互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療管理模式對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

楊秋玲 孫愛蓮 呂衛(wèi)娜 楊軍晴 袁小茹 李萌盟 李紅

隨著社會的進(jìn)步，物質(zhì)極為豐富，人們的生活水平得到提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肥胖人數(shù)增加，世界范圍內(nèi)的糖尿病發(fā)病率也在逐年增加[1]。對于妊娠女性而言，妊娠期糖尿病的患病率也由2000年的1%～5%上升到了15%左右[2]。妊娠期血糖水平升高不僅可以造成妊娠期諸多不良結(jié)局，還會使17%～63%的妊娠期糖尿病孕婦遠(yuǎn)期罹患糖尿病，同時(shí)也提高了心腦血管疾病的發(fā)生率[3]。另外對于新生兒容易發(fā)生呼吸窘迫、低血糖等情況[4]。如何有效的加強(qiáng)孕期管理，控制血糖水平，保障母嬰安全，是我們需要關(guān)注的問題?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，加快了信息傳輸速度，拓寬了采集信息渠道。隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)模式的應(yīng)用，我們采用微信平臺、網(wǎng)上孕婦學(xué)校等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對妊娠期糖尿病孕婦實(shí)行遠(yuǎn)程管理，從而更好的指導(dǎo)孕婦進(jìn)行飲食控制，運(yùn)動管理，監(jiān)測血糖情況[5-7]，降低妊娠期糖尿病的并發(fā)癥[8,9]，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月在我院建檔孕檢，孕24周至28周時(shí)進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診為妊娠期糖尿病的孕婦作為研究對象。經(jīng)與孕婦及家屬溝通，有180例孕婦符合入組標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)療倫理委員會同意后，按照建檔先后順序，分為互聯(lián)網(wǎng)管理組、傳統(tǒng)管理組，每組90例。由于孕婦原因，有7例未能完成本研究，其中互聯(lián)網(wǎng)管理組3例，傳統(tǒng)管理組4例。我們按最終完成研究的173例進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析?；ヂ?lián)網(wǎng)管理組孕婦年齡21～35歲，平均(28.5±2.1)歲；入組孕周25～28周，平均(25.2±3.5)周。傳統(tǒng)管理組孕婦年齡23～35歲，平均(28.9±3.6)歲；入組孕周24～28周，平均(25.7±2.3)周。2組孕婦基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦在懷孕24～28周時(shí)按照國際糖尿病與妊娠研究組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[10]，口服75 g葡萄糖，空腹及服糖后1 h、2 h血糖分別≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L為確診標(biāo)準(zhǔn)。入組孕婦均為初中以上學(xué)歷，在認(rèn)知、溝通、交流上無障礙；能熟練運(yùn)用手機(jī)微信等軟件工具；年齡<35歲，單胎妊娠；能定期在我院進(jìn)行產(chǎn)檢，自愿配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行孕期飲食運(yùn)動干預(yù)、住院治療、隨訪等工作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、心臟病、腎臟疾病、甲狀腺疾病；此次妊娠合并其他妊娠合并癥、并發(fā)癥；拒絕參與研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統(tǒng)管理組：采用孕婦學(xué)校授課、電話咨詢、定期產(chǎn)檢相結(jié)合的方式管理此組孕婦。由資深醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行每兩周一次授課，內(nèi)容涉及妊娠期糖尿病的血糖監(jiān)測、飲食控制、運(yùn)動指導(dǎo)、體重管理、心理疏導(dǎo)、孕期保健等知識。孕婦可以通過電話與醫(yī)師溝通孕期情況并按照醫(yī)囑定時(shí)產(chǎn)檢。

