認(rèn)知-行為干預(yù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的干預(yù)效果*

劉知音， 蔡鵬， 唐正龍， 朱榕

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴州省人民醫(yī)院 綜合病房， 貴州 貴陽(yáng) 550002； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 4.貴州省人民醫(yī)院 小兒外科， 貴州 貴陽(yáng) 550002)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是累及顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌系統(tǒng)，具有疼痛、彈響、張口受限等臨床癥狀的一組疾病的總稱[1]，是口腔頜面部的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重者可發(fā)生咀嚼困難、語(yǔ)言不便。TMD多發(fā)于20～40歲的青壯年[2]，發(fā)病率約為33%[3]，女性多于男性，比例約為2 ∶1[4]，亦有文獻(xiàn)報(bào)告女性和男性的發(fā)病比例為9 ∶1[5]。據(jù)報(bào)道，種族因素也是影響TMD的發(fā)病因素之一[6]。TMD在國(guó)內(nèi)外的患病率約為28%～88%[7]，其病因復(fù)雜，目前尚無(wú)定論，但普遍認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括心理因素、行為因素、創(chuàng)傷、打哈欠、長(zhǎng)時(shí)間張口、長(zhǎng)時(shí)間牙科治療、寒冷、不良咀嚼習(xí)慣、咬頜關(guān)系紊亂、神經(jīng)功能失調(diào)、自身免疫因素、關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)異常及睡眠紊亂等[8-9]，其中心理因素貫穿于TMD的整個(gè)發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為TMD是一種難以診斷、預(yù)后不明確的慢性身心疾病[10]，錯(cuò)位咬頜、急慢性損傷、頭部及下頜姿勢(shì)異常和關(guān)節(jié)炎癥等癥狀，容易引起患者抑郁或焦慮，長(zhǎng)期不適癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。因此，TMD的治療日益受到業(yè)內(nèi)人士的重視，各國(guó)學(xué)者從不同角度和層面開展了此方面的研究，如基因、生化及組織工程學(xué)等，均取得了一定的進(jìn)展[12]。認(rèn)知-行為干預(yù)主要應(yīng)用于冠心病患者遵醫(yī)行為、糖尿病足患者自我管理能力、初產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的過(guò)程中[13-15]，但用于TMD患者延續(xù)性護(hù)理方面的報(bào)道少見，本研究探討認(rèn)知-行為干預(yù)對(duì)TMD患者延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年12月—2018年12月確診為TMD的患者108例，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。2組患者均采取基礎(chǔ)治療及常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，運(yùn)用認(rèn)知-行為干預(yù)對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理。對(duì)照組患者男18例、女36例，16～57歲、平均(34.53±14.10)歲，平均病程(1.08±0.81)年；實(shí)驗(yàn)組患者男14例、女40例，18～60歲、平均(31.85±15.35)歲，平均病程(1.23±0.53)年；2組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合TMD的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],包括肌筋膜痛、結(jié)構(gòu)紊亂疾病(各種關(guān)節(jié)盤移位)、關(guān)節(jié)炎癥性疾病(滑膜炎)、骨關(guān)節(jié)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他系統(tǒng)性疾病、重大創(chuàng)傷病史、精神病史、藥物依賴史、不良用藥史及依從性差未能完成調(diào)查及干預(yù)隨訪的患者。所有患者知情同意，自愿參與本研究的問(wèn)卷調(diào)查與干預(yù)，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)2組患者的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的基礎(chǔ)治療及護(hù)理，大多數(shù)為保守治療，主要包括：物理療法、藥物療法、手法復(fù)位、針刺復(fù)位、超聲波理療、透明質(zhì)酸鈉凝膠注射、中西醫(yī)結(jié)合治療等，當(dāng)保守治療效果不佳且癥狀嚴(yán)重時(shí)采取外科關(guān)節(jié)手術(shù)治療[16-17]。

1.2.2干預(yù)治療 實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)微信互動(dòng)平臺(tái)、護(hù)士門診延續(xù)性護(hù)理、電話隨訪、健康講座等多種方式對(duì)TMD患者進(jìn)行認(rèn)知-行為干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括：(1)知識(shí)宣教，根據(jù)患者文化程度針對(duì)性的向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)干預(yù)治療的重要性，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心；(2)定期舉辦健康講座，鼓勵(lì)患者互相交流，分享治療心得，樹立患者對(duì)疾病的正確認(rèn)知，提高治療依從性；(3)生活指導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持口腔清潔，冬季注意保暖，避免寒冷刺激后突然進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)、過(guò)度張口，避免緊張時(shí)咬牙、進(jìn)食生冷堅(jiān)硬的食物、用牙咬開瓶器等不良生活習(xí)慣；(4)耐心和患者交流，給予患者關(guān)心及鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，學(xué)會(huì)放松減壓，建立積極的應(yīng)對(duì)方式，減輕壓力和負(fù)性情緒；(5)定期隨訪，根據(jù)隨訪情況及時(shí)做出相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

