腔內心電圖不同圖譜對PICC定位的意義

朱玉欣 劉富德 張欣 李江花

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其留置時間長已經(jīng)廣泛應用臨床靜脈治療中。PICC的尖端位置與并發(fā)癥密切相關，導管在上腔靜脈內可以減少感染、導管堵塞、血栓形成、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1,2]。導管在非上腔靜脈內可以使導管留置時間短，重新置管增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。目前導管定位的方法很多，臨床多采用X線胸片，但因其X線攝片質量、放射醫(yī)師判讀誤差、定位滯后等因素[3]，不能滿足臨床導管定位的需求。國內外文獻報道采用腔內心電圖定位PICC導管尖端位置安全、經(jīng)濟、實時等優(yōu)勢逐漸被用于臨床導管定位中。腔內心電圖定位技術根據(jù)P波特異性的變化輔助PICC置管，不僅有效避免導管異位，還可以引導PICC導管達到上腔靜脈理想的位置[4,5]。P波的特征性變化為P波波幅為R波波幅的50%～80%是多數(shù)文獻共識，但因患者的個體差異、心臟結構及功能等因素影響，腔內心電圖P波、QRS波群的圖譜有各種各樣的形態(tài)變化，其與導管尖端位置關系需要進一步研究。本文總結了961例腔內心電圖定位PICC導管尖端位置的圖譜，分析各種表現(xiàn)與導管尖端位置的關系及意義，以期為導管定位提供臨床數(shù)據(jù)及指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月我院PICC門診需要并適合置入PICC的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；無PICC置管禁忌癥患者；置管時患者的體表心電圖為竇性心律；患者知情同意并簽署置管同意書行超聲引導下PICC置管的患者。排除標準：各種原因PICC置管不成功者；患者有精神疾患不配合者；排除依賴起搏器起搏心律及室性心動過速的患者；PICC尖端異位未調整到位的患者；導管未送到預定長度的患者；患者不同意本研究者。共收集PICC置管患者961例，男539例，女422例；平均年齡(65±10.5)歲；腫瘤患者844例，其中消化道腫瘤282例，肺癌125例，婦科腫瘤135例，血液系統(tǒng)腫瘤74例，其他腫瘤225例，其他患者117例。本研究獲得我院倫理委員會的審核并同意。

1.2 方法

1.2.1 材料：本研究使用的材料和儀器包括 全部選擇前端開口4Fr聚氨酯PICC導管；一次性中心靜脈穿刺包，EDAN便攜式數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)(型號AcclarixAX8 super)，EDAN數(shù)字式十二道心電圖機(型號SE-1201)。

1.2.2 置管方法：置管護士均經(jīng)過心電圖相關知識及心電圖定位技術培訓，能識別體表心電圖的圖譜，熟練掌握心電定位技術，能判斷腔內心電圖圖譜。置管過程：①置管前采集患者體表心電圖一份備用。超聲評估置管血管，根據(jù)血管直徑與導管型號匹配情況確定置管靜脈及部位，首選貴要靜脈，次選肱靜脈；測量體表預置管長度及臂圍并記錄。②嚴格無菌操作，建立最大化無菌操作區(qū)域，在超聲引導下MST置管，穿刺成功后，超聲探查頸內靜脈無導管及鎖骨下靜脈無反折導管顯影，初步判斷導管無異位。③抽回血通暢，脈沖式?jīng)_洗導管，初步確定導管到達預定位置。

1.2.3 采集腔內心電圖圖譜：接心電圖描記儀：心電圖的綠色導連線夾在患者的左腳踝上3 cm 處；黑色導連線夾在患者的右腳踝上3 cm處；黃色導連線夾在患者的左腕橫紋上3 cm處；PICC導管內的支撐導絲與紅色導連線的金屬部分相連(紅色導連線的金屬部分包上無菌巾)，用注射器連接導管，推注0.9%氯化鈉5～10 ml使導管內充滿液體利于導出清晰穩(wěn)定的心電圖圖譜；如果出現(xiàn)干擾波，檢查導聯(lián)夾是否緊密接觸皮膚或移走超聲的探頭，排除交流電干擾；觀察P波、QRS波群的波形穩(wěn)定打印圖譜。

