左西孟旦對膿毒癥誘導的心肌抑制患者心功能的影響研究

韓猛

膿毒癥目前被認為是機體對感染失衡免疫狀態(tài)的反應,膿毒癥休克作為嚴重膿毒癥的類型,其死亡率一直居高不下,而早有研究指出合并心肌抑制的患者病死率可能更高［1］,左西孟旦因其正性肌力、擴張血管、抗炎和抗細胞凋亡以及對細胞代謝的積極作用［2］,近些年來其用于膿毒癥休克等危重癥患者的研究成為熱點,但對膿毒癥心肌病患者心功能影響的專項研究較少。本文選取47 例患者作為研究對象,探討左西孟旦對膿毒癥誘導的心肌抑制(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)患者心功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院重癥加強護理病房(ICU)2017 年3 月～2020 年4 月收治的47 例膿毒癥休克存在SIMD 患者為研究對象。納入標準：①均符合《2016 國際膿毒癥和感染性休克管理指南》中有關(guān)膿毒癥休克的診斷標準［3］；②年齡＞18 歲；③LVEF：按照指南建議進行液體復蘇及應用血管活性藥物,治療前后使用心臟超聲評價心臟功能,選擇液體復蘇前LVEF＞0.50 以及復蘇后LVEF≤0.45 的患者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并既往嚴重阻塞性肺疾病、心肌疾病、先天性心血管病、縮窄性心包炎、明確的瓣膜性心臟病以及心力衰竭的患者；③在最近2 周內(nèi)確診為急性冠狀動脈綜合征的患者；④限制應用正性肌力藥物者(如左室流出道狹窄)；⑤嚴重心律失常；⑥嚴重肝腎功能不全；⑦研究48 h 內(nèi)出現(xiàn)臨床死亡的病例,因病情發(fā)展迅速而無法完成本研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(23例)和對照組(24例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

注：兩組比較,P＞0.05；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分量表；SOFA：器官功能衰竭評分系統(tǒng)

1.2 方法 對照組患者均給予常規(guī)治療,包括早期液體復蘇(EGDT),血管活性藥物選用去甲腎上腺素；早期病原學留取及廣譜抗生素應用,后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗感染方案；機械通氣：采用壓力同步間歇指令通氣(P-SIMV)模式；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：選用芬太尼和咪達唑侖；其他對癥支持治療等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司,規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)治療,初始15 min 給予6 μg/kg 負荷劑量,后24 h 以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)泵入。其余治療兩組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療72 h后心功能指標和心肌損傷指標。①心功能指標：應用床旁超聲采用辛普森法測量LVEF、LVESI、LVEDI。②心肌損傷指標：TnI、BNP；所有檢驗于本院中心化驗室統(tǒng)一檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、LVESI、LVEDI 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療72 h 后，對照組LVEF、LVESI、LVEDI 與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組LVEF、LVESI、LVEDI 均優(yōu)于本組治療前，且觀察組LVEF(46.6±6.5)%、LVESI(35.5±14.2)ml/m2、LVEDI(67.5±12.7)ml/m2優(yōu)于對照組的(38.3±5.3)%、(46.2±13.7)ml/m2、(76.6±11.4)ml/m2，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較 治療前，兩組cTnI、BNP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療72 h 后，兩組cTnI、BNP 水平均較本組治療前降低，且觀察組降低程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療72 h 后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療72 h 后比較,bP＜0.05

3 討論

膿毒癥尤其是膿毒癥休克作為ICU 住院患者中發(fā)病率及死亡率均較高的嚴重疾病,其可通過免疫功能失調(diào)導致的炎性因子過度釋放、組織缺氧等途徑引發(fā)一個或多個器官功能障礙,SIMD 即為常見的并發(fā)癥之一,其主要表現(xiàn)為左右心室的擴大、射血分數(shù)的降低以及舒張功能的減退,多伴有心臟對兒茶酚胺反應性的下降,往往液體復蘇效果欠佳,但其又是一種可逆性心肌功能障礙［4,5］。

SIMD 的發(fā)病機制十分復雜,不但有感染導致的心肌本身損害,也包括外周血流動力學的改變甚至循環(huán)衰竭,目前研究指出其可能的主要機制包括線粒體功能障礙(膿毒癥對線粒體的損害效應、“細胞病性缺氧”、線粒體動力學改變)［6,7］、心肌細胞鈣流動異常(Ca2+內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、線粒體鈣超載以及心肌細胞鈣轉(zhuǎn)運蛋白的異常)［8］、C5a 補體系統(tǒng)的激活［9］、心肌抑制因子［腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)等］以及一氧化氮的調(diào)節(jié)因素等。心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分,心肌抑制是導致患者血流動力學進一步惡化的重要因素。故膿毒癥休克患者早期糾正心肌抑制狀態(tài)、優(yōu)化血流動力學狀態(tài)、改善細胞代謝可能獲益更大。

在本次研究中,對照組患者經(jīng)常規(guī)治療后LVEF、LVESI、LVED 有一定改善趨勢,這符合SIMD 具有可逆性的特點,但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),一方面可能與觀察72 h 的時間較短有關(guān),但更提示在膿毒癥休克伴SIMD 的早期治療中僅給予常規(guī)治療對改善心功能是不夠的,這不利于早期血流動力學狀態(tài)的優(yōu)化；而對照組患者經(jīng)常規(guī)治療后心肌損傷標志物cTnI、BNP 水平明顯下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),這可能提示心肌損傷在早期更為嚴重。

左西孟旦作為一種新型鈣增敏劑,對于心臟本身,其可以增加心輸出量,且不影響心臟舒張功能,并可擴張冠狀動脈改善心肌氧供,對心率及心肌氧耗無明顯影響,這本身對膿毒癥此類高消耗疾病有積極意義；對于周圍循環(huán),其可影響血管平滑肌上線粒體三磷酸腺苷(ATP)依賴性K+通道,達到擴張血管的生理作用,且還可以抑制胞外Ca2+的內(nèi)流,從而使血管的擴張更為持續(xù)。除對血流動力學狀態(tài)的改善外,還可能通過抑制誘導型一氧化氮合酶(iNOS)表達、抗炎、抗氧化應激以及改善線粒體功能等多種途徑改善組織微循環(huán)及細胞代謝功能。Pollesello 等［10］研究指出,左西孟旦可能對心肌及其他細胞的缺血-再灌注損傷有保護作用,也有研究發(fā)現(xiàn)其可有效增加膿毒癥休克患者細胞乳酸清除率,這表明其對細胞代謝可有改善作用。

在本次研究中,采用左西孟旦治療后LVEF、LVESI、LVEDI 較治療前明顯改善,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這與相關(guān)研究結(jié)果一致。提示左西孟旦能有效的糾正膿毒癥休克患者的心肌抑制狀態(tài),改善心臟功能。并且左西孟旦治療后心肌損傷指標BNP 及cTnI 明顯降低,且低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示左西孟旦對減輕心肌損傷,保護心肌細胞有積極作用。與研究結(jié)果相符［11］。

綜上所述,左西孟旦能夠較明顯的改善SIMD 患者的心功能狀態(tài),并達到保護心肌細胞、減輕心肌損傷的目的,對SIMD 的治療有積極的影響,可能對優(yōu)化其早期血流動力學狀態(tài)有益,但本研究觀察時間短,對患者總體預后的影響尚需大型試驗以證實。本研究為單中心小樣本研究,研究結(jié)論尚需多中心及大樣本研究行進一步驗證。