高三酰甘油血癥性胰腺炎患者病情嚴重程度與血脂和炎癥反應(yīng)指標的關(guān)系

朱杰倫 程建國 郭凱 文峰 傅冬梅

1中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)消化內(nèi)科，武漢 430010；2中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)檢驗科，武漢 430010

【提要】 檢測分析93例高三酰甘油血癥性胰腺炎(HTGP)患者的外周血總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平及紅細胞分布寬度(RDW)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)，評估其與病情嚴重程度的關(guān)系。結(jié)果表明，HTGP患者外周血TC、TG、RDW、PLR、NLR水平呈明顯高表達，且隨著病情程度的加重呈明顯升高趨勢，提示外周血TC、TG、RDW、PLR、NLR水平變化對HTGP診斷及病情嚴重程度的評估具有輔助作用。

近年來隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥發(fā)病率逐年升高，已成為AP的第三位病因，僅次于膽源性和酒精源性，占AP總數(shù)的2%～4%[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)較其他病因所致AP具有更高的MODS發(fā)生風(fēng)險，病情更為嚴重，預(yù)后可能更差[2]。為了更簡便、更準確地評估HTGP患者病情嚴重程度，本研究動態(tài)監(jiān)測并分析HTGP患者某些血常規(guī)及血脂指標，供臨床醫(yī)師參考。

一、資料與方法

1．研究對象：選取2017年1月至2019年1月間中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)收治的93例HTGP患者，其中男性70例，女性23例，年齡25～75(41±6)歲。按照2012版修訂的亞特蘭大AP分類標準[3]，MAP組48例，MSAP組29例，SAP組16例。納入標準：(1)AP診斷及分類均符合中國急性胰腺炎診治指南(2013)[4]的標準；(2)高三酰甘油的診斷標準為血TG在5.65～11.3 mmol/L之間且血清呈乳糜狀，或血TG>11.3 mmol/L；(3)所有患者均為首次發(fā)病入院；(4)發(fā)病至就診時間<24 h。排除標準：(1)其他病因所致AP者，如藥物性、膽源性、酒精性AP；(2)復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎者；(3)合并消化性潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者；(4)正在接受激素治療、化療及使用降脂藥物者。

2．治療方法：參照中國急性胰腺炎診治指南，給予標準化、個體化、多學(xué)科協(xié)作治療，包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、使用胰酶抑制劑、臟器功能維護、積極處理嚴重并發(fā)癥等治療。

3．數(shù)據(jù)采集：收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、腹痛情況、并發(fā)癥及臨床轉(zhuǎn)歸等。入院后第1、3、5、7天取空腹靜脈血3 ml，采用全自動生化分析儀檢測TG、TC水平；采用全自動血細胞分析儀檢測血常規(guī)，包括紅細胞分布寬度(RDW)以及紅細胞體積變異系數(shù)(正常值為37.0～51.0 fL)，計算血小板與淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。記錄患者APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Ranson評分及腹痛持續(xù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、死亡率。

二、結(jié)果

1．MAP組、MSAP組、SAP組患者的一般情況及預(yù)后比較：3組間患者的性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒、基礎(chǔ)疾病、腹痛至入院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；3組間的APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Ranson評分及腹痛持續(xù)時間、住院時間、SIRS發(fā)生率、腹腔積液發(fā)生率、器官功能障礙發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，其中以SAP組最高(表1)。

表1 3組高三酰甘油血癥性胰腺炎患者一般情況及預(yù)后情況比較

2．MAP組、MSAP組、SAP組患者不同時間點各指標比較：3組患者的TG、TC水平隨著時間推移呈逐步下降趨勢，不同時間點3組間TG、TC水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；3組患者的RDW、PLR、NLR水平在入院第3天達高峰，此后逐步下降，不同時間點3組間RDW、PLR、NLR水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 3組高三酰甘油血癥性胰腺炎患者不同時間點TG、TC水平及RDW、PLR、NLR比較

