12例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

李官紅， 李 文， 曾 劍， 張 宇，邱清萍，鄭玉瓊

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.呼吸與危重癥一科；b.重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都 610041)

從2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)冠狀病毒到2012年中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome, MERS)冠狀病毒的流行暴發(fā)，冠狀病毒逐漸成為威脅全球公共衛(wèi)生的重要因素[1-2]。2019年12月在中國(guó)武漢爆發(fā)了一種不明原因的肺炎，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)病原體為新型冠狀病毒[3]。自爆發(fā)之日起，新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)因傳染力強(qiáng)，已蔓延至全國(guó)所有省市，小部分患者病情危重，個(gè)別甚至死亡，給湖北及全國(guó)帶來(lái)嚴(yán)重危害[4]。2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織表示，新冠肺炎在全世界的快速蔓延已構(gòu)成全球性的緊急情況，已成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]，新冠肺炎是近百年來(lái)人類遭遇的影響范圍最廣的全球性大流行病。國(guó)家衛(wèi)健委已將新冠肺炎列入乙類法定傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施，同時(shí)將該病納入國(guó)境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病范圍，全國(guó)各省市陸續(xù)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。截至2020年4月5日24時(shí)[6]，國(guó)內(nèi)累計(jì)確診病例81 708例，累計(jì)死亡3 331例。成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是成都市高新區(qū)新冠肺炎病例定點(diǎn)收治醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)疑似病例收治。為了進(jìn)一步了解新冠肺炎的發(fā)病特點(diǎn)和臨床特征，本研究回顧性分析了在我院確診的新冠肺炎病例的臨床資料。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020-01-26至2020-04-05成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院第二臨床觀察科收治的新冠肺炎患者12例。本研究經(jīng)成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2020年WZ第005號(hào))。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型 參考國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性作為確診病例。根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，分為輕型、普通型、重型和危重型。

1.3臨床資料收集

1.3.1一般資料 參照國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案 (第五版)》中的《新型冠狀病毒肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查方案》[8]，通過(guò)院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集患者一般情況、流行病學(xué)史、暴露史、主要臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT等資料。

1.3.2血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT 血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白由成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。胸部CT平掃由成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科完成，所有疑似患者均在特定機(jī)房行胸部CT檢查，用指定的飛利浦64排螺旋CT采集胸部影像數(shù)據(jù)。由2名副主任醫(yī)師以上的人員回顧性分析患者胸部CT資料，共同商榷進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)CT定量分析方法，從形態(tài)、分布、范圍等方面對(duì)肺部病灶進(jìn)行半定量評(píng)估[9]。將雙肺分別分為氣管隆突以上區(qū)域、氣管隆突與下肺靜脈之間區(qū)域、下肺靜脈以下區(qū)域三部分，對(duì)每個(gè)部分內(nèi)的磨玻璃密度影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性改變4個(gè)變量進(jìn)行評(píng)分：0分為正常肺組織，1分為病變面積<該層面25%，2分為病變面積占該層面的25%～50%，3分為病變面積占該層面的50%～75%，4分為病變面積>該層面的75%。通過(guò)視覺評(píng)估每個(gè)變量在每個(gè)區(qū)域累及的面積進(jìn)行CT評(píng)分，如病變累及多個(gè)層面，則將各層面分?jǐn)?shù)累加再平均得到該區(qū)域評(píng)分，如兩肺各個(gè)區(qū)域每個(gè)層面彌漫分布磨玻璃密度影(白肺)，則計(jì)為24分。

為保證本研究的客觀準(zhǔn)確，所有參與研究人員均有較高的專業(yè)知識(shí)和技能，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉本研究目的、臨床資料收集等。所有資料均由2名研究者分別填寫，對(duì)不一致之處需商榷并達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 12例新冠肺炎確診患者中男性7例(58.3%)，女性5例(41.7%)，男∶女(1.4∶1)。重型2例(16.7%)，普通型10例(83.3%)，重型與普通型比為1∶5。年齡最小16歲，最大88歲，40歲以下5例(41.7%)，40～60歲4例(33.3%)，60歲以上3例(25%)，平均年齡(46.58±22.54)歲。有慢性基礎(chǔ)疾病3例(25%)：1例患高血壓、糖尿病及腦出血顱骨去骨瓣手術(shù)后，1例患高血壓、阿爾茨海默病，1例患胃潰瘍。5例(41.7%)患者發(fā)病前14天內(nèi)有湖北地區(qū)旅居史，4例(33.3%)為境外輸入病例，1例(8.3%)患者發(fā)病前14天內(nèi)有新冠肺炎確診者密切接觸史(為該患者丈夫)，1例(8.3%)發(fā)病前14天乘坐動(dòng)車，剩余1例(8.3%)患者無(wú)湖北旅居史及確診病例接觸史；所有病例均非聚集性發(fā)病、均無(wú)家禽及野生動(dòng)物接觸史。6例有明確暴露史患者潛伏期最短4天，最長(zhǎng)11天，平均(6.67±3.01)天。所有患者從出現(xiàn)臨床癥狀到至醫(yī)院就診最短1天，最長(zhǎng)5天，平均(2.75±1.67)天。2020-01-26至2020-02-20確診的8例患者均為本土病例，2020-02-21至2020-04-05確診的4例患者均為境外輸入病例(紐約2例，意大利1例，曼谷1例)。

