陪護(hù)家屬賦能教育對早產(chǎn)兒腦積水Ommaya囊術(shù)后回歸家庭的影響

宋霞梅，鐘春霞，何海燕，黃瓊，林寶杰

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 兒科中心NICU,廣東 廣州 510280)

早產(chǎn)兒Ommaya囊植入術(shù)是將球形物體植入腦室，通過連續(xù)放液解決腦脊液吸收障礙問題，在神經(jīng)外科應(yīng)用非常廣泛。近年來被應(yīng)用于早產(chǎn)兒腦積水的治療，具有引流腦脊液方便、充分、可控等優(yōu)點(diǎn)，但Ommaya 儲(chǔ)液囊通常需要帶囊出院，在家中由家屬從儲(chǔ)液囊抽取腦脊液，一段時(shí)間后根據(jù)病情需要進(jìn)行Ommaya取出術(shù)或者腹腔分流術(shù)。有文獻(xiàn)[1-2]指出，由于家長護(hù)理知識(shí)有限，患兒Ommaya囊植入的并發(fā)癥更易發(fā)生在出院后。家屬賦能是指為患者家屬提供知識(shí)、技能與資源，使家屬積極參與臨床決策，通過行動(dòng)提升個(gè)人能力，使其由被動(dòng)參與改為主動(dòng)行動(dòng)方式以促進(jìn)健康。因此，本研究采用了過渡期讓家長進(jìn)行陪護(hù)，同時(shí)對家屬進(jìn)行賦能教育，觀察該方法對患兒回歸家庭后并發(fā)癥的發(fā)生率、家屬焦慮程度及隨訪依從性的影響。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2017年1月至2019年8月我院NICU收治的Ⅲ級(jí)以上腦室內(nèi)出血合并腦積水、行Ommaya囊植入的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體質(zhì)量<1500 g，胎齡<32 周，出生史明確；(2)CT報(bào)告或者頭顱超聲顯示Ⅲ度以上(不含Ⅲ度)腦室出血合并腦積水；(3)埋置 Ommaya 儲(chǔ)液囊植入治療；(4)排除標(biāo)準(zhǔn):先天性腦積水；嚴(yán)重的先天性心臟病或其他嚴(yán)重畸形。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒父親或母親；可與醫(yī)護(hù)人員正常交流并自愿加入研究。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：配合度較低或不愿加入研究。其中2017年1月至2018年5月收治的30例腦積水早產(chǎn)兒作為對照組， 2018年6月至2019年8月收治的30例腦積水早產(chǎn)兒為觀察組，兩組患兒家屬在年齡、性別、文化及經(jīng)濟(jì)水平上，以及患兒胎齡、體質(zhì)量和平均住院天數(shù)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、2。兩組患兒家屬均簽署知情同意書，研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患兒家屬一般資料比較[n(%)]

1．2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式，患兒家長每周探視2次，每次探視1 h。住院期間責(zé)任護(hù)士為家屬行Ommaya植入圍術(shù)期護(hù)理宣教，出院前由醫(yī)生指導(dǎo)家長示范抽取腦脊液正確操作方法，護(hù)士常規(guī)為家屬講解疾病的觀察及護(hù)理等，并告知定期隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行賦能教育，具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 成立賦能教育研究小組 本研究小組由10名成員組成，包括主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名，護(hù)師3名，其中具備新生兒?？谱o(hù)士資格4名，學(xué)歷均在本科以上。研究前對研究組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括Ommaya儲(chǔ)液囊圍手術(shù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)、病情觀察、抽取腦脊液的操作培訓(xùn)、與家屬溝通的技巧等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。根據(jù)考核結(jié)果確定賦能小組成員。小組成員制訂陪護(hù)制度、陪護(hù)者可實(shí)施的照護(hù)內(nèi)容、早產(chǎn)兒腦積水健康教育知識(shí)等[3]。

1.2.2.2 賦能前制訂陪護(hù)管理制度 (1)NICU陪護(hù)病房開放陪護(hù)時(shí)間為每天8：00～18：00。(2)為避免交叉感染，每名患兒最多留2名直系家長陪護(hù)，憑陪護(hù)卡出入。(3)告知必須服從管理，在指定區(qū)域活動(dòng)，不得擅自調(diào)試醫(yī)療設(shè)備。(4)責(zé)任護(hù)士確認(rèn)家屬身份，每次接觸患兒前后消毒雙手。(5)陪護(hù)人員不得隨意更換，如有事需離開必須經(jīng)責(zé)任護(hù)士批準(zhǔn)后方可離開。