1.3.2 互聯(lián)網(wǎng)管理組：在微信平臺上建立妊娠期糖尿病孕婦管理小組。由資深醫(yī)生、護(hù)師、助產(chǎn)師組成。每名成員都可以熟練運(yùn)用微信平臺。孕婦入組時(shí)加入微信群。管理團(tuán)隊(duì)會以圖片、視頻、文字等形式動態(tài)在群內(nèi)發(fā)布妊娠期糖尿病知識、提高孕婦對妊娠期糖尿病的認(rèn)識。對病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，制定相應(yīng)的營養(yǎng)計(jì)劃并發(fā)送至微信群，具體到營養(yǎng)搭配、膳食比例、每餐菜譜、分餐管理等，幫助孕婦“管好嘴”。指導(dǎo)孕婦進(jìn)行安全運(yùn)動，如散步、瑜伽，幫助孕婦“邁開腿”。協(xié)助孕婦進(jìn)行血糖自我監(jiān)測，正確使用血糖儀，預(yù)約門診產(chǎn)檢。如經(jīng)1周管理后血糖仍不達(dá)標(biāo)，介紹患者到營養(yǎng)科開具一對一的飲食運(yùn)動干預(yù)處方。必要時(shí)加用胰島素治療。鼓勵(lì)孕婦在微信群里進(jìn)行交流、分享經(jīng)驗(yàn)與心得，提出問題與困惑。每天18∶00～21∶00管理小組會在微信群和孕婦溝通交流，共同探討問題，解答疑問，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)孕婦，肯定成績，加強(qiáng)孕婦自我管理，提高孕婦的依從性。每周2次進(jìn)行一對一的微信指導(dǎo)，根據(jù)孕婦的情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，監(jiān)督孕婦執(zhí)行管理方案，確保管理效果。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血糖情況：經(jīng)綜合管理后2組孕婦的空腹及餐后2 h血糖情況?？崭寡恰?.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L為血糖控制達(dá)標(biāo)。血糖控制不達(dá)標(biāo)者加用胰島素控制血糖水平。(2)患者依從性：根據(jù)妊娠期糖尿病的特點(diǎn)，結(jié)合《糖尿病患者自我管理知識、態(tài)度和行為評價(jià)量表》制定了我院的糖尿病孕婦依從性調(diào)查表，從定時(shí)產(chǎn)檢、積極運(yùn)動、 控制飲食、監(jiān)測血糖4個(gè)維度,11個(gè)條目調(diào)查患者依從性。每個(gè)條目滿分10分，總分110分，孕婦得分越高，則依從性越好。(3)妊娠結(jié)局：比較2組孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫的例數(shù)。(4)新生兒結(jié)局：比較2組新生兒出現(xiàn)窒息、巨大兒、低血糖的情況。(5)患者滿意度：從服務(wù)態(tài)度、專業(yè)知識、溝通方法、責(zé)任心等方面對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為：滿意、基本滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 血糖達(dá)標(biāo)情況 2組比較，傳統(tǒng)管理組的空腹血糖、餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)情況均低于互聯(lián)網(wǎng)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者依從性 按我院制定的糖尿病患者依從性調(diào)查表來看，互聯(lián)網(wǎng)管理組的依從性評分高于傳統(tǒng)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 妊娠結(jié)局 互聯(lián)網(wǎng)管理組的妊娠期糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率較傳統(tǒng)管理組組低(P<0.05)，2組孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 血糖達(dá)標(biāo)情況 例(%)

表3 患者依從性 分,

表4 妊娠結(jié)局 例(%)

2.4 新生兒結(jié)局 在新生兒結(jié)局上，2組比較，傳統(tǒng)管理組出現(xiàn)巨大兒、新生兒低血糖的情況明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新生兒窒息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 新生兒結(jié)局 例(%)

2.5 患者滿意度 患者滿意度比較，互聯(lián)網(wǎng)管理組滿意度高，與傳統(tǒng)管理組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 患者滿意度 例(%)

