男性胰腺實性假乳頭狀腫瘤的CT特征分析

趙永剛 王明亮 黃素明 紀元 曾蒙蘇

1浙江省寧?？h第一醫(yī)院放射科，寧海 315600；2復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科 上海市影像醫(yī)學研究所 復旦大學上海醫(yī)學院影像學系，上海 200032；3復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

【提要】 回顧性分析103例經手術切除及病理學證實的胰腺實性假乳頭狀腫瘤(pSPN)患者的臨床資料及CT資料，按性別分為男、女兩組，比較兩組間臨床特征及影像學特征。結果顯示，與女性組相比，男性pSPN患者往往年齡較大，臨床癥狀比較少見，腫瘤體積較小，腫塊內實性比例更高，鈣化更常見，這些影像學特征有助于男性pSPN的診斷和鑒別診斷。

胰腺實性假乳頭狀腫瘤(pancreatic solid pseudopaillary neoplasm ，pSPN)被稱為Frantz腫瘤、實體囊性腫瘤或實性假乳頭狀瘤，是一種罕見的胰腺低度惡性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，主要發(fā)生于40歲以下的女性[1-2]。男性pSPN患者少見，發(fā)病率僅為3.9%[1]，臨床醫(yī)師對男性pSPN影像學表現(xiàn)缺乏認識。本研究回顧性分析男性pSPN的臨床特征和影像學特征，并與女性pSPN患者比較，旨在提高對本病的診斷準確率。

一、資料與方法

1．臨床資料：回顧性分析2009年7月至2019年6月間復旦大學附屬中山醫(yī)院收治的103例pSPN患者。納入標準：(1)術前未經過任何相關治療；(2)入院后行CT增強掃描，明確胰腺內病灶；(3)無遠處轉移；(4)腫塊切除后經病理檢查證實為pSPN。按性別將患者分為男性組和女性組。

2．CT檢查方法及圖像分析：采用SOMATOM Definition AS及UIHCT40 CT掃描儀進行上腹部CT掃描，掃描前禁食8 h，口服清水500～800 ml?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈頂至雙腎下極。96例患者行常規(guī)平掃、增強動脈期和靜脈期掃描。掃描條件：管電壓120 kV，常規(guī)掃描層厚3～5 mm，層間距3～5 mm。經肘靜脈由高壓注射器注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，300 mgI/ml)，劑量1.0～1.2 ml/kg，注射速率2～3 ml/s。動脈期采用對比劑跟蹤觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為100 HU，70～80 s行靜脈期增強掃描。7例患者行胰腺周圍主要動脈和靜脈CT血管造影。經肘靜脈由高壓注射器注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/ml)，劑量1.2 ml/kg，注射速率3 ml/s。動脈期采用對比劑跟蹤觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為100 HU，55～60 s行門靜脈期掃描。

由兩位放射診斷科醫(yī)師對圖像進行分析，包括病灶的位置、最大徑、形態(tài)、包膜、鈣化、密度、囊實性比例、強化方式、鄰近組織器官的侵犯、有無胰膽管擴張及胰腺萎縮等狀況。意見不一時，由兩位醫(yī)師協(xié)商確定。7例行胰腺周圍主要動脈和靜脈CT血管造影掃描患者的病灶只做形態(tài)學分析，不進行增強程度分析。囊實性比例的測量方法：選取病灶最大層面，分別測量實性區(qū)域面積及總面積，計算實性區(qū)域百分比，將病灶分為囊性為主病灶(實性區(qū)域面積<30%)，囊實性病灶(實性區(qū)域面積為30%～70%)，實性為主病灶(實性區(qū)域面積>70%)。分別測定胰腺病灶實性區(qū)域及周圍正常胰腺組織平掃、動脈期及靜脈期的CT值，計算動脈期的強化程度(動脈期CT值與平掃CT值的差值)、靜脈期的強化程度(靜脈期CT值與平掃CT值的差值)及動脈期與靜脈期的強化程度差異。

3．病理學檢查：切除組織標本常規(guī)行病理學檢查，由兩位病理學醫(yī)師進行讀片。主要分析腫瘤的侵襲行為，包括周圍正常胰腺組織侵犯、神經束侵犯、血管侵犯、鄰近組織侵犯及淋巴結轉移，將腫瘤分為侵襲性和無侵襲性腫瘤。

二、結果

1．男性組與女性組患者臨床特征比較：103例pSPN患者均為單發(fā)病灶。男性組26例，年齡(42±13)歲，女性組77例，年齡(36±12)歲，男性組年齡明顯高于女性組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.325，P=0.022)。男性組中4例有癥狀，包括上腹部疼痛2例，腹脹及上腹部不適各1例；女性組中32例有癥狀，包括上腹部疼痛18例，上腹部不適6例，腹脹3例，腰背部疼痛、納差、黑便、劍突下疼痛、上腹部腫塊各1例；男性組中22例及女性組中45例均無癥狀，男性組無癥狀患者占比明顯低于女性組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.857，P=0.016)。男性組中10例病灶有侵襲性(10/26，38.5%)，女性組28例有侵襲性(28/77，36.4%)，兩組腫瘤侵襲性的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.037，P=0.848)。

2．男性組與女性組患者CT表現(xiàn)比較：男性組囊實性腫瘤占比、瘤內有鈣化占比明顯高于女性組，差異有統(tǒng)計學意義，而腫瘤部位、最大徑、形態(tài)、邊界、包膜完整性、出血、胰膽管擴張、胰腺萎縮的差異均無統(tǒng)計學意義(表1，圖1～2)。