于基礎(chǔ)治療結(jié)束及干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)，采用一般資料問(wèn)卷、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(SCSQ)、焦慮自評(píng)量表(SAS)及成人心理壓力量表(APSS)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估。調(diào)查人員于研究開始前給予規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)估工具的使用及詢問(wèn)技巧，所有問(wèn)卷及量表現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收并檢查其填寫質(zhì)量，如有疑問(wèn)或漏項(xiàng)，重新詢問(wèn)核實(shí)并補(bǔ)充，每份問(wèn)卷及量表耗時(shí)約20～30 min。一般資料問(wèn)卷通過(guò)與研究對(duì)象個(gè)人交談的形式完善，SCSQ問(wèn)卷、SAS量表、APSS量表均來(lái)自參考文獻(xiàn)[18-20]，已進(jìn)行信效度檢驗(yàn)并獲得公認(rèn)。(1)積極應(yīng)對(duì)評(píng)定采用SCSQ問(wèn)卷[18]，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高，表明患者越傾向于采用積極的應(yīng)對(duì)方式；消極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高，表明患者越傾向于采用消極的應(yīng)對(duì)方式。(2)焦慮評(píng)定采用SAS量表[19]，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮及70分以上為重度焦慮。(3)心理壓力評(píng)定采用APSS量表[20]，總分40分以下表示壓力管理良好、總分40分以上表示壓力管理差。(4)治療效果評(píng)定采用門診復(fù)診觀察，痊愈為患者疾病癥狀完全緩解、無(wú)復(fù)發(fā)，有效為患者疾病癥狀較前有所緩解、復(fù)發(fā)次數(shù)減少，無(wú)效為患者疾病癥狀無(wú)明顯緩解或呈進(jìn)行性加重，總有效率=(有效數(shù)+痊愈數(shù))/總例數(shù)×100%;(5)滿意度評(píng)定采用電話滿意度調(diào)查，分別詢問(wèn)2組患者對(duì)護(hù)士的健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度是否滿意，各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分為不滿意、2分為一般滿意、3分為很滿意及4分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SCSQ、SAS及APSS評(píng)分

結(jié)果顯示，2組患者基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)的SCSQ、SAS及APSS量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)的SCSQ、SAS及APSS量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者SCSQ得分隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)不同，實(shí)驗(yàn)組呈持續(xù)上升趨勢(shì)，對(duì)照組呈先下降后上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組；2組患者SAS、APSS得分隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化均呈下降趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。干預(yù)后2個(gè)月與基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)的SAS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SCSQ、APSS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后4個(gè)月與基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)的SAS、APSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SCSQ得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月與基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)比較，SCSQ、SAS及APSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SCSQ問(wèn)卷評(píng)分實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，SAS、APSS量表評(píng)分實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組TMD患者基礎(chǔ)治療結(jié)束和干預(yù)2、4、6個(gè)月的SCSQ、SAS及APSS評(píng)分分)Tab.1 Comparison of SCSQ,SAS and APSS scales among TMD patients between two groups before intervention and 2, 4, 6 months after

2.2 治療效果

結(jié)果顯示，基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)、干預(yù)后2、4、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者治療效果總有效率分別為11.11%、61.11%、74.07%、79.63%，對(duì)照組患者治療效果總有效率分別為7.41%、48.15%、50.00%、62.96%?；A(chǔ)治療結(jié)束時(shí)2組患者治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)2組患者治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者治療效果隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化均呈上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組TMD患者基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)和干預(yù)后2、4、6個(gè)月的治療效果比較Tab.2 Comparison of the therapeutic effect among TMD patients between two groups before intervention and 2, 4, 6 months after intervention

2.3 滿意度

結(jié)果顯示，基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)、干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者非常滿意的構(gòu)成比分別為11.11%、23.45%、66.67%、81.48%，對(duì)照組患者非常滿意構(gòu)成比分別為5.56%、11.11%、31.48%、62.96%。基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)2組患者的滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)2組患者滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者滿意度隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化均呈上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組TMD患者滿意度基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)和干預(yù)后2、4、6個(gè)月的滿意度比較Tab.3 Comparison of TMD patients' satisfaction between two groups before intervention and 2, 4, 6 months after intervention