3 討論

目前糖尿病發(fā)病率逐年升高，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。妊娠期糖尿病不僅會增加孕期母嬰風(fēng)險(xiǎn)，還會影響母嬰遠(yuǎn)期身體健康[11]。妊娠期糖尿病孕期管理主要依靠飲食調(diào)節(jié)、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動管理，良好的生活方式可以控制孕期血糖水平，降低母嬰并發(fā)癥[12]。健康的生活方式依賴于患者的自我管理，因此良好的妊娠期糖尿病管理模式時(shí)保障母嬰安全的前提。傳統(tǒng)的妊娠期糖尿病管理模式方式單一，時(shí)間有限，地點(diǎn)固定，受患者依從性、自律性、文化知識水平、經(jīng)濟(jì)狀況、地理位置等條件影響。近年來，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)移動技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，形成了移動醫(yī)療，為患者管理開拓了新模式。移動醫(yī)療突破了醫(yī)患之間地域，時(shí)間的限制，方便快捷的進(jìn)行醫(yī)患交流，提高了妊娠期糖尿病健康教育的質(zhì)量，提高依從性和患者自我管理能力[13]。

3.1 移動醫(yī)療+健康教育 微信可以利用互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)布消息，包括文字、語言、圖片、動畫等，支持一對一或多人同時(shí)交流，并且微信覆蓋面廣，使用率高，且青年孕婦高度關(guān)注媒體，對信息接收能力強(qiáng)，利用手機(jī)微信平臺有針對性的發(fā)布妊娠期糖尿病知識，如發(fā)病原因，對母嬰危害，主要癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方案等，進(jìn)行系統(tǒng)化教育。孕婦和醫(yī)務(wù)工作者可以在微信平臺提問問題、互相交流，醫(yī)患模式由以前的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?P醫(yī)學(xué)模式”增加醫(yī)患互動，強(qiáng)調(diào)患者的參與性，提高依從性。妊娠期糖尿病知識也可以被轉(zhuǎn)發(fā)至朋友圈，使更多的人了解此病，增加普及率，擴(kuò)大宣傳范圍。在微信平臺上可以進(jìn)行多種方式的宣傳，建立微信群、關(guān)注公眾號，召集妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行線下聚會，探討妊娠期糖尿病治療中的種種問題，加強(qiáng)對妊娠期糖尿病知識的掌握，由孕婦群體互相督促鼓勵(lì)，提高自我管理能力[14,15]。微信可以突破人員、地點(diǎn)的局限，定期持續(xù)系統(tǒng)的進(jìn)行各種形式的妊娠期糖尿病健康教育，充分利用便捷的互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療資源相結(jié)合，突破了健康教育的瓶頸，合理利用醫(yī)療資源，在孕期管理中切實(shí)可行，且效果顯著[15]。本研究證明利用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺管理孕婦，其定時(shí)產(chǎn)檢、積極運(yùn)動、控制飲食、監(jiān)測血糖四個(gè)方面的依從性明顯高于傳統(tǒng)管理組。

3.2 移動醫(yī)療+運(yùn)動管理 體育運(yùn)動可以改善心肺功能，減少肌肉不適，緩解下肢水腫，促進(jìn)新陳代謝，降低妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病的發(fā)生。近年來，隨著人們對妊娠期糖尿病研究的深入，孕期運(yùn)動也被人們逐漸接受。適度的運(yùn)動可以使胰島素作用信號通路的缺陷恢復(fù)，脂肪細(xì)胞分泌瘦、抵抗素、脂聯(lián)素等，增加胰島素敏感性，還可以降低炎癥介質(zhì)水平，提高機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善胰島素敏感性[16]。運(yùn)動管理就是醫(yī)師根據(jù)孕婦的自身情況有針對性的對其進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)。根據(jù)孕婦體重、血糖及耐受情況可調(diào)整運(yùn)動量，直至分娩。在運(yùn)動前做好熱身，放松肌肉，避免肌肉關(guān)節(jié)的損傷。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以提高機(jī)體對碳水化合物的生物利用度，增加細(xì)胞對胰島素的敏感性，提高葡萄糖的吸收和利用，改善胰島素抵抗，降低血糖水平。孕期合理運(yùn)動可以控制體重增加，增加機(jī)體耐受性，改善睡眠，預(yù)防抑郁，降低妊娠不良結(jié)局，增加陰道分娩幾率，還可以改善子代預(yù)后[17]。利用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺形成一種新型的護(hù)理模式，讓孕婦家屬共同參與其中，宣傳孕期運(yùn)動知識，結(jié)合孕婦的具體情況有針對性的進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)，制定出一套適合孕婦的運(yùn)動方案。鼓勵(lì)并監(jiān)督孕婦完成預(yù)定的運(yùn)動方案。幫助孕婦建立健康的生活行為，提高自控力，更有效的控制血糖水平，提高就醫(yī)依從性。與愛人一起進(jìn)行緩慢舒展的運(yùn)動，孕婦易于接受，在運(yùn)動中找到樂趣，能長期堅(jiān)持。