1.2.2.3 陪護(hù)病房四個(gè)環(huán)節(jié)賦能教育 (1)接收期(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn))：進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為家屬能配合醫(yī)護(hù)人員，簽署知情同意書。當(dāng)早產(chǎn)兒腦積水Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)后病情穩(wěn)定，臨近出院前1～3天，提供10 h的日間過渡病房，充分賦能，為家長在出院前提供適應(yīng)家庭的實(shí)踐機(jī)會(huì)，在遇到困難或問題時(shí)醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)指導(dǎo)，直到家長能夠獨(dú)立照顧患兒。小組成員制定照護(hù)目標(biāo)。(2)參與期(進(jìn)入陪護(hù))：采取一對一教會(huì)家屬Ommaya囊局部的護(hù)理。Ommaya囊留置時(shí)間長，腦積水患兒少則 1～2 d穿刺抽液1次，多則每天抽2～3次，讓家長掌握正確的抽取方法對居家護(hù)理至關(guān)重要。多篇文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道，住院期間由醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)Ommaya囊植入患兒的家屬，當(dāng)家屬掌握后居家護(hù)理時(shí)可由家屬操作，并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。Ommaya囊埋置于帽狀腱膜下，肉眼可見一小圓柱形突起，抽取腦脊液操作示范時(shí)醫(yī)生抽取，護(hù)士協(xié)助固定頭部，每一步驟必須強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格無菌操作的重要性，消毒穿刺處皮膚直徑>5 cm的范圍。戴無菌手套，用無菌注射器連接頭皮針，經(jīng)頭皮外穿刺Ommaya囊的頂端，當(dāng)有落空感后停止進(jìn)針，按醫(yī)囑緩慢抽取腦脊液，速度控制在不超過 1～2 ml/min,一般每次抽取不超過 20 ml，以避免顱內(nèi)壓波動(dòng)過大引起顱內(nèi)出血。當(dāng)局部無滲出后再次消毒 Ommaya 囊區(qū)域，以無菌敷料覆蓋。告知家長建立專門登記本，觀察及登記內(nèi)容包括穿刺的時(shí)間、次數(shù)、量、顏色、性狀等。教育方法采取先示范再協(xié)助家長動(dòng)手操作，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，直到家屬能單獨(dú)規(guī)范操作，指導(dǎo)家屬預(yù)防與觀察術(shù)后并發(fā)癥。①感染:告知局部感染蔓延所導(dǎo)致的顱內(nèi)感染是腦積水術(shù)后重要的感染途徑。強(qiáng)調(diào)穿刺前教家屬洗手,局部皮膚消毒的正確方法，預(yù)防交叉感染。觀察球囊穿刺處皮膚有無紅腫、滲出。抽取時(shí)觀察腦脊液跟既往比較外觀有無渾濁等。②繼發(fā)性腦室內(nèi)出血:避免患兒哭鬧、震動(dòng)頭部造成顱內(nèi)壓波動(dòng)后出血，監(jiān)測頭圍大小及前囟張力。管道堵塞:當(dāng) Ommaya 囊抽出血凝塊或引流出的腦脊液量明顯減少,立即隨診避免囊堵塞[7]。③腦脊液滲漏：選擇不同Ommaya囊區(qū)域進(jìn)針，避免同一部位反復(fù)穿刺造成囊滲漏及局部頭皮感染。(3)疑問期(答疑環(huán)節(jié))：鼓勵(lì)家屬提出問題予以解答，如抽取腦脊液過程中的疑問、患兒喂養(yǎng)問題、疾病觀察等。主動(dòng)為患者設(shè)置題目，了解答題是否正確，詢問疑惑之處給予幫助。(4)考核期(評估效果)：患兒出院前，責(zé)任護(hù)士對家屬進(jìn)行抽取腦脊液的操作考核，評估家屬充分掌握后方可出院，對于考核不達(dá)標(biāo)者尋找原因進(jìn)行培訓(xùn)，直到掌握為止。

1.2.2.4 充分賦能以提高家屬隨訪依從性 制訂個(gè)性化出院計(jì)劃：如通俗易懂的簡易操作流程和視頻上傳至微信群，遇到困難隨時(shí)學(xué)習(xí)和翻看。做好抽取腦脊液用的注射器及頭皮針等醫(yī)療耗材的管理：根據(jù)出院醫(yī)囑計(jì)算出注射器及針頭的用量，進(jìn)行收費(fèi)登記，家屬將患者用過的針頭用耐刺的廢棄瓶子收集，專用盒子裝載密封，送至醫(yī)院清點(diǎn)回收，出院前告知家屬務(wù)必遵守。

1.2.2.5 賦能教育后效果的追蹤 執(zhí)行延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，建立電話和微信平臺(tái)隨訪，了解患兒回歸家庭后照顧情況，家屬將存在的問題在微信群以圖片、文字、語音或視頻發(fā)送，護(hù)士提供必要的幫助。研究組成員將患兒回歸家庭存在的問題及復(fù)診結(jié)果存檔。

