿主APC消化成小分子多肽的片段，它與受體MHC結(jié)合形成GVHD，同時(shí)產(chǎn)生免疫介導(dǎo)GVL效應(yīng)，結(jié)合加強(qiáng)延長(zhǎng)與不同作用的化療及放療的預(yù)處理，使增殖白血病細(xì)胞得到有力控制。單倍型移植后受益于較強(qiáng)的GVL 效應(yīng)，但同時(shí)重癥多發(fā)的GVHD 仍是單倍型移植后重要的失敗原因。此外，單倍型移植后穩(wěn)定的移植物，會(huì)更進(jìn)一步加強(qiáng)GVL 效應(yīng)[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2012 年11 月至2018 年3 月51 例難治復(fù)發(fā)兒童和成人白血病的單倍型移植的患者，病例是連續(xù)發(fā)生無(wú)選擇的病人。包括急性髓性白血病、骨髓增生異常綜合征與急性淋巴細(xì)胞白血病三種，急性髓性白血?。ˋML）25 例（AML 中14 歲以下兒童6 例），骨髓增生異常綜合征（MDS）5 例，急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）21例（14 歲以下11 例）。其中急性髓性白血病患中男12例、女13 例，年齡5-52 歲，平均25 歲左右。AML 患者包括難治型疾病14 例、易復(fù)發(fā)型2 例、并未得到緩解型7 例，出現(xiàn)二次移值表現(xiàn)者2 例。骨髓增生異常綜合征病患中男3 例、女2 例，年齡17-42 歲，平均24 歲左右。MDS 患者包括難治型疾病2 例、易復(fù)發(fā)型未有數(shù)據(jù)、并未得到緩解型3 例，出現(xiàn)二次移值未有數(shù)據(jù)。急性淋巴細(xì)胞白血病患中男15 例、女6 例，年齡4-43 歲，平均13歲左右。MDS 患者包括難治型疾病16 例、易復(fù)發(fā)型0 例、并未得到緩解型4 例，出現(xiàn)二次移值表現(xiàn)者1 例。

（1）難治白血病的確定[8-9]:經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)方案治療2個(gè)療程無(wú)效的初治病例；CR 后經(jīng)過(guò)鞏固強(qiáng)化治療，12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者；12 個(gè)月后復(fù)發(fā)但經(jīng)過(guò)常規(guī)化療無(wú)效者；2次或多次復(fù)發(fā)者；髓外白血病持續(xù)存在者。

（2）納入移植病人的條件:①中華骨髓庫(kù)或臺(tái)灣骨髓庫(kù)，無(wú)≥8/10 HLA 相合供者。②病人55 歲以下，無(wú)肺部侵襲性真菌感染。③第二次移植與首次移植間隔3個(gè)月。④肌酐清除率＞50 mL/min。⑤膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶低于正常值3 倍。⑥心臟射血分?jǐn)?shù)＞40%。

1.2 方法

（1）HLA 配型:父母供者32 例（62.7%），兄妹13例（25.5%），子女供者6 例（11.8%）。HLA 抗原5/10 相合35 例（68.6%），6/10 相合16 例（31.4%）。

（2）預(yù)處理方案:所有病人均使用加強(qiáng)的清髓性預(yù)處理方案，具體方案如下:阿糖胞苷2 g/m2-12 至-8天，氟達(dá)拉濱30 mg/m2-12 至-8 天，900-1000 cGy TBI-7 至-6 天，分4 次照射，劑量率5-6 cGy/min，屏肺700-750 cGy，環(huán)磷酰胺1.5-1.8 g/m2-5 至-4 天，VP-16 200m g/m2-3 至-2 天，4 例兒童用白舒非3.2 mg/kg/d×4 天替代TBI，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)處理方案