3. TC、TG、RDW、PLR、NLR與臨床評分的相關(guān)性：入院第1、7天時，患者的TC、TG、RDW、PLR、NLR與病情嚴重程度、APACHEⅡ評分均呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.285、0.314，0.394、0.662，0.254、0.287，0.281、0.383，0.402、0.671；0.224、0.281，0.363、0.562，0.206、0.267，0.212、0.443，0.303、0.552，P值均<0.05)。

4．各指標對HTGP患者病情程度的評估價值： ROC曲線分析顯示，MCTSI評分對HTGP患者病情程度的預(yù)測效能相對最好(表3、圖1)。

表3 各指標對HTGP患者病情程度的評估價值

圖1 TC、TG、RDW、PLR、NLR(圖1A)及APACHEⅡ、Ranson、BISAP、MCTSI評分(圖1B)對SAP預(yù)測的ROC曲線

討論高脂血癥是引起持續(xù)性臟器功能障礙的高危因素，且與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，而TG則與炎癥反應(yīng)、持續(xù)性臟器功能障礙均有密切關(guān)系[5]。已有研究證實，TG>11.3 mmol/L時AP發(fā)病風(fēng)險升高，且隨著TG水平升高患者的病情逐步加重，臨床預(yù)后也越差[6]。王萍和嚴華[7]研究發(fā)現(xiàn)，TG與AP類型、病情嚴重程度及臨床預(yù)后密切相關(guān)，且是SAP的獨立危險因素。其原因可能是由于高脂血癥者的TG被胰腺脂肪酶水解產(chǎn)生的游離脂肪酸可激活胰蛋白酶原而誘發(fā)自身消化，且游離脂肪酸還可刺激炎癥遞質(zhì)釋放，對胰腺腺泡產(chǎn)生細胞毒性作用，誘發(fā)或加重SIRS及臟器功能障礙[8]。本研究結(jié)果顯示，隨著病情程度的加重，患者的外周血TG、TC呈現(xiàn)明顯升高趨勢(P<0.05)，兩者的變化規(guī)律相似，證實TG、TC水平越高，HTGP患者的病情越嚴重，因此降脂治療是這類患者的必要手段。3組患者在第3、5、7天時的TG、TC水平呈現(xiàn)逐步下降趨勢，提示早期降脂治療的開展有利于控制脂代謝紊亂，減少內(nèi)源性TC、TG生成，從而更有利于病情控制。

AP的發(fā)生及發(fā)展過程中有多重炎癥細胞因子的參與，其中中性粒細胞和淋巴細胞具有重要作用，兩者的比值NLR能夠較為準確地反映患者的炎癥反應(yīng)水平[9]。PLR可評價血栓形成情況與炎癥反應(yīng)程度，在AP的發(fā)生及進展中也具有重要作用[10]。在炎癥、感染、組織損傷、氧化應(yīng)激等情況下RDW可急劇升高，監(jiān)測RDW對AP患者的病死率具有較好的預(yù)測效能[11]。本研究結(jié)果顯示，3組第1天時RDW、PLR、NLR均處于較高水平，且以SAP組更高，與陳雪等[12]報道基本相符，表明RDW、PLR、NLR可能對HTGP病情嚴重程度具有提示作用。RDW、PLR、NLR均在入院第3天達到峰值，此后逐步下降，考慮為入院第1天機體炎癥反應(yīng)等尚未進展完全有關(guān)；入院第7天RDW、PLR、NLR均較入院第1天明顯降低，但仍維持較高水平，且SAP組顯著高于MSAP組，MSAP組又顯著高于MAP組，提示經(jīng)過積極有效的治療能夠較好地控制HTGP患者的病情及全身炎癥反應(yīng)，也側(cè)面證實RDW、PLR、NLR可用于病情評估。通過相關(guān)性分析顯示，入院第1、7天TC、TG、RDW、PLR、NLR均與病情嚴重程度、APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)，考慮到APACHE Ⅱ評分對HTGP病情嚴重程度的預(yù)測效能在4個評分系統(tǒng)中最高，TC、TG、RDW、PLR、NLR的靈敏度和特異度雖不及APACHE Ⅱ，但均在70%和80%以上，且數(shù)據(jù)容易獲取，因此對HTGP病情嚴重程度評估具有輔助作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突