3.3 移動醫(yī)療+營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)干預(yù)就是通過飲食將妊娠期糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍內(nèi)，保證孕婦的營養(yǎng)攝入，胎兒的正常發(fā)育，降低母兒并發(fā)癥。原則是控制孕婦的攝入的總能量，限制碳水化合物，攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、膳食纖維，補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，合理安排餐次，盡量攝入血糖指數(shù)低的食物。美國糖尿病協(xié)會強(qiáng)調(diào)飲食管理是妊娠期糖尿病治療的核心。利用微信平臺可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，既可以保證孕媽媽的能量攝入和營養(yǎng)，滿足孕婦及胎兒的生理需要，又可以使血糖在正常范圍，避免發(fā)生能量攝入不足引起的饑餓性酮癥或能量攝入過多引起的血糖過高。血糖指數(shù)低的食物消化吸收較慢，進(jìn)食后血糖水平較平穩(wěn)，波動小，能減少胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。進(jìn)食血糖指數(shù)高的食物消化吸收迅速，可快速升高血糖，增加胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)。在微信平臺上由醫(yī)師根據(jù)孕婦的體重、孕周、血糖情況制定孕婦的食譜，根據(jù)具體情況作出調(diào)整。通過交流教會孕婦依據(jù)自己的飲食習(xí)慣，按照各類食物交換表，可以自由選擇不同種類低血糖指數(shù)食物，適量補(bǔ)充水果、蔬菜，以保證胎兒生長發(fā)育所需的多種營養(yǎng)物質(zhì)。這樣就可以很好的維持母體正常血糖水平和胎兒正常的生長發(fā)育。

本研究表明：傳統(tǒng)管理組孕婦存在對妊娠期糖尿病妊娠不足，知識不全面，飲食運(yùn)動不能堅(jiān)持，依從性不好等問題，從而導(dǎo)致血糖波動大，容易發(fā)生母嬰并發(fā)癥。隨著網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，信息時(shí)代的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的推行，我們利用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺突破了地域、時(shí)限、人員的限制，使一對一進(jìn)行孕期指導(dǎo)，治療，會診等成為現(xiàn)實(shí)，孕婦的依從性、血糖控制水平、孕婦滿意度，妊娠結(jié)局均優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式。孕婦可以在家進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動、監(jiān)測體重、血糖水平，在微信平臺反饋給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)孕婦的孕周、體重、血糖等情況對其進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo)。孕婦還可以直接連線醫(yī)務(wù)人員，實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)人員通過對孕婦健康數(shù)據(jù)的分析，對可能存在的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，還可以幫助孕婦預(yù)約產(chǎn)檢、化驗(yàn)檢查，減少了孕婦就醫(yī)時(shí)的等待時(shí)間，大大提高了工作效率。

綜上所述，利用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺管理妊娠期糖尿病孕婦，可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、一對一指導(dǎo)，個(gè)體化方案制定、執(zhí)行的閉環(huán)管理，醫(yī)患共同參與，可以持續(xù)改進(jìn)，滿足孕婦整個(gè)孕期長時(shí)間檢測血糖、飲食運(yùn)動調(diào)節(jié)、定期復(fù)查的要求。這種管理模式依從性佳，滿意度高，可以減少母嬰并發(fā)癥，妊娠結(jié)局好，有良好的社會效益，值得臨床推廣。