超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺術(shù)對(duì)胰腺囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷價(jià)值

王慧 李楠 張藝璇 呂瑛

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210008

【提要】 回顧性分析14例病理確診為胰腺囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cPNETs)患者的EUS影像特征及EUS-FNA檢查結(jié)果。結(jié)果顯示，14例cPNETs患者EUS聲像圖多為囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為厚壁、低回聲、有分隔、無壁結(jié)節(jié)，且均與周圍界清。3例超聲造影均為高增強(qiáng)影。單獨(dú)依靠EUS腫瘤檢出率為35.7%，單獨(dú)EUS-FNA檢出率為69.2%，EUS鏡下表現(xiàn)結(jié)合FNA檢出率為78.6%。提示cPNETs的EUS聲像圖具有一定的特征，但需結(jié)合FNA檢查結(jié)果增加腫瘤檢出率。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors, PNETs)是一種少見腫瘤，占胰腺惡性腫瘤的5%左右[1]。隨著CT、MRI等影像技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其檢出率逐年上升[2-6]。PNETs大部分為實(shí)性病變，囊性PNETs(cystic pancreatic neuroendocrine tumors, cPNETs)僅占7%～17%[7-14]。由于cPNETs無特征性臨床表現(xiàn)且發(fā)病率低，依靠CT、MRI等影像手段檢測(cè)難以與其他胰腺囊性病變相區(qū)別，出現(xiàn)較多的漏診、誤診，延誤病情。EUS是一種可在消化道管腔內(nèi)近距離動(dòng)態(tài)掃描胰腺組織并顯示其細(xì)微結(jié)構(gòu)的技術(shù)，目前認(rèn)為是判斷胰腺囊性病變良惡性的最好方法。本研究擬總結(jié)cPNETs在EUS下的特征，探討EUS-FNA對(duì)cPNETs的診斷價(jià)值。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：收集 2014年10月至2019年10月間南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的14例經(jīng)病理證實(shí)的 cPNETs患者，其中男性7例，女性7例，年齡45～80歲，中位年齡61.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行EUS檢查，報(bào)告描述詳盡完整；(2)內(nèi)鏡下或外科手術(shù)證實(shí)存在囊性胰腺病灶；(3)行EUS檢查前未經(jīng)消融及外科手術(shù)等治療；(4)病歷資料完整。

2．EUS檢查： 選用Olympus GF UTC260 EUS和Wilson Cook Echo 22G EUS穿刺針，觀察從十二指腸乳頭至胃體整個(gè)胰腺及胰周的非連續(xù)切面。在EUS引導(dǎo)下避開血管等重要結(jié)構(gòu)，選擇最合適穿刺路徑穿刺、固定、負(fù)壓吸引、反復(fù)抽吸，將組織條進(jìn)行組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。

3．監(jiān)測(cè)指標(biāo)：收集患者的臨床信息，包括性別、年齡、癥狀、WHO分級(jí)、確診方式，EUS下表現(xiàn)包括腫瘤直徑、回聲、均勻性、囊壁厚度、壁結(jié)節(jié)、分隔、囊性占比及EUS-FNA檢查結(jié)果。PNETs分級(jí)參照WHO 2017分級(jí)指南標(biāo)準(zhǔn)[15]：G1級(jí)，核分裂象<2個(gè)/10個(gè)高倍視野或Ki-67<3%；G2級(jí)，核分裂象2～20個(gè)/10個(gè)高倍視野或Ki-67 3%～20%；G3級(jí)，核分裂象>20個(gè)/10個(gè)高倍視野或Ki-67>20%。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用chi-square檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．患者一般情況：14例cPNETs患者中，3例臨床表現(xiàn)為腹部脹痛，1例表現(xiàn)為進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染，1例食欲減退伴消瘦，其余9例為體檢發(fā)現(xiàn)。14例患者中僅1例血清淀粉酶升高。CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物均正常。G1級(jí)8例， G2級(jí)6例。13例患者于鼓樓醫(yī)院手術(shù)后確診，1例于外院手術(shù)后確診。

2．cPNETs的EUS影像特征：病灶最大直徑為780 mm，最小直徑僅13 mm，平均直徑為35.9 mm。9例(64.3%)腫瘤發(fā)生在胰體、尾，5例(35.7%)發(fā)生在胰頭或鉤突。14例多呈低回聲(11/14)或無回聲(2/14)，除1例外均回聲較均勻(13/14)，邊界清晰(14/14)，形態(tài)多較規(guī)則(13/14)。14例患者中11例患者厚壁，4例有壁結(jié)節(jié)，9例有分隔。總的來說，厚壁有分隔的為7例，其中僅2例有壁結(jié)節(jié)；厚壁無分隔的為4例，其中僅1例有壁結(jié)節(jié)；薄壁有分隔的為2例，有無壁結(jié)節(jié)各占1例；剩余1例為薄壁無分隔無壁結(jié)節(jié)。

14例患者根據(jù)EUS表現(xiàn)，5例診斷為cPNETs，1例考慮癌癥可能，2例考慮漿液性囊腺瘤，6例無法明確診斷。單獨(dú)采用EUS檢出率為35.7%(5/14)。

3．cPNETs的諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡(contrast-enhanced harmonic EUS, CH-EUS)表現(xiàn)：14例患者中僅3例接受CH-EUS檢查，均表現(xiàn)為囊壁及結(jié)節(jié)強(qiáng)化，病灶為高增強(qiáng)影，提示惡性可能性大。