圖2 6例男性胰腺實性假乳頭狀瘤伴不同形狀鈣化。男，35歲，胰頸部病灶內斑片狀鈣化(圖2A)；男，40歲，胰頭頸部病灶包膜蛋殼樣鈣化(圖2B)；男，53歲，胰尾部病灶內花環(huán)樣鈣化(圖2C)；男，45歲，胰尾部病灶內團塊狀鈣化(圖2D)；男，43歲，胰體部病灶內散在斑點狀鈣化(圖2E)；男，61歲，胰體部病灶內斑條狀、弧形鈣化(圖2F)

3．男性組和女性組患者腫瘤實性區(qū)域CT值的比較：96例CT增強掃描中男性25例，女性71例，兩組患者pSPN的平掃、增強動脈期、增強靜脈期的CT值，增強動脈期、靜脈期的強化程度以及增強動脈期與靜脈期的強化程度差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 男性組與女性組胰腺實性假乳頭狀腫瘤患者病灶實性成分的CT值

討論pSPN是一種罕見的胰腺低度惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，盡管pSPN惡性程度較低，仍然有15%～20%的pSPN發(fā)生遠處轉移或局部浸潤[1]。外科手術是唯一治療pSPN的方法，85%～95%的患者得到治愈[1，3]，但不完全切除后可能發(fā)生復發(fā)和轉移。總的來說，pSPN預后良好，5年生存率為95%～97%，10年生存率約為93%[1]。

Machado[4]、Sur[5]及Park等[6]研究結果顯示，男性患者pSPN確診時的平均年齡明顯高于女性患者，本研究結果與其一致。Uchimi等[7]報道，男性pSPN更傾向于無癥狀，本研究結果也顯示男性無癥狀患者明顯多于女性。Machado等[4]認為男性腫瘤侵襲性更明顯，腫瘤更易侵犯門靜脈，所以應該更早地進行手術治療。本組男性pSPN患者的侵襲性腫瘤占比較女性患者高，但差異無統(tǒng)計學意義。pSPN可以發(fā)生在胰腺各個部位，男性與女性患者腫瘤發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學意義[8]。Sur等[5]和Park等[6]也認為pSPN發(fā)生部位無性別差異。Park[6]和Hu[9]等研究發(fā)現(xiàn)男性pSPN腫瘤最大徑小于女性pSPN，本組男性患者的腫瘤最大徑小于女性患者，但差異無統(tǒng)計學意義。

Sur等[5]報道，男性和女性患者的pSPN形狀存在顯著差異，大多數(shù)男性患者(75%)的pSPN呈分葉狀，而女性患者以橢圓形(62%)常見，但本組男性和女性患者的腫瘤形狀無明顯差異。Park等[6]和Hu等[9]研究發(fā)現(xiàn)男性患者的腫瘤傾向于實性為主，本研究結果與其一致。鈣化是pSPN的一個常見特征[10-11]。Shi等[12]報道的男性pSPN的鈣化率(71.4%)明顯高于女性(31.8%)。本研究103例腫瘤中49例有鈣化，鈣化可以出現(xiàn)在腫瘤的邊緣、中心和包膜上，男性腫瘤的鈣化率明顯高于女性，提示腫瘤內鈣化可能是男性pSPN一個特征性表現(xiàn)。出血也是pSPN的常見特征之一，因為腫瘤內大量脆弱、薄壁的血管缺乏有力的支架結構。出血可發(fā)生在囊性部分，表現(xiàn)為凝膠狀或囊性組織，亦可發(fā)生在實性部分，表現(xiàn)為實性易脆組織。Anil等[12]和Choi等[13]認為腫瘤固體成分中豐富的血管和細小的血竇可能是腫瘤易出血的原因所在。本研究中男性患者pSPN瘤內出血率低于女性患者，與Shi等[14]研究結果一致。

腫瘤包膜完整與否是判斷侵襲性pSPN和無侵襲性pSPN的重要依據(jù)。侵襲性pSPN大多數(shù)包膜不完整或無包膜，無侵襲性pSPN大多數(shù)包膜完整，厚度2～4 mm，均勻，包膜內壁光滑，增強后強化明顯，與胰腺分界清晰，邊緣光整[15-16]。本組男性和女性患者在腫瘤包膜、胰膽管擴張及胰腺萎縮等方面的差異均無統(tǒng)計學意義。Sur等[5]發(fā)現(xiàn)所有的男性患者和大多數(shù)女性患者的腫瘤呈不均勻漸進性強化，僅少許女性患者呈不均勻的非漸進性強化，男性和女性的pSPN動脈期絕對增強值及靜脈期絕對增強值的差異無統(tǒng)計學意義[12]，本研究結果與其一致，但男性和女性腫瘤的強化方式無明顯差異，大部分表現(xiàn)為動脈期輕中度強化，靜脈期漸進性持續(xù)強化。

總之，pSPN在男性發(fā)生率非常低，與女性pSPN相比，男性pSPN患者往往年齡較大，臨床癥狀比較少見，腫瘤體積較小，腫瘤內實性比例更高，腫瘤內鈣化更常見，這些不同于女性的pSPN的影像學特征有助于男性pSPN的診斷和鑒別診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突