3 討論

WHO將牙周病、齲齒、錯(cuò)頜畸形及TMD列為4大口腔流行病[21]，有研究發(fā)現(xiàn)，TMD的患病率也逐漸上升[8]，此病由于影響因素較多、易復(fù)發(fā)、復(fù)診率高、療效及滿意度欠佳，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，長(zhǎng)期心理壓力負(fù)荷過(guò)重會(huì)加重此病，影響疾病康復(fù)，因此，護(hù)理工作中應(yīng)重視心理護(hù)理，采取有效的心理護(hù)理干預(yù)。認(rèn)知-行為干預(yù)就是一種心理干預(yù)療法，源于心理學(xué)治療領(lǐng)域，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床心理、情緒異常患者的治療，通過(guò)改變患者思維信念和行為的方法來(lái)糾正不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和消極行為的心理治療方法[22]。延續(xù)性護(hù)理是目前國(guó)內(nèi)研究采用的主要形式，是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，有效改善患者出院后的健康狀況，預(yù)防不良事件的發(fā)生，減少不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)等[23]，隨著當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的逐漸增高，患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的渴望是與日俱增，對(duì)就醫(yī)的環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量等提出了更高的要求，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已無(wú)法滿足當(dāng)今患者的需求，人性化、專業(yè)化、科學(xué)化的延續(xù)性護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)涵[24-25]。本研究把認(rèn)知-行為干預(yù)運(yùn)用于TMD患者的延續(xù)性護(hù)理，觀察二者結(jié)合后對(duì)TMD的干預(yù)效果。

本研究在基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)對(duì)2組TMD患者進(jìn)行SCSQ問(wèn)卷、SAS量表、APSS量表評(píng)估，結(jié)果顯示：2組患者SCSQ問(wèn)卷、SAS量表及APSS量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)2組患者的心理狀況存在均衡可比性。進(jìn)一步比較干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)2組患者的心理狀況，結(jié)果顯示，干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)2組患者SCSQ、SAS、APSS量表評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者SCSQ得分隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)不同，實(shí)驗(yàn)組呈持續(xù)上升趨勢(shì)，對(duì)照組呈先下降后上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。分析原因可能是對(duì)照組患者沒有針對(duì)性的進(jìn)行認(rèn)知-行為干預(yù)，短期內(nèi)患者不能正確認(rèn)知疾病而產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，但隨著疾病經(jīng)過(guò)常規(guī)門診治療和護(hù)理后得到一定的改善，提高了對(duì)照組患者的應(yīng)對(duì)傾向，更加傾向于采取積極應(yīng)對(duì)方式，2組患者SAS、APSS得分隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化均呈下降趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明認(rèn)知-行為干預(yù)可改善患者的心理狀況，提升患者積極應(yīng)對(duì)方式，降低患者焦慮及心理壓力，與許多臨床實(shí)驗(yàn)[26-27]的結(jié)果相似，認(rèn)知-行為干預(yù)在降低TMD疾病癥狀的同時(shí)，有助于緩解患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，改善顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高患者的口腔健康生活質(zhì)量，分析原因可能與本研究借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立微信群對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行認(rèn)知-行為干預(yù)的延續(xù)性護(hù)理，針對(duì)患者的不同心理狀況，給予患者個(gè)性化、專業(yè)化、科學(xué)化的心理護(hù)理干預(yù)，提升患者自我管理能力，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患者心理狀況有關(guān)。基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)對(duì)2組患者治療效果進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)2組患者治療效果均優(yōu)于基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)，2組患者治療效果隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化均呈上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者治療效果得以明顯改善，這與Turner等[28]的研究結(jié)果相似，認(rèn)知-行為干預(yù)可有效緩解TMD患者的疾病癥狀，改善患者顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙及下頜運(yùn)動(dòng)受限，分析原因可能與本研究運(yùn)用認(rèn)知-行為干預(yù)對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者定期進(jìn)行健康講座，講解TMD疾病知識(shí)，解答患者關(guān)于疾病及疼痛的相關(guān)疑問(wèn)，指導(dǎo)患者飲食護(hù)理并糾正不良口腔生活習(xí)慣、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、健康指導(dǎo)等有關(guān)。基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)對(duì)2組患者滿意度進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后2、4、6個(gè)月時(shí)2組患者滿意度均優(yōu)于基礎(chǔ)治療結(jié)束時(shí)，2組患者滿意度隨4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化均呈上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者滿意度顯著提升，與崔瀟等[29]研究結(jié)果相似，分析原因可能是本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行認(rèn)知-行為干預(yù)的延續(xù)性護(hù)理降低患者反復(fù)到醫(yī)院復(fù)診所花費(fèi)的時(shí)間、精力及經(jīng)濟(jì)，節(jié)約社會(huì)資源，提升患者的生活質(zhì)量及自我行為管理能力，且護(hù)理人員運(yùn)用責(zé)任心和耐心定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，深化了人文關(guān)懷及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)及支持，有效促進(jìn)疾病康復(fù)，受到患者的好評(píng)，獲得較高的滿意度。

綜上所訴，認(rèn)知-行為干預(yù)對(duì)TMD患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理可有效提升患者的心理狀況、治療效果及滿意度，因此，除了臨床治療外，在護(hù)理工作中應(yīng)該重視心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，探討患者的心理狀況，了解患者的積極應(yīng)對(duì)方式、焦慮、心理壓力，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)建議，指導(dǎo)患者樹立正確的認(rèn)知觀，從容對(duì)待生活、學(xué)習(xí)壓力，保持良好的心理健康以及自我調(diào)節(jié)，有助于促進(jìn)疾病康復(fù)。