心內(nèi)科門診軀體癥狀障礙患者的臨床特點及規(guī)律

顧偉中，李秀娟，曲軍民

(1.煙臺市萊州榮軍醫(yī)院 a.內(nèi)科；b.精神科，山東 萊州 261400；2.萊州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 萊州 261400)

軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder, SSD)主要來源于《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)中的軀體化障礙(SD)和軀體形式障礙(SFD)，核心特征是圍繞軀體癥狀的思維、情緒反應(yīng)及患病行為異常，常為慢性波動性病程，其發(fā)病率可能在1%～19%，即軀體化障礙和未分化軀體形式障礙之間[1]，估計女性發(fā)病率高于男性。SSD患者因其癥狀特點多反復(fù)就診于綜合醫(yī)院，以消化內(nèi)科和心內(nèi)科為主，因識別率低，大量消耗醫(yī)療資源、損害家庭和社會功能、加劇醫(yī)患矛盾。本研究對心內(nèi)科門診的軀體癥狀障礙患者的臨床特點及規(guī)律進行橫斷面分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 采用方便取樣的方法，選取2019年1-12月在煙臺市某綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診候診的患者本人參加。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)因自身困擾求醫(yī)；(3)讀寫能力可；(4)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)替他人求醫(yī)；(2)本次來院僅為取藥；(3)交流困難、語言障礙、閱讀或書寫障礙者；(4)認知功能受損、腦器質(zhì)性疾病者；(5)重性精神疾病；(6)具有強烈的自殺傾向。研究者在心內(nèi)科門診連續(xù)詢問候診者，對符合入組標(biāo)準(zhǔn)并接受邀請者進行自編人口學(xué)問卷和就診情況問卷、癥狀自評量表(SCL-90)[2]測評和結(jié)構(gòu)化診斷訪談，并在整個過程中對受訪者的診斷均不知情。共納入181例受訪者。本研究方案獲得所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1結(jié)構(gòu)化診斷訪談 由經(jīng)過培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生及精神科醫(yī)生共同對181例受訪者進行結(jié)構(gòu)化診斷訪談，根據(jù)DSM-5臨床定式檢查-研究版(SCID-50-RV)中的SSD診斷模塊，做出SSD的診斷。

1.2.2自編人口學(xué)問卷和就診情況問卷 采用自編人口學(xué)問卷搜集一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度(小學(xué)及以下、初中、中專/高中、?？萍耙陨?、家庭年收入(<3萬元、3萬～6萬元、>6萬元)、婚姻狀況(未婚、已婚/再婚、離異/喪偶)、目前生活狀況(是否獨居)、對家庭關(guān)心的感受(非常關(guān)心、比較關(guān)心、一般關(guān)心、不關(guān)心)。采用自編就診情況問卷調(diào)查患者就診情況，包括主訴癥狀(心悸、胸悶、胸痛、頭暈、氣促)、癥狀持續(xù)時間(>2年、1～2年、<1年)、過去1年就診次數(shù)(>20次、10～20次、<10次，排除僅為取藥及無癥狀體檢)、近1年是否接受過治療、近1年治療的滿意度(0～5分，分值越高滿意度越高)。

1.2.3SCL-90 SCL-90共90個項目，包含10個因子：軀體化、焦慮、抑郁、強迫狀態(tài)、人際關(guān)系敏感、恐怖、敵對、偏執(zhí)、精神病性、其他(飲食和睡眠)項目，采用0～4分的5級評分，得分越高表示心理健康狀況越差。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1SSD檢出率 181例受訪者有51例(28.2%)被診斷為SSD。

2.2人口學(xué)資料 SSD組與非SSD組各項人口學(xué)資料對比，在性別、年齡、婚姻狀況、對家庭關(guān)心的感受方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，其余各項資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組各項人口學(xué)資料比較

2.3就診情況 SSD組與非SSD組的就診情況比較，SSD組的癥狀持續(xù)時間、過去1年就診次數(shù)、近1年是否接受過治療、近1年治療的滿意度與非SSD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，SSD組的主訴癥狀與非SSD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組就診情況比較[例(%)]