1.2.4 觀察特征性P波：當導管尖端到達上腔靜脈中或下部時,心電描記儀上Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF、AVR導聯(lián)上P波、QRS波的振幅增高；當導管尖端位達上腔靜脈與右心房交界處時,P波振幅出現(xiàn)增高待出現(xiàn)最高峰值時；繼續(xù)推進導管當P波振幅降低、負正雙向波或負向波時，停止送管，開始后撤導管，當P波負正雙向波或負向波消失時，P波正向波波幅達最高峰值時，說明導管頭端位于最接近竇房結附近即上腔靜脈與右心房處交界處[6]；待腔內心電圖基線穩(wěn)定打印并保存，觀察和測量P、R波波幅的高度數(shù)值并記錄。如果腔內心電圖P波波幅無變化或未出現(xiàn)特征性變化，可能導管異位到非上腔靜脈處，可調整導管；經(jīng)調整仍未出現(xiàn)特征性P波時，可通過抽回血是否通暢、撤導絲是否有阻力、超聲探頭探查導管途經(jīng)血管內導管顯影等方法排除導管可能異位情況；排除導管異位后，送至預測量長度，妥善固定導管，并打印和記錄腔內心電圖圖譜，X線胸片確定導管尖端位置。

1.2.5 X線胸片判斷導管到位：美國2016版INS指南和我國靜脈治療技術規(guī)范[7]，判斷標準：T6～T8為導管到位；T5以上為導管過淺；T8以下為導管過深。

2 結果

2.1 一般資料情況 本次研究共有患者961例，男539例，女422例；平均年齡(65±10.5)歲；腫瘤患者844例，其他患者117例。見表1。

表1 患者一般資料 n=961,例(%)

2.2 腔內心電圖各圖譜分類基本情況 將961例患者置管后進行腔內心電圖定位的心電圖波形歸納為4類:典型特征性P波[83.66%(804/961]、非特征性P波[12.28%(118/961)]、特殊病例(房顫、房撲)[3.54%(34/961)]與干擾波[0.52%(5/961)]。

2.3 腔內心電圖定位波形與X線胸片定位比較 根據(jù)腔內心電圖定位圖譜分類情況與相應的X線胸片定位情況進行比較。見表2。

表2 腔內心電圖定位波形與X線胸片定位比較 n=961,例(%)

2.4 P波增高伴隨QRS波改變 典型特征性P波與非特征性P波中P波增高并伴隨QRS波的改變。見表3。

表3 P波增高伴隨QRS波改變對照表 n=876

3 討論

3.1 腔內ECG定位P波波形多樣性圖譜概述 由于患者的個體差異、竇房結結構及心臟壁的薄厚不同、血流情況等因素影響，腔內心電圖P波波幅出現(xiàn)各種各樣的圖譜變化，典型特征性圖譜為P波波幅增高至高聳且雙支對稱，P波形態(tài)有切跡或“M”型波、正負雙向波、倒置波等。本研究通過觀察961例置管患者的腔內心電圖圖譜P波、QRS波群形態(tài)變化，將其歸為4類：典型特征性P波、非特征性P波、特殊病例波形與干擾波。其中典型特征性P波又分為3類：50%≤P/R≤80%；80%

100%。非特征性P波分為4類：P/R<50%；P波波幅無變化；P波增幅增高0.25～0.4 mV，增寬>0.11 s；P波波幅無變化，T、S波波幅增高。特殊病例有房顫小f波、房撲的F波波幅增高以及波形不穩(wěn)定的干擾波。

3.2 典型特征性P波、QRS波群不同圖譜定位

3.2.1 P/Q比值在50%～80%定位準確率與多數(shù)文獻研究[5-8]一致:本研究增高的P波與R波比值為50%≤P/R≤80%，331例患者，其中到位328例，僅3例不到位。即當導管送至上腔靜脈中部時P波波幅開始增高，繼續(xù)送管P波波幅達最高，當P波出現(xiàn)波幅回落和負正雙向波時，說明導管尖端位置近和或超過上腔靜脈與右心房交界處，繼續(xù)送導管，P波波幅出現(xiàn)完全的負向波，說明導管已經(jīng)進入心房內。將導管外撤至負正雙向波的負向波消失或負向波波幅小于 0.05 mV時，此時再觀察P波為QRS波比值的百分比，通常當P/R為 50%～80%認為導管尖端到達理想位置，其與文獻研究的結果[5-8]一致。

