重癥急性胰腺炎發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素分析

王菁 趙晶晶 姚莉

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，合肥 230011

【提要】 回顧性分析50例合并胃腸功能障礙的SAP患者(功能障礙組)和70例未發(fā)生胃腸功能障礙的SAP患者(對照組)的相關臨床指標，結(jié)果提示體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、血白蛋白、超敏CRP、降鈣素原水平、血pH值、PaO2是預測SAP發(fā)生胃腸功能障礙的獨立危險因素。

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，AP的發(fā)病率逐年升高，其中約20%的患者發(fā)展為SAP，病死率高達10%[1-2]。國內(nèi)文獻報道，SAP患者早期出現(xiàn)胃腸功能障礙能增加其病死率[3]，因此早期識別發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素并干預治療是提高SAP患者生存率的重點[4]。本研究分析120例SAP患者發(fā)生胃腸功能障礙的相關危險因素，旨在提高臨床治療效果。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年1月至2018年12月間合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的120例SAP患者資料。SAP診斷符合2006年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組修訂的《重癥胰腺炎診治指南》制定的標準[5]。根據(jù)病程中是否出現(xiàn)胃腸功能障礙分為無胃腸功能障礙的對照組(70例)和出現(xiàn)胃腸功能障礙的功能障礙組(50例)。胃腸功能障礙診斷標準參照2012年歐洲危重病醫(yī)學會胃腸工作組提出的“急性胃腸損傷的分級診斷”標準[6]。Ⅰ級是指新出現(xiàn)胃腸道癥狀(如嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、下消化道癱瘓或腸鳴音異常)，并且這些癥狀與已知原因有關，被認為是暫時性的(出現(xiàn)胃腸道功能障礙或衰竭的風險)；Ⅱ級(胃腸功能障礙)是指以上癥狀沒有得到持續(xù)改善，且需要給予干預治療；Ⅲ級(胃腸功能衰竭)是指胃腸道癥狀持續(xù)加重，并無法喂養(yǎng)；Ⅳ級(胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙)是指存在直接危及生命的急性胃腸道問題。排除標準：(1)既往有消化系統(tǒng)慢性疾病者；(2)曾行腹部手術者；(3)入院時間未超過發(fā)病24 h；(4)臨床資料不完善者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，并獲得患者或其授權委托人知情同意。

2．觀察指標：收集兩組患者年齡、性別、病因、體重指數(shù)、入院時的動脈血氣分析、入院48 h內(nèi)各項實驗室檢查指標，包括血淀粉酶、白細胞、白蛋白、超敏CRP、降鈣素原(procalcitonin, PCT)及APACHEⅡ評分(最差值)、Ranson評分等。

二、結(jié)果

1．一般資料比較：兩組患者性別構(gòu)成比及病因構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計學意義，但功能障礙組患者的年齡、體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、Ranson評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者一般資料比較

2．血清相關指標比較：兩組患者的血淀粉酶水平、白細胞計數(shù)、PaCO2的差異無統(tǒng)計學意義，但功能障礙組血白蛋白、超敏CRP、PCT水平和血pH值均顯著高于對照組，而PaO2水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者血清相關指標比較

3．SAP患者發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素：多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，白蛋白、超敏CRP、PCT、血pH值、PaO2、BMI、APACHEⅡ評分是SAP患者發(fā)生胃腸功能障礙的獨立危險因素(表3)。

表3 重癥急性胰腺炎患者發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素

4．各項指標預測SAP發(fā)生胃腸功能障礙的效能：各項指標預測SAP患者發(fā)生胃腸功能障礙的ROC曲線見圖1，這些指標的AUC值、最佳截斷值、靈敏度、特異度見表4。體重指數(shù)、APACHEⅡ評分及PCT的靈敏度均為94%，特異度在60%～70%，臨床應用價值較高。

表4各項指標評估重癥急性胰腺炎患者發(fā)生胃腸功能障礙的預測價值

評估指標AUC(95%CI)截斷值靈敏度(%)特異度(%)P值體重指數(shù)0.90(0.85～0.95)27.594720.00APACHEⅡ評分0.91(0.86～0.96)15.594700.00超敏CRP0.79(0.71～0.88)30.558900.00降鈣素原0.82(0.00～0.00)1.994600.00血pH值0.00(0.00～0.00)7.28600.00動脈氧分壓0.00(0.21～0.39)76.59200.00

圖1 預測重癥急性胰腺炎患者發(fā)生胃腸功能障礙的各項指標的ROC曲線

討論SAP主要由膽道疾病、暴飲暴食等多種原因引起，病情進展迅速，病死率高，其死亡原因主要包括膿毒血癥及MODS[7-8]。胃腸功能障礙是MODS的一部分，而非獨立存在的一種疾病，常繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、感染等疾病。機體發(fā)生胃腸功能障礙會導致胃腸道黏膜屏障及通透性受損，容易引起腸道細菌的易位，造成胰腺繼發(fā)感染，導致菌血癥甚至膿毒癥休克的發(fā)生[9-10]。 因此早期識別發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素尤為重要。

既往研究表明，肥胖人群罹患AP時，機體會產(chǎn)生大量炎癥因子，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，加重炎癥反應[11]，同時患者體內(nèi)一氧化氮濃度增高，抑制胃腸蠕動及膽胰液排泄[12]，促使機體發(fā)生胃腸功能障礙，因此肥胖可作為評估SAP早期預后的一個重要指標。APACHEⅡ評分主要反映患者的全身狀況，其評分的高低與機體的炎癥反應呈正相關[13]，早期炎癥反應的加劇導致器官功能受損，包括胃腸道功能[14-15]，引起繼發(fā)性腹腔感染，甚至休克及患者死亡[16]。本研究結(jié)果表明患者的體重指數(shù)及APACHEⅡ評分是評估SAP并發(fā)胃腸道功能的獨立危險因素。

CRP是一種急性期反應蛋白，機體發(fā)生感染或損傷時其濃度迅速升高[17]。研究表明SAP時胃腸道黏膜損傷主要原因為炎癥遞質(zhì)過度分泌所致[18]，而CRP可以分泌多種炎癥因子，進而損傷胃腸道黏膜[19]。Wang和Li[20]研究報道，使用烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療SAP后血清CRP水平明顯降低，且CRP的水平與胃腸功能衰竭的嚴重程度呈正相關，可以作為預測SAP時胃腸功能衰竭嚴重程度的指標。PCT是降鈣素的前體，作為一種特異性炎癥指標得到廣泛應用，在全身感染的情況下可由多種組織釋放入血，加重膿毒癥病理過程，動態(tài)檢測PCT水平可以預測AP嚴重程度和預后[21]。本研究結(jié)果顯示，CRP及PCT是預測SAP時胃腸功能衰竭的危險因素，與上述研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果表明，胃腸功能障礙組血pH值及PaO2明顯低于對照組，提示胃腸功能障礙組處于酸中毒及缺氧狀態(tài)的比例較對照組高，分析原因可能因胰腺組織及胃腸道處于缺氧狀態(tài)，加重胰腺組織壞死程度及胃腸道黏膜損傷，從而出現(xiàn)胃腸功能障礙及繼發(fā)胰腺感染[22]。

綜上所述，體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、白蛋白、超敏CRP、PCT水平、血pH值、PaO2是預測SAP并發(fā)胃腸功能障礙的獨立危險因素，早期檢測這些指標有利于早期干預，降低SAP的病死率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突