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    Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨治療拇外翻

    2020-11-03 06:28:34王中田張結(jié)合
    臨床骨科雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:拇趾跖趾骨塊

    王中田,王 亮,曹 文,張結(jié)合

    拇外翻是一種常見的足踝部疾病,可引起足部疼痛、畸形、功能障礙以及步態(tài)異常。非手術(shù)治療包括矯形支具、鞋墊、趾墊等,但只能緩解癥狀,不能矯正足部畸形。拇外翻疼痛可來源于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊,也可由脫位籽骨引起。目前有100多種手術(shù)方式治療拇外翻,手術(shù)方式的選擇主要是依據(jù)拇外翻的嚴(yán)重程度以及術(shù)者的熟練程度。2016年1月~2018年12月,我科采用Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨手術(shù)治療20例拇外翻患者(22足),療效滿意,報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 拇外翻角(HVA)≥20°,第1、2跖骨間夾角(IMA)≥13°(中重度);② 第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拇囊疼痛和(或)轉(zhuǎn)移性跖骨痛經(jīng)治療無效;③ 疼痛1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng);② 第1跖骨干過度狹窄;③ 第1跖楔關(guān)節(jié)過度松弛;④ 合并平足癥;⑤ 第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。本組納入20例(22足),男2例(2足),女18例(20足),年齡42~76(58.6±8.0)歲,其中2足伴有第2趾錘狀趾。手術(shù)均為同一位醫(yī)師主刀完成。

    1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。取第1趾蹼間1~2 cm切口,在第1趾骨基底外側(cè)切斷拇收肌,切斷籽骨懸韌帶,松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊,同時(shí)注意保護(hù)跖外側(cè)血管神經(jīng)束。取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口,長5~6 cm,依次切開皮膚、關(guān)節(jié)囊,注意避免損傷足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),顯露第1趾骨基底至遠(yuǎn)端 2/3 跖骨干,松解跖骨頭跖側(cè)軟組織以利于移位截骨端,注意保護(hù)跖骨頭血運(yùn)的同時(shí)避免損傷拇短屈肌腱。在冠狀溝處切除內(nèi)側(cè)增生骨贅,剔除關(guān)節(jié)面軟骨,備用植骨。將2枚克氏針分別置于跖骨頭關(guān)節(jié)面近端1.0 cm稍偏上方處和跖骨基底近端約1.0 cm處,同時(shí)保證2枚克氏針平行。根據(jù)患者有無轉(zhuǎn)移性跖骨痛,確定克氏針是否與足底成15°角。用微型擺鋸行第1跖骨干Z形截骨,向外側(cè)推移遠(yuǎn)端骨塊滿意后,截除多余的內(nèi)側(cè)骨塊。將截除的骨塊修整后和先前截除的內(nèi)側(cè)骨贅植于Z形截骨長臂骨塊間,用1枚? 1.0 mm克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視足正、側(cè)位,確定HVA與IMA及克氏針位置滿意后,用2枚? 3.0 mm雙頭螺紋空心釘固定。對(duì)于第1跖骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)增大的患者,在第1跖骨干Z形截骨后將截骨面內(nèi)旋以糾正DMAA。分離切口遠(yuǎn)端顯露第1趾骨基底部行Akin截骨(截骨保留外側(cè)骨皮質(zhì)以增加截骨面穩(wěn)定性),用1枚? 3.0 mm雙頭螺紋空心釘固定截骨端。松止血帶后沖洗、止血,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊用2-0可吸收線緊縮縫合固定。C臂機(jī)正、側(cè)位透視觀察籽骨位置情況及螺釘長度滿意后關(guān)閉切口。將拇趾置于中立位繃帶包扎固定。本組2例雙足患者中,1例雙足分次手術(shù),時(shí)間間隔6個(gè)月,另1例一期完成雙足矯形手術(shù)。2足伴有第2趾錘狀趾者,行近趾間關(guān)節(jié)融合及跖骨頭Weil截骨。

    1.3 術(shù)后處理繃帶包扎,抬高患肢。術(shù)后第2天穿前足減壓鞋下地,2~3周拆線,指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后6、12周根據(jù)骨折愈合情況穿正常鞋,避免穿尖頭及高跟鞋。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① 術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)IMA及HVA;② 術(shù)前及末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分;③ 術(shù)后并發(fā)癥情況;④ 截骨愈合時(shí)間。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時(shí)間8~30(17.4±6.7)個(gè)月?;颊呔鶡o深靜脈栓塞、拇內(nèi)翻發(fā)生,截骨全部愈合,愈合時(shí)間為3~4(3.42±0.51)個(gè)月。1足切口感染,換藥3周治愈;1足轉(zhuǎn)移性跖骨痛,行矯形足墊治療后好轉(zhuǎn);1足拇趾感覺減退,經(jīng)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物,4個(gè)月后好轉(zhuǎn)。HVA:術(shù)前為35°~42°(38.3°±2.1°),術(shù)后3 d為7°~12°(8.2°±1.3°),末次隨訪時(shí)為8°~13°(9.7°±1.2°);IMA:術(shù)前為13°~18°(15.2°±1.2°),術(shù)后3 d為7°~10°(8.5°±0.9°),末次隨訪時(shí)為7°~11°(9.1°±1.2°)。HVA及IMA術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。AOFAS評(píng)分:術(shù)前為40~52(44.2±4.5)分,末次隨訪時(shí)為77~87(81.3±3.6)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    典型病例見圖1~3。