3.2.2 P/R 比值在80%以上定位準確率同樣較高，我們發(fā)現(xiàn)增高的P波與R波比值為80%

100%有48例，且導管尖端全部到位，定位準確率100%。楊穎等[9]研究示當導管尖端到達上腔靜脈與右心房交界處時，P波增高的峰值與R波平齊或超過R波，當P波開始回落并出現(xiàn)起始段向下的小負向波(特異性“Q”波)時，說明導管尖端已進入右心房入口；當P波出現(xiàn)負正雙向波且負向波幅大于0.1 mV時，說明導管尖端進入右心房內；當P波正向波消失出現(xiàn)完全的負向波時，說明導管尖端已達右心房下部。張秀霞等[10]研究腔內心電圖雙峰P波即負正雙向波在指導PICC尖端定位的穩(wěn)定性和精確性較高，對定位PICC尖端最佳位置起到補充和完善作用。本研究腔內心電圖3種類型的圖譜:(1)P波波幅為R波波幅>80%，(2)P波波幅與R波波幅平，(3)P波波幅大于R波波幅;上述3種圖譜經(jīng)X線胸片驗證導管尖端位置合適。指示判斷導管尖端是否過深，應依據(jù)P波起始部是否出現(xiàn)負向波來判斷。因P波出現(xiàn)負向波時說明導管尖端進入心房內接收的心電信號，不能完全依據(jù)P波與QRS波比值的大小來確定導管深度。

3.3 非特征性P波定位導管的準確率各異

3.3.1 非特征性P波中P/R<50%但有負向小Q波定位準確率高:本研究中非典型特征性P波共分為四類，其中P波增高幅度與QRS波的比值在50%以下的患者共72例，經(jīng)X線胸片驗證導管全部到位，準確率高達100%。本研究結果顯示P波波幅雖然增幅不大，P/R<50%，但繼續(xù)送管可觀察到負正雙向波的出現(xiàn)，外撤導管P波起始段的負向波(小Q波)消失。此時P波雖然未出現(xiàn)特征性增高，只要出現(xiàn)負正雙向波形也說明導管尖端接近或進入心房內，此類圖譜主要觀察P波起始段負相波幅的高低，負向波幅超過0.1 mV，經(jīng)X線胸片驗證導管尖端位置較深。本研究結論為即使P/R二者的比值<50%，只要P波起始段出現(xiàn)先向下再向上的波幅也說明導管位置走向是正確的，繼續(xù)送管P波正向波消失負向波更明顯，說明導管將近或進入右心房內，出現(xiàn)這種低比值可能與患者竇房結本身結構及功能有關。

3.4 QRS波群波幅變化的臨床意義 本研究P波增高的病例共876例，伴隨QRS波增高的病例738例，占P波增高病例的84.25%。竇房結發(fā)出激動信號，心臟傳導系統(tǒng)按一定速度傳遞，心臟細胞膜通過離子的流動形成動作電位，完成心臟房室的除極和復極，形成心電向量波形，在人體的表面放置電極通過心電圖機可以接收到心臟電信號即心電圖圖譜。當導管尖端進入上腔靜脈下部靠近竇房結時，等于近距離接收到竇房結和心臟傳導系統(tǒng)發(fā)出的未衰減的電生理信號，表現(xiàn)為P波、QRS波群波幅都逐漸增高。從研究可以得出，大部分的P波增高會伴隨QRS波群波幅的增高，也有部分患者QRS波群不隨P波波幅增高而增高，所以腔內心電圖定位時，不要單純依據(jù)P和R波的比值來確定導管的位置，要綜合判斷以防定位不準確。另外本研究觀察到QRS波群的形態(tài)變化可能是判斷導管異位的指標，因導管尖端與上腔靜脈位置發(fā)生方向背離時，可能心電向量及除極方向有異，QRS波群的形態(tài)隨之發(fā)生變化，因觀察的樣本量較少，還未形成有臨床意義的結論。

3.5 胸片定位的不足 目前我國X線胸片仍作為PICC導管尖端定位的金標準，但是胸片定位存在的不足不容忽視。體位變化和呼吸均會影響導管尖端的定位準確性。標準的X線胸片需要患者立位、肢體向前、深吸氣后屏住呼吸，此時膈肌下降幅度較大，這時導管尖端位置相對變淺；國外文獻研究立位與臥位導管尖端位置會有2 cm的誤差[16]。攝片機中心線的位置同樣會影響到定位的準確性，中心線下移導管定位會變淺，中心線上移導管定位會變深。還有X線胸片定位存在射線傷害、定位滯后、顯影不清等不利因素[17,18]，所以腔內心電圖替代X線胸片進行PICC尖端定位具有高度可行性。

劉胤佃等[19]Meta分析研究顯示腔內心電圖定位法在確認導管尖端是否到位方面與X線胸片定位法無差異，切可實現(xiàn)置管定位一體化，此技術在確定導管位置優(yōu)勢明顯，其建議特征性P波者可替代X線胸片檢查。但對心電圖圖譜變化與上腔靜脈下部和上腔靜脈與右心房交界處的對等關系尚無準確的判斷標準，本研究針對P波、QRS波群各種圖譜的變化與X線胸片的一致性對比，認為P波負正雙向波的負向波幅度對導管是否最佳更有指導意義，而不是P波正向波幅在R波的占比。