1.2.3 評價(jià)方法 (1)按醫(yī)囑出院后1周(T2)、1個(gè)月(T3)、2個(gè)月(T4)、3個(gè)月(T5)定期復(fù)診，提取患兒隨訪及復(fù)診信息，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)兩組患兒出院前1 d(T1)、出院后1周(T2)、1個(gè)月(T3)分別采用廣泛性焦慮量表(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)評估家長的焦慮狀況。該表共有7個(gè)條目，總分范圍0～21分，0～4分為沒有焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。此量表中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0．898[3]。(3)患兒家屬的隨訪依從性通過門診復(fù)查登記、延續(xù)護(hù)理微信平臺(tái)收集。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒回歸家庭后并發(fā)癥發(fā)生率比較 結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%,顯著低于對照組的26.67%(P<0.05)，見表3。

表2 患兒一般資料比較

表3 兩組患兒回歸家庭后并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒家長焦慮評分及隨訪依從性比較 結(jié)果表明，觀察組焦慮評分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組出院后1周、1個(gè)月隨訪依從性高于對照組(P<0.05)，出院后2個(gè)月、3個(gè)月無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家長廣泛性焦慮量表得分及隨訪率比較

3 討論

3.1 床邊陪護(hù)賦能教育可降低出院患者Ommaya囊植入后并發(fā)癥的發(fā)生率 早產(chǎn)兒腦積水患兒由于年齡小，風(fēng)險(xiǎn)大，因而對小兒神經(jīng)外科技術(shù)要求較高，近幾年只是在少數(shù)?？漆t(yī)院開展了此項(xiàng)手術(shù)，積累的病例數(shù)不多，目前對早產(chǎn)兒Ommaya儲(chǔ)液囊護(hù)理多限于個(gè)案報(bào)道[7-8]。余夢楠等[6]提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到術(shù)后管理的重要性，尤其應(yīng)重視對患兒家長的宣教，減少患兒出院后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)?？赡苡捎谫x能教育增加了家屬對腦積水護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解，通過一對一、手把手培訓(xùn)，家長有疑問可隨時(shí)開放式提問，體現(xiàn)了賦能教育激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力源的作用，家屬對Ommaya 儲(chǔ)液囊護(hù)理知識(shí)有了更深層次的掌握，護(hù)理更具積極性、主動(dòng)性、互動(dòng)性、準(zhǔn)確性，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

3.2 床邊陪護(hù)賦能教育可提高家屬的隨訪依從性 早產(chǎn)兒埋置Ommaya術(shù)后治療過程較長，必須定期隨訪，觀察治療效果。出院后需要定期進(jìn)行生長發(fā)育及智力障礙等監(jiān)測和評估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)，但仍然有少數(shù)家長并未認(rèn)識(shí)到隨訪和早期干預(yù)的重要性。在本研究中，從出院后1周、1個(gè)月的患兒隨訪率得出，觀察組家長隨訪依從性明顯高于對照組(P<0.05)，說明家長在患兒床邊陪護(hù)的過程中，通過賦能教育，護(hù)患之間的交流增多，提高了家長對隨訪重要性的認(rèn)識(shí)，從而做到能按時(shí)隨訪。而出院后2個(gè)月、3個(gè)月對比差異不明顯，可能與家長對埋置Ommaya護(hù)理逐漸掌握，對隨訪疏忽有關(guān)，亦有可能與本研究樣本量較少有關(guān)。家長隨訪依從性的結(jié)果今后仍需要大樣本研究的證實(shí)。

3.3 床邊陪護(hù)賦能教育可減輕早產(chǎn)兒腦積水患兒家長的焦慮水平 目前我國大部分 NICU采用24 h無陪護(hù)制度，家長很少機(jī)會(huì)接觸患兒。早產(chǎn)兒接受腦部手術(shù)，家長擔(dān)心手術(shù)會(huì)危及患兒的生命及影響智力、運(yùn)動(dòng)等發(fā)育，導(dǎo)致其信心不足、焦慮等情緒。Warre等[10]研究父母至少8 h在NICU提供直接護(hù)理患兒，可使父母焦慮下降至少25%。當(dāng)患兒家屬在醫(yī)院能護(hù)理好患兒，在家庭中也能有足夠的照顧勝任力。本研究組成員還鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)家長互相支持的賦能教育方法。從表2看出，觀察組出院前1天、出院后1周、出院后1月GAD-7得分均低于對照組(P<0．05)，說明床邊陪護(hù)賦能教育使護(hù)患之間、患者之間交流增多，其照護(hù)能力增強(qiáng)，焦慮水平明顯減輕。

4 小結(jié)

本研究采取在陪護(hù)病房對家屬實(shí)施賦能教育，降低了出院患兒植入Ommaya囊并發(fā)癥總發(fā)生率，減輕了家屬的焦慮水平，提高了隨訪依從性。因時(shí)間有限，僅對出院后3個(gè)月內(nèi)的患兒并發(fā)癥做了調(diào)查，今后將延長觀察時(shí)間，進(jìn)一步調(diào)查賦能教育的中長期影響。