2.2臨床癥狀 12例確診患者以發(fā)熱、咳嗽、惡寒、咽干為主要臨床表現(xiàn)。其中發(fā)熱8例(66.6%)，以中、低熱為主，最高38.8 ℃；咳嗽5例(41.7%)、惡寒3例(25%)、咽干3例(25%)、鼻塞1例(8.3%)、氣緊1例(8.3%)、頭痛1例(8.3%)、脅肋疼痛1例(8.3%)、肌肉關(guān)節(jié)疼痛1例(8.3%)、乏力1例(8.3%), 見圖1。

圖1 新冠肺炎患者主要臨床癥狀

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 12例患者中白細(xì)胞總數(shù)升高1例(8.3%)、降低1例(8.3%)；淋巴細(xì)胞降低1例(8.3%)；4例(33.3%)中性粒細(xì)胞百分比升高；3例(25%)淋巴細(xì)胞百分比降低；4例(33.3%)超敏-C反應(yīng)蛋白升高，見表1。

表1 新冠肺炎患者血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白結(jié)果(n=12)

2.4胸部CT檢查 所有病例入院當(dāng)天完成胸部CT檢查，9例(75.0%)為陽(yáng)性，3例(25.0%)雙肺紋理清晰、僅見少許纖維條。9例(75.0%)可見雙肺多發(fā)磨玻璃密度影、雙肺外帶明顯，4例(33.3%)可見實(shí)變影，3例(25.0%)可見結(jié)節(jié)影，4例(33.3%)伴有肺間質(zhì)性改變。其中磨玻璃密度影與實(shí)變影均有3例(25.0%)，磨玻璃密度影與結(jié)節(jié)影均有2例(16.7%)，磨玻璃密度影、實(shí)變影、肺間質(zhì)改變均有1例(8.3%)，磨玻璃密度影、結(jié)節(jié)影、肺間質(zhì)改變1例(8.3%)，磨玻璃密度影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影及間質(zhì)性損傷同時(shí)存在1例(8.3%)。CT評(píng)分(3.50±2.68)分，見表2。

表1 新冠肺炎患者胸部CT結(jié)果(n=8)

2.5重型與普通型新冠肺炎患者血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT評(píng)分比較 重型患者白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比較普通型患者低，淋巴細(xì)胞百分比、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT評(píng)分較普通型患者高，見圖2。

圖2 重型與普通型新冠肺炎患者血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT評(píng)分情況

3 討 論

SARS、MERS冠狀病毒及埃博拉病毒，特別是新近出現(xiàn)的新型冠狀病毒導(dǎo)致的傳染病給全球公共衛(wèi)生安全帶來(lái)重大威脅，根據(jù)流行病學(xué)分析，新冠肺炎傳染性明顯強(qiáng)于SARA和MERS，但病死率低于SARA和MERS[10]。新近的研究發(fā)現(xiàn)本次冠狀病毒具有較強(qiáng)傳染性和較長(zhǎng)的潛伏期，主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸，長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度的氣溶膠也存在傳播的可能，這給疫情的防控帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[11-12]。截止目前尚無(wú)特效藥物，疫苗仍處于臨床試驗(yàn)中。因而疫情防控的主要措施是加強(qiáng)疫情管理、消除或減少傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。