（3）GVHD 預(yù) 防:①即 復(fù) 寧（Sangstan，Lyon France）總量6 mg/kg 分4 天，-5 至-2 天。②健尼哌（Humanized anti-CD25 mAb XenopaxR，cp,Guojian Pharm china) 1 mg/kg +1 and +4 天。③環(huán)孢素2.5 mg/kg/d 分2次，-10至180天。④甲氨蝶呤15 mg/m2+1天，后10 mg/m2+3，+6，+11 天。⑤驍悉（嗎替麥考酚酯膠囊）15 mg/kg/次 每天2 次，從-10 天到+30 天。⑥第三方細(xì)胞輸入，29 例接受另一方父/母骨髓；13 例兄妹骨髓，2 例子女骨髓，4 例接受≥HLA 8 位點(diǎn)相合臍帶血，3 例未使用第三方細(xì)胞。第三方骨髓采集1 mL/受者體重kg，臍帶血ANC:0.2×108/kg。

（4）造血干細(xì)胞采集和輸注:供者接受G-CSF（Lenograstin 或者Figrastin）5-10 ug/kg，1-2 次/日，-3到02 天，骨髓采集01 天，外周血干細(xì)胞02，03 天。骨髓與外周血采集的單個(gè)核細(xì)胞中位數(shù)10.6×108/kg（范圍4.7-13.4）。CD34+細(xì)胞6.4×106/kg（范圍4.8-11.8），CD3+細(xì)胞中位數(shù)1.32×108/kg（范圍1.04-2.14）。骨髓與外周血01 天到02 天回輸給受者。

（5）感染的預(yù)防:預(yù)處理及預(yù)處理后不同期間，均接受抗感染的預(yù)防，包括復(fù)方新諾明，抗真菌，抗病毒及抗細(xì)菌的預(yù)防用藥，血制品接受2500 cGy 照射，CMV 與EBV 用PCR 監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)用藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2012 年11月至2018年3月，51例病人最后資料分析，包括植入物，急慢性GVHD 用Excel Methods，總生存率與無(wú)病生存用Limit Kaplan-Meier 方法，AML 與ALL 組間比較用Log-rank 方法。

2 結(jié)果

2.1 移植后時(shí)間情況

移植后1 個(gè)月嵌合率100%供者型，骨髓示CR，患者共計(jì)51 名。針對(duì)此統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞植入物＞0.5×109/L，植入后活性生存最長(zhǎng)天數(shù)為24 天，最短天數(shù)為12 天，綜合所有病患植入物存活中位天數(shù)為16 天。針對(duì)血小板可見(jiàn)其植入物＞20×109/L，植入后活性生存最長(zhǎng)天數(shù)為38 天，最短天數(shù)為12 天，綜合所有病患植入物存活中位天數(shù)為20 天。

2.2 移植相關(guān)感染合并癥表現(xiàn)

移植后發(fā)生感染狀況主要包括以下幾種:病毒感染、真菌感染、細(xì)菌感染、其他合并癥。所有患者共計(jì)51 例，針對(duì)此開(kāi)展合并癥發(fā)生概率計(jì)算，見(jiàn)表1。

表1 移植相關(guān)感染合并癥（n，%）

2.3 移植后急慢性GVHD累計(jì)發(fā)生率

可評(píng)價(jià)的51 例移植后急性GVHD，II 度及III 度發(fā)病率分別為11/51(21.6%)與1/51(1.96%)（圖2）?？稍u(píng)價(jià)48 例cGVHD 累計(jì)發(fā)病率，廣泛性cGVHD 5/48（10.4%），局限性27/48（56.2%）（圖3）。

圖2 AML、MDS與ALL II-III度aGVHD發(fā)生率

2.4 移植相關(guān)死亡及無(wú)病生存

圖3 AML、MDS與ALL廣泛性與局限性cGVHD發(fā)生率

移植后6/51 例死亡，其中3 例死于復(fù)發(fā)，2 例肺炎，1 例間質(zhì)性肺炎，死亡率11.8%。隨訪中位時(shí)間17 個(gè)月（范圍7-37 個(gè)月），總生存率88.2%（圖4），不同緩解狀態(tài)的總體生存率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖5）