2.4SCL-90量表測查結(jié)果 SSD組與非SSD組的SCL-90測查結(jié)果比較，SSD組總分、軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性、其他(飲食和睡眠)的因子分高于非SSD組(P<0.05，P<0.01)，兩組間強迫癥狀、敵對、恐怖的因子分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組SCL-90測查結(jié)果比較分)

3 討 論

目前對于SSD相關(guān)機制的研究主要來源于之前的SD、SFD、疑病癥等的研究，病因仍不清楚。影響SFD患者的情緒及軀體癥狀的關(guān)鍵因素是述情障礙、社會支持利用度低、非精神科就醫(yī)次數(shù)多及自覺不良反應(yīng)程度重等[3-4]。SFD患者更多見于綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院住院病人中約4.5%為SFD，主要分布于心內(nèi)科和消化內(nèi)科病房[5]。綜合醫(yī)院門診多次就診患者有明顯的抑郁焦慮及軀體化癥狀，有疑病、精神衰弱等人格特質(zhì)，社會支持也較差[6]。心內(nèi)科門診患者SD發(fā)生率高達29.65%[7]，女性居多，常伴隨焦慮、抑郁，軀體化癥狀程度越重伴隨焦慮、抑郁越重[8]。SSD與SFD的診斷一致性較低，相對于SFD患者, SSD患者在軀體癥狀負荷、焦慮抑郁情緒、與癥狀相關(guān)情緒、思維和行為問題、社會功能損害更嚴重[9]。德國的一項人口調(diào)查結(jié)果顯示，4.5%符合SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。SSD患者就醫(yī)次數(shù)多，對醫(yī)療信任度及滿意度低，主觀評估治療效果更差，存在較高的述情障礙，焦慮、抑郁水平高，同時軀體負荷更重，生活質(zhì)量更低[11]。SSD患者對疾病相關(guān)認知普遍存在偏差，導(dǎo)致治療依從性差[12]，特別是非精神科就診的患者[13]。心理治療能在一定程度上改善SSD患者的述情障礙、睡眠質(zhì)量及臨床癥狀，對調(diào)節(jié)其不良情緒、提升預(yù)后恢復(fù)效果等具有積極意義[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，心內(nèi)科門診的SSD診出率與消化科、中醫(yī)科等其他科室的診出率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明綜合醫(yī)院的心內(nèi)科、消化科、中醫(yī)科等的SSD發(fā)病率相當(dāng)。人口學(xué)資料比較，SSD組的女性占比高于非SSD組，平均年齡小于非SSD組，已婚/再婚率及對家庭關(guān)心的較高感受率低于非SSD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明女性、低齡、社會支持利用度低是SSD的危險因素，性別差異可能與男女應(yīng)對社會心理應(yīng)激時的行為模式不同有關(guān)，女性相比于男性更容易以軀體癥狀表達精神痛苦。就診情況比較，SSD組的癥狀持續(xù)時間、過去1年就診次數(shù)高于非SSD組，近1年接受過治療占比低于非SSD組，接受過治療的病例中較高滿意度占比低于非SSD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，綜合醫(yī)院醫(yī)師對于SSD的識別率低、患者對于自身癥狀不合理的認知均會造成患者就診次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時間延長，導(dǎo)致SSD患者不能及時得到正確有效的治療，從而影響了患者的治療滿意度。SCL-90量表測查結(jié)果比較，SSD組總分、軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性、其他(飲食和睡眠)的因子得分高于非SSD組，提示SSD患者心理健康狀況不佳，軀體不適的同時也伴隨抑郁、焦慮、緊張、擔(dān)心等情緒，情緒悲觀，反復(fù)思慮，缺乏安全感，導(dǎo)致人際關(guān)系緊張，對他人信任度低，對負面情緒敏感，與Erkic等[16]研究結(jié)果一致。上述狀況又會影響睡眠及飲食，形成惡性循環(huán)。

綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診SSD診出率與消化內(nèi)科、中醫(yī)科等科室相當(dāng)，女性多于男性，社會支持利用度低，癥狀持續(xù)時間長，心理健康狀況不佳。本研究的不足之處在于，受訪者是否愿意參與受訪可能與患者就診時的情緒及求治需求有關(guān)，會影響受訪者SSD的檢出率及其他分析結(jié)果，因此需要心內(nèi)科醫(yī)師與精神心理科醫(yī)師更緊密的臨床合作。