4．cPNETs的EUS-FNA檢查結(jié)果：14例cPNETs患者中，13例接受EUS-FNA檢查，病理結(jié)果證實(shí)9例為cPNETs，檢出率為69.2%(9/13)。1例EUS影像學(xué)表現(xiàn)為cPNETs可能性大，經(jīng)外科手術(shù)切除病理確診為cPNETs。11例經(jīng)EUS結(jié)合FNA穿刺病理確診，檢出率為78.6%。

5．cPNETs分級(jí)與EUS表現(xiàn)的相關(guān)性：6例G2級(jí)病例中厚壁者占5例，僅1例既無壁結(jié)節(jié)也無分隔；1例薄壁者既有分隔也有壁結(jié)節(jié)。8例G1級(jí)病例中6例為厚壁，其中3例存在分隔但無壁結(jié)節(jié)，1例存在壁結(jié)節(jié)但無分隔，1例既有分隔也有壁結(jié)節(jié)，1例兩者皆無；2例薄壁者1例有分隔但無壁結(jié)節(jié)，1例兩者皆無。chi-square檢驗(yàn)分析cPNETs腫瘤分級(jí)與患者性別、年齡、癥狀及EUS下表現(xiàn)均無相關(guān)性(表1)。

表1 14例不同病理分級(jí)cPNETs的內(nèi)鏡超聲影像學(xué)特征

討論P(yáng)NETs起源于胰腺導(dǎo)管上皮多功能干細(xì)胞，是一種少見腫瘤，發(fā)病率約為0.4/100 000[16]。根據(jù)影像學(xué)特征PNETs分為囊性和實(shí)性兩種，多數(shù)研究認(rèn)為囊性PNETs相較于實(shí)性PNETs侵襲性低。臨床上多認(rèn)為cPNETs為非功能性腫瘤，與多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型密切相關(guān)[4-13]，但不乏胰島素瘤、胃泌素瘤等cPNETs的報(bào)道[2]。2015年一篇薈萃分析提示EUS相較于CT、MRI等更易檢出PNETs，但未單獨(dú)就cPNETs進(jìn)行分析比較[17]，而Mitra等[5]研究結(jié)果顯示EUS結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查診斷靈敏度高達(dá)70%，遠(yuǎn)高于單用EUS(30%)或CT、MRI(10%)。本研究篩選出14例符合條件的cPNETs患者，男女比例各半，中位年齡為61.5歲，5例有臨床癥狀，其中21.4%表現(xiàn)為腹痛。本組大多數(shù)患者血清淀粉酶及腫瘤指標(biāo)CEA、CA19-9較低，僅1例血清淀粉酶稍高。14例患者中僅2例為胰島細(xì)胞瘤并表現(xiàn)出內(nèi)分泌癥狀。

薈萃分析[17]指出囊實(shí)性PNETs在腫塊部位、功能、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、WHO分級(jí)及Ki-67指數(shù)中存在顯著差異。囊性大多存在于體尾部，為無功能性，WHO分級(jí)良性或不典型病變較多見，Ki67指數(shù)較低(<2%)且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，惡性可能較低。本組中42.3%的患者為G2級(jí)，仍存在惡變可能；64.3%的cPNETs位于體尾部，與上述結(jié)論一致。

cPNETs多呈類圓形或橢圓形，邊界多清晰，存在囊實(shí)性混合。本組14例患者EUS顯示大多數(shù)腫瘤為囊實(shí)性混合，單純囊性只占35.7%。對(duì)于其囊實(shí)性病變形成的機(jī)制尚不清楚，目前主要有兩種假說：一是認(rèn)為PNETs的纖維囊包裹使得組織血供不足而壞死形成囊腫；一是認(rèn)為PNETs本身是高血管性腫瘤，可能因病灶內(nèi)出血誘發(fā)囊性病變[13]。這兩種假說都認(rèn)為囊性是由實(shí)性進(jìn)展而來的，即囊實(shí)性PNETs是同一種來源的腫瘤。本研究中發(fā)現(xiàn)與實(shí)性PNETs相比，cPNETs多位于胰腺遠(yuǎn)端而非胰頭，多無臨床癥狀，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理結(jié)果上并無外周及血管浸潤，Ki67數(shù)值較低，均提示囊性并非實(shí)性進(jìn)展而來。

本組患者EUS下大部分表現(xiàn)為厚壁(78.6%)、低回聲(78.6%)、有分隔(64.3%)、無壁結(jié)節(jié)(71.4%)且與周圍界清，但無與其他胰腺囊性腫瘤相鑒別的特征性表現(xiàn)。多個(gè)病例報(bào)道同樣證實(shí)因?yàn)槿狈ψ銐虻奶卣餍员憩F(xiàn)，僅通過影像學(xué)或EUS檢查很難準(zhǔn)確對(duì)cPNETs術(shù)前診斷[6]。本研究也未發(fā)現(xiàn)腫瘤WHO分級(jí)與cPNETs的EUS特征有相關(guān)性。EUS-FNA可以獲得病變及周圍組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查，有助于診斷微囊性腫瘤。CH-EUS可以通過判斷囊壁性質(zhì)幫助鑒別囊腫良惡性[18]。本組3例行CH-EUS，均為高增強(qiáng)影，可與胰腺癌類乏血供腫瘤相鑒別，但患者數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大。鑒于單靠EUS鏡下表現(xiàn)不能準(zhǔn)確診斷cPNETs，而結(jié)合EUS-FNA檢查其檢出率達(dá)到78.6%，提示EUS鏡下表現(xiàn)結(jié)合FNA檢查可以更好地檢出cPNETs。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突