    3 討論

    第1跖骨截骨是治療拇外翻的常用術(shù)式,其中Scarf截骨是常用的手術(shù)方法。Scarf截骨具有旋轉(zhuǎn)和橫向移位的作用,同時(shí)其內(nèi)在穩(wěn)定性好,可以允許患者早期負(fù)重。Coetzee(2003年)報(bào)道Scarf截骨的相關(guān)并發(fā)癥達(dá)到47%,如溝槽效應(yīng)、畸形愈合、復(fù)發(fā)、醫(yī)源性骨折、延遲愈合等。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道了改良的Scarf截骨,其中一種是通過縮短短臂來減少溝槽效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),但實(shí)際操作中術(shù)者很難掌握這種截骨方法,而且對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者無法避免皮質(zhì)骨嵌入到松質(zhì)骨中,仍然會(huì)出現(xiàn)截骨處的旋轉(zhuǎn)畸形愈合。本研究采用傳統(tǒng)的Z形截骨,用第1跖骨頭內(nèi)側(cè)切除的多余骨贅以及橫向推移后截除多余的骨質(zhì)植于長臂松質(zhì)骨處,同時(shí)將鋸片放于骨折端,防止在采用雙頭螺釘固定時(shí)截骨面的嵌合,這樣可有效減少溝槽效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),斷端縫隙減小,有利于骨折愈合。

    Scarf截骨通常伴隨第1跖骨量的丟失,術(shù)后第1跖骨容易出現(xiàn)短縮,從而造成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。本組預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的方法:① 在截骨前用2枚克氏針分別打入Z形截骨的短臂與長臂的交點(diǎn),2枚克氏針垂直于第1跖骨干縱軸,而不是第2跖骨干,截骨向外側(cè)推移后,就可以輕度延長第1跖列,抵消了第1跖骨因?yàn)楣橇縼G失引起的短縮。② 打入的克氏針與足底的水平面成15°夾角,截骨后推移,增加了第1跖骨頭的下沉。本組通過這兩種方法有效減少了轉(zhuǎn)移性跖骨痛,僅1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛,行矯形足墊治療后好轉(zhuǎn)。但是Scarf截骨也有其局限性:為了能獲得截骨端術(shù)后足夠的穩(wěn)定性,背側(cè)骨塊和跖側(cè)骨塊必須有1/3的接觸面。對(duì)于一些IMA異常增大同時(shí)伴有第1跖骨干狹窄的患者就無法選擇Scarf截骨,因?yàn)椴荒芴峁┙毓敲婵煽康姆€(wěn)定性,容易造成第1跖骨干畸形愈合,甚至不愈合。

    拇外翻存在拇趾過長及拇趾旋前畸形,拇長屈肌腱及拇長伸肌腱的弓旋作用是拇外翻發(fā)生、發(fā)展的原因之一[2]。采用Akin截骨可以縮短近節(jié)趾骨,相對(duì)延長拇長屈肌腱及拇長伸肌腱,減少第1跖趾關(guān)節(jié)壓力,增加第1跖趾關(guān)節(jié)的靈活度,減緩第1跖趾關(guān)節(jié)的退變。同時(shí),Akin截骨通過內(nèi)翻截骨增加拇外翻的矯正力,術(shù)后即使HVA丟失,但拇趾的外觀仍很滿意[3]。Kaufmann et al[4]研究指出,采用Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨治療患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果良好,如果術(shù)前近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角>8°,建議增加Akin截骨術(shù)。本組患者均采用Akin截骨,末次隨訪患者均對(duì)拇趾畸形矯正滿意。DMAA異常在拇外翻患者中不常見,但是在治療拇外翻畸形矯正IMA和HVA中保證第1跖趾關(guān)節(jié)的匹配至關(guān)重要。鄔博來 等[5]對(duì)第1跖骨DMAA增大的患者采用改良Scarf截骨取得滿意療效。本研究中遇到DMAA異常的患者,使用Scarf截骨進(jìn)行外側(cè)推移后再內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)截骨面以糾正異常的DMAA。本組患者均采用Scarf截骨,截骨全部愈合。

    綜上所述,采用Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨治療拇外翻是一種比較可靠的手術(shù)方式,嚴(yán)格把握適應(yīng)證,可以獲得滿意的臨床療效。

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