本研究通過(guò)對(duì)12例新冠肺炎確診病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在湖北以外地區(qū)，病例以散發(fā)為主，前期以本土病例為主，2月中旬以后以境外輸入病例為主。本土病例中75.0%患者有明確的暴露史(湖北地區(qū)旅居史及確診患者密切接觸史)，所有患者均無(wú)家禽和野生動(dòng)物接觸史。通過(guò)對(duì)確診病例暴露史分析，多數(shù)患者感染發(fā)病原因與湖北和武漢新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)疫情有關(guān)聯(lián)，屬于傳入性一代或二代病例[13]。新冠肺炎傳染性較強(qiáng)，前期普通大眾對(duì)該病認(rèn)知程度不高，防護(hù)措施不到位。本研究發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)癥狀后自行購(gòu)買藥物治療，因癥狀持續(xù)5天未緩解才至醫(yī)院就診，這也給我們對(duì)疾病防控提供啟發(fā)，對(duì)疑似病例應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療“四早”措施。12例新冠肺炎中男性多于女性，絕大部分為中老年患者。與SARS起病早期即出現(xiàn)高熱、呼吸困難不同[14]，新冠肺炎患者早期癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咽干為主，發(fā)熱以中低熱為主，其他癥狀如腹瀉、嘔吐、眼結(jié)膜炎等均未發(fā)現(xiàn)。存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者病情相對(duì)較重，這方面與鐘南山院士團(tuán)隊(duì)的研究大致相同[15]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組對(duì)內(nèi)地報(bào)告的72 314例新冠肺炎患者分析顯示，輕中癥病例為主(80.9%)[16]，本研究結(jié)果顯示普通型患者占絕大多數(shù)(占83.3%)。

新冠肺炎患者從出現(xiàn)癥狀到至醫(yī)院就診往往存在一定時(shí)間間隔，病毒通過(guò)S-蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)互相作用感染人的呼吸道上皮細(xì)胞，對(duì)呼吸系統(tǒng)器官造成不同程度的損害[17]。實(shí)驗(yàn)室檢查分析表明，新冠肺炎患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C-反應(yīng)蛋白升高[7]。本次研究顯示大部分患者白細(xì)胞總數(shù)正常，白細(xì)胞總數(shù)1例(8.3%)降低、1例(8.3%)升高，淋巴細(xì)胞降低1例(8.3%)，中性粒細(xì)胞百分比升高4例(33.3%)，淋巴細(xì)胞百分比降低3例(25.0%)，4例(33.3%)超敏-C反應(yīng)蛋白升高。重型患者白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比較普通型患者低，淋巴細(xì)胞百分比、超敏-C反應(yīng)蛋白較普通型患者高，與其他研究存在一定差異[18]。胸部CT為新冠肺炎首選的影像學(xué)檢查方法，具有多灶性、多樣性特征，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣、斑片狀、大片狀磨玻璃影或者實(shí)變影，短期內(nèi)肺內(nèi)可出現(xiàn)纖維化病灶[19-20]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射性分會(huì)傳染病學(xué)組制定的新冠肺炎影像學(xué)診斷指南[21]，新冠肺炎胸部CT表現(xiàn)分為以下4期：早期胸部CT表現(xiàn)不典型，病變呈淡薄斑片磨玻璃密度影；進(jìn)展期表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃密度影滲出、融合或伴有實(shí)變，個(gè)別可見胸腔積液；重癥期(危重癥)雙肺呈“白肺”樣改變；轉(zhuǎn)歸期病灶吸收縮小，部分病例可見肺間質(zhì)纖維化改變。本研究收集了新冠肺炎患者第一次胸部CT資料，大部分(75.0%)患者可見肺部病灶，病灶以磨玻璃密度影為著(75.0%)，其次是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影和肺間質(zhì)損傷，重型患者同時(shí)存在磨玻璃密度影、實(shí)變及肺間質(zhì)損傷，CT評(píng)分明顯高于普通型患者。

本研究為單中心、回顧性、小樣本研究，且我院為新冠肺炎疑似病例隔離觀察、篩查定點(diǎn)醫(yī)院，一旦患者確診則轉(zhuǎn)至成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心繼續(xù)治療，因而患者病情變化及轉(zhuǎn)歸無(wú)法進(jìn)一步觀察。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)疫情防控已取得武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、湖北保衛(wèi)戰(zhàn)決定性勝利，但新冠病毒仍在全球傳播蔓延，“外防輸入不放松， 內(nèi)防反彈不懈怠”。隨著復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)后大量人員流動(dòng)與接觸，國(guó)外多國(guó)相繼出現(xiàn)新冠肺炎病例數(shù)爆發(fā)性增長(zhǎng)的情況下，防疫任務(wù)仍然艱巨，全國(guó)疫情防控進(jìn)入常態(tài)化。本研究為我院的新冠肺炎防疫工作，特別是將防控工作前移到發(fā)現(xiàn)并控制潛伏期患者、無(wú)癥狀患者和境外輸入性高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查，并根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)作出病情判斷，及時(shí)調(diào)整隔離觀察期間的治療方案提供參考。