圖4 ALL與AML實(shí)際生存率（P=0.2）

3 討論

異基因造血干細(xì)胞移植是目前可以根治白血病的主要治療策略，尤其在目前化療耐藥或者難治復(fù)發(fā)的白血病，化療效果差，而且病人沒(méi)有合適非血緣供者，可進(jìn)行單倍型挽救移植。治療進(jìn)展期的高危難治/復(fù)發(fā)急性白血病的主要障礙是如何控制白血病復(fù)發(fā)，此外高發(fā)生率的重癥的GVHD、植入物排斥和移植相關(guān)死亡都是單倍型移植的重要合并癥。近10 年來(lái)已明顯的改善單倍型移植結(jié)果，單倍型移植比全匹配的移植物有更強(qiáng)的移植物抗白血病作用（GVL）。單倍型移植抗原進(jìn)入受者體內(nèi)，被宿主APC 細(xì)胞消化成小分子多肽片段，它與受體MHC 結(jié)合形成GVHD，目前藥物和免疫抑制劑的使用，使重癥GVHD 及非復(fù)發(fā)死亡已明顯降低[6-10]。不匹配的淋巴細(xì)胞，在沒(méi)有供者植入物的支撐，仍存在抗白血病細(xì)胞的作用[11]。

圖5 不同疾病狀態(tài)之間NR和CR的生存率（P=0.132）

我們研究用ATG-S 6 mg/kg（總量）、抗CD25 單抗1 mg/kg +1 和+4 天，第三方細(xì)胞（用另一方單倍型父母、兄妹、子女或臍血），aGVHD-III 度在可評(píng)價(jià)51 例病人中僅1 例，無(wú)GVHD 導(dǎo)致死亡病例。ATG-S 用量不同，GVHD 發(fā)病率不同，ATG-S 存在劑量依賴性，使用合理劑量是重要的[12]。在使用ATG-S 同時(shí)加用CD25 單抗，即可抑制T 細(xì)胞活化和增殖，又對(duì)靜止T 細(xì)胞無(wú)影響[13-14]。

另一方單倍型骨髓或者臍血的輔助回輸，有利于外來(lái)抗原產(chǎn)生耐受，有利于改善GVHD 與生存期[15-16]，移植過(guò)程中加入第三方細(xì)胞（包括骨髓、臍帶血）可誘導(dǎo)免疫耐受和利于植入，從而降低GVHD 發(fā)生率[17-18]。預(yù)處理方案中應(yīng)用氟達(dá)拉濱與阿糖胞苷，氟達(dá)拉濱在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)磷酸化形成F-ara-ATP，后者作為底物干擾DNA 的合成，抑制DNA 和RNA 多聚酶、核糖核酸還原酶及DNA 連接酶的活性。Gandhi 等[19]證實(shí)無(wú)論體內(nèi)體外在阿糖胞苷前應(yīng)用氟達(dá)拉濱可提高細(xì)胞對(duì)阿糖胞苷的攝入量，提高Ara-CTP 在細(xì)胞內(nèi)的濃度2 倍左右，可控制迅速增殖期的白血病細(xì)胞[20-21]，從而降低腫瘤負(fù)荷，增加清髓能力。環(huán)磷酰胺、TBI 對(duì)骨髓基質(zhì)壁龕中的白血病細(xì)胞有更好地清除能力。VP16 阻礙DNA 修復(fù)，抑制白血病細(xì)胞生長(zhǎng)，預(yù)處理中加用冰凍血漿，預(yù)防肝靜脈閉塞綜合征[22-23]。本組病例使用加強(qiáng)延長(zhǎng)預(yù)處理并不影響免疫功能修復(fù)。

本研究病例中相對(duì)年老病人數(shù)量較少，一項(xiàng)更多病例多中心研究是需要的。